Постановление Губернатора Костромской области от 29.06.2012 № 148

     <*> Документы, которые  соискатель  лицензии  должен  представить
самостоятельно.
<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по
собственной инициативе.

Документы сдал                             Документы принял
соискатель лицензии/представитель          должностное лицо лицензирующего
соискателя лицензии:                       органа:
__________________________________         _______________________________
   (Ф.И.О., должность, подпись)              (Ф.И.О., должность, подпись)
__________________________________         Дата __________________________
     (реквизиты доверенности)              Входящий N ____________________
             М.П.                          Количество листов _____________
                                                        М.П.


                                                        Приложение N 3
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                   здравоохранения Костромской области
                              государственной услуги по лицензированию
                                    деятельности, связанной с оборотом
                                   наркотических средств, психотропных
                                             веществ и их прекурсоров,
                                      культивированием наркосодержащих
                                        растений (в части деятельности
                                      по обороту наркотических средств
                                   и психотропных веществ, внесенных в
                                             Списки I, II, III перечня
                                   наркотических средств, психотропных
                                  веществ и их прекурсоров, подлежащих
                                   контролю в Российской Федерации, за
                              исключением деятельности, осуществляемой
                                        организациями оптовой торговли
                                           лекарственными средствами и
                                              аптечными организациями,
                                 подведомственными федеральным органам
                                                исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)


Регистрационный номер: _______________    от _____________________________
(заполняется лицензирующим органом)
                                             В департамент здравоохранения
                                             Костромской области

                              Заявление                               
       о переоформлении лицензии на осуществление деятельности        
        по обороту наркотических средств, психотропных веществ        
      и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений      

    Регистрационный N ____________ лицензии от "___" ____________ 20__ г.,
предоставленной __________________________________________________________
                       (наименование лицензирующего органа)
    Регистрационный N ____________ лицензии от "____" ___________ 20__ г.,
предоставленной __________________________________________________________
                        (наименование лицензирующего органа)

     I. В связи с:
     реорганизацией юридического лица в форме преобразования<*>;
     реорганизацией юридического лица в форме слияния<*>;
     изменением наименования юридического лица<*>;
     изменением адреса места нахождения юридического лица<*>;
     изменением   адреса   места   осуществления   юридическим   лицом
лицензируемого  вида  деятельности  при  фактически  неизменном  месте
осуществления деятельности<*>.

|———|————————————————————|——————————————————————————|————————————————————|
| N |      Сведения      |        Сведения о        |  Новые сведения о  |
|п/п|    о заявителе     |  лицензиате/лицензиатах  | лицензиате или его |
|   |                    |                          |   правопреемнике   |
|———|————————————————————|——————————————————————————|————————————————————|
|1. |Организационно-     |                          |                    |
|   |правовая форма и    |                          |                    |
|   |полное наименование |                          |                    |
|   |юридического лица/  |                          |                    |
|   |фамилия, имя и (в   |                          |                    |
|   |случае, если        |                          |                    |
|   |имеется) отчество,  |                          |                    |
|   |данные документа,   |                          |                    |
|   |удостоверяющего     |                          |                    |
|   |личность            |                          |                    |
|   |индивидуального     |                          |                    |
|   |предпринимателя     |                          |                    |
|———|————————————————————|——————————————————————————|————————————————————|
|2. |Сокращенное         |                          |                    |
|   |наименование        |                          |                    |
|   |юридического лица   |                          |                    |
|   |(в случае, если     |                          |                    |
|   |имеется)            |                          |                    |
|———|————————————————————|——————————————————————————|————————————————————|
|3. |Фирменное           |                          |                    |
|   |наименование        |                          |                    |
|   |юридического лица   |                          |                    |
|   |(в случае, если     |                          |                    |
|   |имеется)            |                          |                    |
|———|————————————————————|——————————————————————————|————————————————————|
|4. |Адрес места         |                          |                    |
|   |нахождения          |                          |                    |
|   |юридического лица/  |                          |                    |
|   |индивидуального     |                          |                    |
|   |предпринимателя     |                          |                    |
|———|————————————————————|——————————————————————————|————————————————————|
|5. |Государственный     |                          |                    |
|   |регистрационный     |                          |                    |
|   |номер записи о      |                          |                    |
|   |создании            |                          |                    |
|   |юридического лица/  |                          |                    |
|   |индивидуального     |                          |                    |
|   |предпринимателя     |                          |                    |
|———|————————————————————|——————————————————————————|————————————————————|
|6. |Данные документа,   |Выдан ___________________ |Выдан _____________ |
|   |подтверждающего     |(орган, выдавший документ)|    (орган, выдавший|
|   |факт внесения       |Дата выдачи _____________ |         документ)  |
|   |сведений о          |                          |Дата выдачи _______ |
|   |юридическом лице в  |Бланк: серия ___ N ______ |Бланк: серия ______ |
|   |единый              |Адрес ___________________ |N _____________     |
|   |государственный     |                          |Адрес _____________ |
|   |реестр юридических  |                          |                    |
|   |лиц, с указанием    |                          |                    |
|   |адреса места        |                          |                    |
|   |нахождения органа,  |                          |                    |
|   |осуществившего      |                          |                    |
|   |государственную     |                          |                    |
|   |регистрацию         |                          |                    |
|———|————————————————————|——————————————————————————|————————————————————|
|7. |Данные документа,   |Выдан ________________________________         |
|   |подтверждающего     |         (орган, выдавший документ)            |
|   |факт внесения       |Дата выдачи __________________________         |
|   |соответствующих     |                                               |
|   |изменений в единый  |Бланк: серия _________ N _____________         |
|   |государственный     |Адрес ________________________________         |
|   |реестр юридических  |                                               |
|   |лиц                 |                                               |
|———|————————————————————|——————————————————————————|————————————————————|
|8. |Идентификационный   |                          |                    |
|   |номер               |                          |                    |
|   |налогоплательщика   |                          |                    |
|———|————————————————————|——————————————————————————|————————————————————|
|9. |Данные документа    |Выдан ___________________ |Выдан _____________ |
|   |о постановке        |(орган, выдавший документ)|    (орган, выдавший|
|   |лицензиата          |Дата выдачи _____________ |         документ)  |
|   |(юридического       |                          |Дата выдачи _______ |
|   |лица) на учет в     |Бланк: серия ___ N ______ |Бланк: серия ______ |
|   |налоговом органе    |Адрес ___________________ |N _____________     |
|   |                    |                          |Адрес _____________ |
|———|————————————————————|——————————————————————————|————————————————————|
|10.|Сведения о          |___________________________________________    |
|   |распорядительном    |         (орган, принявший решение)            |
|   |документе, на       |Реквизиты документа _______________________    |
|   |основании которого  |                                               |
|   |произошло изменение |                                               |
|   |адреса места        |                                               |
|   |осуществления       |                                               |
|   |деятельности        |                                               |
|———|————————————————————|——————————————————————————|————————————————————|
|11.|Адрес(а) мест       |                          |___________________ |
|   |осуществления       |                          |    (адрес места    |
|   |лицензируемого вида |                          |    осуществления   |
|   |деятельности        |                          |лицензируемого вида |
|   |Выполняемые работы, |                          |    деятельности)   |
|   |оказываемые услуги, |                          |                    |
|   |составляющие        |                          |___________________ |
|   |деятельность по     |                          | (Указать работы и  |
|   |обороту             |                          |  услуги согласно   |
|   |наркотических       |                          |    приложению к    |
|   |средств,            |                          |     Положению о    |
|   |психотропных веществ|                          |   лицензировании   |
|   |и их прекурсоров,   |                          |  деятельности по   |
|   |культивированию     |                          |       обороту      |
|   |наркосодержащих     |                          |    наркотических   |
|   |растений            |                          |       средств,     |
|   |                    |                          |    психотропных    |
|   |                    |                          |    веществ и их    |
|   |                    |                          |    прекурсоров,    |
|   |                    |                          |  культивированию   |
|   |                    |                          |  наркосодержащих   |
|   |                    |                          |     растений,      |
|   |                    |                          |   утвержденному    |
|   |                    |                          |   Постановлением   |
|   |                    |                          |   Правительства    |
|   |                    |                          |Российской Федерации|
|   |                    |                          |   от 22.12.2011    |
|   |                    |                          |      N 1085)       |
|———|————————————————————|——————————————————————————|————————————————————|
|12.|Номер телефона (в   |                                               |
|   |случае, если        |                                               |
|   |имеется), адрес     |                                               |
|   |электронной почты   |                                               |
|———|————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|13.|Форма получения     |На бумажном носителе лично<*>                  |
|   |переоформленной     |На бумажном носителе направить заказным        |
|   |лицензии            |почтовым отправлением с уведомлением           |
|   |                    |о вручении<*>                                  |
|   |                    |В форме электронного документа (с 1 июля       |
|   |                    |2012 года)<*>                                  |
|———|————————————————————|———————————————————————————————————————————————|

     II. В связи с:
     изменением  адресов  мест   осуществления   лицензируемого   вида
деятельности<*>;
     изменением  перечня   выполняемых   работ,   оказываемых   услуг,
составляющих  лицензируемый  вид  деятельности,  ранее  не указанных в
лицензии<*>;
     прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии<*>;
     прекращением деятельности, выполняемых работ, оказываемых  услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности<*>;
     истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей  (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности<*>.

|————|———————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|1.  |Организационно-    |                                               |
|    |правовая форма и   |                                               |
|    |полное наименование|                                               |
|    |юридического лица/ |                                               |
|    |индивидуального    |                                               |
|    |предпринимателя    |                                               |
|————|———————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|2.  |Сокращенное        |                                               |
|    |наименование       |                                               |
|    |юридического лица  |                                               |
|    |(в случае, если    |                                               |
|    |имеется)           |                                               |
|————|———————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|3.  |Фирменное          |                                               |
|    |наименование       |                                               |
|    |юридического лица  |                                               |
|    |(в случае, если    |                                               |
|    |имеется)           |                                               |
|————|———————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|4.  |Адрес места        |                                               |
|    |нахождения         |                                               |
|    |юридического лица/ |                                               |
|    |индивидуального    |                                               |
|    |предпринимателя    |                                               |
|————|———————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|5.  |Государственный    |                                               |
|    |регистрационный    |                                               |
|    |номер записи о     |                                               |
|    |создании           |                                               |
|    |юридического лица  |                                               |
|————|———————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|6.  |Идентификационный  |                                               |
|    |номер              |                                               |
|    |налогоплательщика  |                                               |
|————|———————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|7.  |Номер телефона (в  |                                               |
|    |случае, если       |                                               |
|    |имеется), адрес    |                                               |
|    |электронной почты  |                                               |
|————|———————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|8.  |Форма получения    |На бумажном носителе лично<*>                  |
|    |переоформленной    |На бумажном носителе направить                 |
|    |лицензии           |заказным почтовым отправлением с               |
|    |                   |уведомлением о вручении<*>                     |
|    |                   |В форме электронного документа (с 1            |
|    |                   |июля 2012 года)<*>                             |
|————|———————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|9.  |Изменение адресов мест осуществления лицензируемого вида           |
|    |деятельности<*>                                                    |
|————|———————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|9.1 |Сведения о новых   |   ________________________________________    |
|    |адресах мест       |  (адрес места осуществления лицензируемого    |
|    |осуществления      |              вида деятельности)               |
|    |лицензируемого     |     ______________________________________    |
|    |вида деятельности. |       (Указать работы и услуги согласно       |
|    |Сведения о новых   |    приложению к Положению о лицензировании    |
|    |работах (услугах), |     деятельности по обороту наркотических     |
|    |которые лицензиат  |      средств, психотропных веществ и их       |
|    |намерен выполнять  |          прекурсоров, культивированию         |
|    |при осуществлении  |    наркосодержащих растений, утвержденному    |
|    |деятельности по    |    Постановлением Правительства Российской    |
|    |обороту            |         Федерации от 22.12.2011 N 1085)       |
|    |наркотических      |                                               |
|    |средств,           |                                               |
|    |психотропных       |                                               |
|    |веществ и их       |                                               |
|    |прекурсоров,       |                                               |
|    |культивированию    |                                               |
|    |наркосодержащих    |                                               |
|    |растений (при      |                                               |
|    |выполнении работ   |                                               |
|    |(оказании услуг),  |                                               |
|    |предусмотренных    |                                               |
|    |пунктами 2, 3, 11, |                                               |
|    |15, 16, 23, 27, 28,|                                               |
|    |39, 43, 44, 55, 63 |                                               |
|    |приложения к       |                                               |
|    |Положению о        |                                               |
|    |лицензировании     |                                               |
|    |деятельности по    |                                               |
|    |обороту            |                                               |
|    |наркотических      |                                               |
|    |средств,           |                                               |
|    |психотропных       |                                               |
|    |веществ и их       |                                               |
|    |прекурсоров,       |                                               |
|    |культивированию    |                                               |
|    |наркосодержащих    |                                               |
|    |растений,          |                                               |
|    |утвержденному      |                                               |
|    |Постановлением     |                                               |
|    |Правительства      |                                               |
|    |Российской         |                                               |
|    |Федерации          |                                               |
|    |от 22.12.2011      |                                               |
|    |N 1085, - с        |                                               |
|    |указанием          |                                               |
|    |конкретных         |                                               |
|    |наркотических      |                                               |
|    |средств и          |                                               |
|    |психотропных       |                                               |
|    |веществ, внесенных |                                               |
|    |в списки I-III     |                                               |
|    |перечня, и         |                                               |
|    |прекурсоров,       |                                               |
|    |внесенных в        |                                               |
|    |список I и таблицу |                                               |
|    |I списка IV        |                                               |
|    |перечня)           |                                               |
|————|———————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|9.2 |Сведения о         |Реквизиты документов: ________________________ |
|    |документах,        |                                               |
|    |подтверждающих     |                                               |
|    |наличие у          |                                               |
|    |лицензиата на      |                                               |
|    |праве              |                                               |
|    |собственности или  |                                               |
|    |на ином законном   |                                               |
|    |основании          |                                               |
|    |соответствующих    |                                               |
|    |установленным      |                                               |
|    |требованиям и      |                                               |
|    |необходимых для    |                                               |
|    |осуществления      |                                               |
|    |деятельности       |                                               |
|    |по обороту         |                                               |
|    |наркотических      |                                               |
|    |средств,           |                                               |
|    |психотропных       |                                               |
|    |веществ и их       |                                               |
|    |прекурсоров,       |                                               |
|    |культивированию    |                                               |
|    |наркосодержащих    |                                               |
|    |растений помещений |                                               |
|    |и земельных        |                                               |
|    |участков, права на |                                               |
|    |которые            |                                               |
|    |зарегистрированы   |                                               |
|    |в Едином           |                                               |
|    |государственном    |                                               |
|    |реестре прав на    |                                               |
|    |недвижимое         |                                               |
|    |имущество и        |                                               |
|    |сделок с ним       |                                               |
|————|———————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|9.3 |Сведения о наличии |Реквизиты заключения органов по контролю       |
|    |заключений органа  |за оборотом наркотических средств и            |
|    |по контролю за     |психотропных веществ о соответствии объектов и |
|    |оборотом           |помещений, в которых осуществляются            |
|    |наркотических      |деятельность, связанная с оборотом             |
|    |средств            |наркотических средств, психотропных веществ    |
|    |и психотропных     |и внесенных в Список I прекурсоров, и (или)    |
|    |веществ,           |культивирование наркосодержащих растений,      |
|    |предусмотренных    |установленным требованиям к оснащению          |
|    |абзацем третьим    |этих объектов и помещений                      |
|    |пункта 3 статьи 10 |инженерно-техническими средствами              |
|    |Федерального закона|охраны __________________________________      |
|    |"О наркотических   |                                               |
|    |средствах и        |                                               |
|    |психотропных       |                                               |
|    |веществах"         |                                               |
|————|———————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|9.4 |Сведения о         |Реквизиты сертификата:                         |
|    |сертификате        |_______________________________________        |
|    |специалиста,       |                                               |
|    |подтверждающем     |                                               |
|    |соответствующую    |                                               |
|    |профессиональную   |                                               |
|    |подготовку         |                                               |
|    |руководителя       |                                               |
|    |подразделения      |                                               |
|    |юридического лица, |                                               |
|    |расположенного по  |                                               |
|    |новому адресу, при |                                               |
|    |осуществлении      |                                               |
|    |оборота            |                                               |
|    |наркотических      |                                               |
|    |средств и          |                                               |
|    |психотропных       |                                               |
|    |веществ, внесенных |                                               |
|    |в списки I-III     |                                               |
|    |перечня,           |                                               |
|    |прекурсоров,       |                                               |
|    |внесенных в список |                                               |
|    |I перечня, и       |                                               |
|    |культивирования    |                                               |
|    |наркосодержащих    |                                               |
|    |растений           |                                               |
|————|———————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|10. |Изменение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,            |
|    |составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных    |
|    |в лицензии<*>                                                      |
|————|———————————————————————————————————————————————————————————————————|
|10.1|Сведения о новых   |_____________________________________________  |
|    |работах (услугах), | (Указать работы и услуги согласно приложению  |
|    |которые лицензиат  |   к Положению о лицензировании деятельности   |
|    |намерен выполнять  |по обороту наркотических средств, психотропных |
|    |при осуществлении  |   веществ и их прекурсоров, культивированию   |
|    |деятельности       |    наркосодержащих растений, утвержденному    |
|    |по обороту         |    Постановлением Правительства Российской    |
|    |наркотических      |        Федерации от 22.12.2011 N 1085)        |
|    |средств,           |  ___________________________________________  |
|    |психотропных       |   (адрес места осуществления лицензируемого   |
|    |веществ и их       |               вида деятельности)              |
|    |прекурсоров,       |                                               |
|    |культивированию    |                                               |
|    |наркосодержащих    |                                               |
|    |растений           |                                               |
|    |Адрес(а) места     |                                               |
|    |осуществления      |                                               |
|    |лицензируемого     |                                               |
|    |вида деятельности, |                                               |
|    |на котором         |                                               |
|    |лицензиат намерен  |                                               |
|    |выполнять новые    |                                               |
|    |работы (услуги)    |                                               |
|    |(при выполнении    |                                               |
|    |работ (оказании    |                                               |
|    |услуг),            |                                               |
|    |предусмотренных    |                                               |
|    |пунктами 2, 3, 11, |                                               |
|    |15, 16, 23, 27, 28,|                                               |
|    |39, 43, 44, 55, 63 |                                               |
|    |приложения к       |                                               |
|    |Положению о        |                                               |
|    |лицензировании     |                                               |
|    |деятельности по    |                                               |
|    |обороту            |                                               |
|    |наркотических      |                                               |
|    |средств,           |                                               |
|    |психотропных       |                                               |
|    |веществ и их       |                                               |
|    |прекурсоров,       |                                               |
|    |культивированию    |                                               |
|    |наркосодержащих    |                                               |
|    |растений,          |                                               |
|    |утвержденному      |                                               |
|    |Постановлением     |                                               |
|    |Правительства      |                                               |
|    |Российской         |                                               |
|    |Федерации от       |                                               |
|    |22.12.2011         |                                               |
|    |N 1085, - с        |                                               |
|    |указанием          |                                               |
|    |конкретных         |                                               |
|    |наркотических      |                                               |
|    |средств и          |                                               |
|    |психотропных       |                                               |
|    |веществ, внесенных |                                               |
|    |в списки I-III     |                                               |
|    |перечня, и         |                                               |
|    |прекурсоров,       |                                               |
|    |внесенных в        |                                               |
|    |список I и таблицу |                                               |
|    |I списка IV        |                                               |
|    |перечня)           |                                               |
|————|———————————————————|———————————————————————————————————————————————|

    КонсультантПлюс: примечание.
    Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.

|    |Сведения о         |Реквизиты документов:                          |
|    |документах,        |____________________________________________   |
|    |подтверждающих     |                                               |
|    |наличие у          |                                               |
|    |лицензиата на праве|                                               |
|    |собственности или  |                                               |
|    |на ином законном   |                                               |
|    |основании          |                                               |
|    |соответствующих    |                                               |
|    |установленным      |                                               |
|    |требованиям и      |                                               |
|    |необходимых для    |                                               |
|    |осуществления      |                                               |
|    |деятельности       |                                               |
|    |по обороту         |                                               |
|    |наркотических      |                                               |
|    |средств,           |                                               |
|    |психотропных       |                                               |
|    |веществ и их       |                                               |
|    |прекурсоров,       |                                               |
|    |культивированию    |                                               |
|    |наркосодержащих    |                                               |
|    |растений помещений |                                               |
|    |и земельных        |                                               |
|    |участков, права на |                                               |
|    |которые            |                                               |
|    |зарегистрированы в |                                               |
|    |Едином             |                                               |
|    |государственном    |                                               |
|    |реестре прав на    |                                               |
|    |недвижимое         |                                               |
|    |имущество и сделок |                                               |
|    |с ним (указать при |                                               |
|    |намерении          |                                               |
|    |выполнять работу   |                                               |
|    |(оказывать услугу  |                                               |
|    |по культивированию |                                               |
|    |наркосодержащих    |                                               |
|    |растений),         |                                               |
|    |ранее не указанную |                                               |
|    |в лицензии)        |                                               |
|————|———————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|    |Сведения о наличии |Реквизиты заключения органов по контролю       |
|    |заключений органа  |за оборотом наркотических средств и            |
|    |по контролю за     |психотропных веществ о соответствии объектов и |
|    |оборотом           |помещений, в которых осуществляется            |
|    |наркотических      |деятельность, связанная с оборотом             |
|    |средств и          |наркотических средств, психотропных веществ и  |
|    |психотропных       |внесенных в Список I прекурсоров, и (или)      |
|    |веществ,           |культивирование наркосодержащих растений,      |
|    |предусмотренных    |установленным требованиям к оснащению          |
|    |абзацем третьим    |этих объектов и помещений инженерно-           |
|    |пункта 3 статьи 10 |техническими средствами охраны                 |
|    |Федерального закона|______________________________________________ |
|    |"О наркотических   |                                               |
|    |средствах и        |                                               |
|    |психотропных       |                                               |
|    |веществах" (указать|                                               |
|    |при намерении      |                                               |
|    |выполнять работу   |                                               |
|    |(оказывать услугу  |                                               |
|    |по культивированию |                                               |
|    |наркосодержащих    |                                               |
|    |растений), ранее не|                                               |
|    |указанную в        |                                               |
|    |лицензии)          |                                               |
|————|———————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|11. |Прекращение деятельности по одному адресу или нескольким           |
|    |адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии<*>   |
|————|———————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|11.1|Адрес(а) мест      | _____________________________________________ |
|    |осуществления      |    (адрес места осуществления лицензируемого  |
|    |лицензируемого вида|                вида деятельности)             |
|    |деятельности, на   | _____________________________________________ |
|    |которых лицензиат  |       (Указать работы и услуги согласно       |
|    |прекращает         |    приложению к Положению о лицензировании    |
|    |деятельность       |     деятельности по обороту наркотических     |
|    |Выполняемые работы,|      средств, психотропных веществ и их       |
|    |оказываемые услуги,|         прекурсоров, культивированию          |
|    |составляющие       |    наркосодержащих растений, утвержденному    |
|    |деятельность по    |    Постановлением Правительства Российской    |
|    |обороту            |        Федерации от 22.12.2011 N 1085)        |
|    |наркотических      |                                               |
|    |средств,           |                                               |
|    |психотропных       |                                               |
|    |веществ и          |                                               |
|    |их прекурсоров,    |                                               |
|    |культивированию    |                                               |
|    |наркосодержащих    |                                               |
|    |растений           |                                               |
|————|———————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|11.2|Дата фактического  |                                               |
|    |прекращения        |                                               |
|    |деятельности по    |                                               |
|    |одному адресу или  |                                               |
|    |нескольким адресам |                                               |
|    |мест осуществления |                                               |
|    |деятельности,      |                                               |
|    |указанным в        |                                               |
|    |лицензии           |                                               |
|————|———————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|12. |Прекращение деятельности по выполнению работ, оказанию услуг,      |
|    |составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных            |
|    |в лицензии<*>                                                      |
|————|———————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|12.1|Выполняемые работы,|                                               |
|    |оказываемые услуги,|______________________________________________ |
|    |которые лицензиат  |       (Указать работы и услуги согласно       |
|    |прекращает         |    приложению к Положению о лицензировании    |
|    |исполнять при      |     деятельности по обороту наркотических     |
|    |осуществлении      |      средств, психотропных веществ и их       |
|    |деятельности по    |          прекурсоров, культивированию         |
|    |обороту            |    наркосодержащих растений, утвержденному    |
|    |наркотических      |    Постановлением Правительства Российской    |
|    |средств,           |        Федерации от 22.12.2011 N 1085)        |
|    |психотропных       |                                               |
|    |веществ и их       |_____________________________________________  |
|    |прекурсоров,       |   (адрес места осуществления лицензируемого   |
|    |культивированию    |               вида деятельности)              |
|    |наркосодержащих    |                                               |
|    |растений           |                                               |
|    |Адрес(а) мест      |                                               |
|    |осуществления      |                                               |
|    |лицензируемого вида|                                               |
|    |деятельности       |                                               |
|————|———————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|12.2|Дата фактического  |                                               |
|    |прекращения        |                                               |
|    |лицензиатом        |                                               |
|    |выполнения         |                                               |
|    |указанных в        |                                               |
|    |лицензии работ,    |                                               |
|    |услуг              |                                               |
|————|———————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|13. |Истечение срока действия лицензии (лицензий), не содержащей        |
|    |(не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,      |
|    |составляющих лицензируемый вид деятельности<*>                     |
|————|———————————————————|————————————————|——————————————————————————————|
|    |Выполняемые работы,|  (Сведения о   |       (Новые сведения        |
|    |оказываемые услуги,|   лицензиате)  |         о лицензиате)        |
|    |составляющие       |                | ____________________________ |
|    |деятельность по    |                |   (Указать работы и услуги   |
|    |обороту            |                |     согласно приложению к    |
|    |наркотических      |                |  Положению о лицензировании  |
|    |средств,           |                |   деятельности по обороту    |
|    |психотропных       |                |    наркотических средств,    |
|    |веществ и их       |                |  психотропных веществ и их   |
|    |прекурсоров,       |                | прекурсоров, культивированию |
|    |культивированию    |                |  наркосодержащих растений,   |
|    |наркосодержащих    |                | утвержденному Постановлением |
|    |растений           |                |   Правительства Российской   |
|    |Адрес(а) мест      |                |   Федерации от 22.12.2011    |
|    |осуществления      |                |           N 1085)            |
|    |лицензируемого вида|                | ____________________________ |
|    |деятельности       |                |  (адрес места осуществления  |
|    |                   |                |     лицензируемого вида      |
|    |                   |                |         деятельности)        |
|————|———————————————————|————————————————|——————————————————————————————|
     
     <*> Нужное указать.
     
__________________________________________________________________________
     (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
       юридического лица или иного лица, имеющего право действовать
                      от имени этого юридического лица/
                  (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

"____" _________ 20___ г.               _______________________
                                                (подпись)

                              М.П.


                                                        Приложение N 4
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                   здравоохранения Костромской области
                              государственной услуги по лицензированию
                                    деятельности, связанной с оборотом
                                   наркотических средств, психотропных
                                             веществ и их прекурсоров,
                                      культивированием наркосодержащих
                                        растений (в части деятельности
                                      по обороту наркотических средств
                                   и психотропных веществ, внесенных в
                                             Списки I, II, III перечня
                                   наркотических средств, психотропных
                                  веществ и их прекурсоров, подлежащих
                                   контролю в Российской Федерации, за
                              исключением деятельности, осуществляемой
                                        организациями оптовой торговли
                                           лекарственными средствами и
                                              аптечными организациями,
                                 подведомственными федеральным органам
                                                исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)

                           Опись документов                           

    Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) ______________
__________________________________________________________________________
                           (наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган _________________________________________
__________________________________________________________________________
                    (наименование лицензирующего органа)
нижеследующие  документы  для  переоформления  лицензии  на  осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных  веществ  и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

     I. В связи с:
     реорганизацией юридического лица в форме преобразования<*>;
     реорганизацией юридического лица в форме слияния<*>;
     изменением наименования юридического лица<*>;
     изменением адреса места нахождения юридического лица<*>;
     изменением   адреса   места   осуществления   юридическим   лицом
лицензируемого  вида  деятельности  при  фактически  неизменном  месте
осуществления деятельности<*>;
     прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии<*>;
     истечением   срока   действия   лицензии   (лицензий)   на   виды
деятельности,   наименования   которых  изменены,  не  содержащей  (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности<*>.

     <*> нужное указать.

|——————————|————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————|
|  N       |             Наименование документа                         |  Кол-во листов       |
|п/п       |                                                            |                      |
|——————————|————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————|
|  1       |Заявление о переоформлении лицензии<*>                      |                      |
|——————————|————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————|
|  2       |Оригинал действующей лицензии<*>                            |                      |
|——————————|————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————|
|  3       |Копия документа, подтверждающего оплату                     |                      |
|          |государственной пошлины за переоформление                   |                      |
|          |лицензирующим органом лицензии<**>                          |                      |
|——————————|————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————|
|  4       |Доверенность                                                |                      |
|——————————|————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————|

     II. В связи с:
     изменением  адресов  мест   осуществления   лицензируемого   вида
деятельности<*>.

|——————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|  N       |             Наименование документа                          | Кол-во листов      |
|п/п       |                                                             |                    |
|——————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|  1       |Заявление о переоформлении лицензии<*>                       |                    |
|——————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|  2       |Оригинал действующей лицензии<*>                             |                    |
|——————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|  3       |Копия документа, подтверждающего оплату                      |                    |
|          |государственной пошлины за переоформление                    |                    |
|          |лицензирующим органом лицензии<**>                           |                    |
|——————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|  4       |Копии документов, которые подтверждают наличие у  соискателя |                    |
|          |лицензии на праве собственности или    на ином законном      |                    |
|          |основании соответствующего       установленным требованиям и |                    |
|          |необходимого для      осуществления деятельности по обороту  |                    |
|          |наркотических средств, психотропных веществ и их             |                    |
|          |прекурсоров, культивированию наркосодержащих      растений   |                    |
|          |оборудования<*>                                              |                    |
|——————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|  5       |Копии документов, которые подтверждают наличие у  соискателя |                    |
|          |лицензии на праве собственности или    на ином законном      |                    |
|          |основании соответствующих        установленным требованиям и |                    |
|          |необходимых для       осуществления деятельности по обороту  |                    |
|          |наркотических средств, психотропных веществ и их             |                    |
|          |прекурсоров, культивированию наркосодержащих      растений   |                    |
|          |помещений, земельных участков, права     на которые не       |                    |
|          |зарегистрированы в Едином           государственном реестре  |                    |
|          |прав на недвижимое        имущество и сделок с ним<*>        |                    |
|——————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|  6       |Копии документов, которые подтверждают наличие у  соискателя |                    |
|          |лицензии на праве собственности или    на ином законном      |                    |
|          |основании соответствующих        установленным требованиям и |                    |
|          |необходимых для       осуществления деятельности по обороту  |                    |
|          |наркотических средств, психотропных веществ и их             |                    |
|          |прекурсоров, культивированию наркосодержащих      растений   |                    |
|          |помещений, земельных участков, права на  которые             |                    |
|          |зарегистрированы в Едином                 государственном    |                    |
|          |реестре прав на недвижимое        имущество и сделок с       |                    |
|          |ним)<**>                                                     |                    |
|——————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|  7       |Копия заключения органов по контролю за оборотом             |                    |
|          |наркотических средств и психотропных веществ о               |                    |
|          |соответствии объектов и помещений, в которых                 |                    |
|          |осуществляются деятельность, связанная с          оборотом   |                    |
|          |наркотических средств, психотропных      веществ и внесенных |                    |
|          |в Список I прекурсоров, и     (или) культивирование          |                    |
|          |наркосодержащих растений,   установленным требованиям к      |                    |
|          |оснащению этих        объектов и помещений                   |                    |
|          |инженерно-техническими       средствами охраны<**>           |                    |
|——————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|  8       |Копия сертификата специалиста, подтверждающего               |                    |
|          |соответствующую профессиональную подготовку                  |                    |
|          |руководителя подразделения юридического лица,                |                    |
|          |расположенного по новому адресу, при                         |                    |
|          |осуществлении оборота наркотических средств и                |                    |
|          |психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня,      |                    |
|          |прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивирования |                    |
|          |наркосодержащих        растений<**>                          |                    |
|——————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|  9       |Доверенность                                                 |                    |
|——————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————|

     III. В связи с:
     изменением  перечня   выполняемых   работ,   оказываемых   услуг,
составляющих  лицензируемый  вид  деятельности,  ранее  не указанных в
лицензии<*>.

|——————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|  N       |             Наименование документа                          | Кол-во листов      |
|п/п       |                                                             |                    |
|——————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|  1       |Заявление о переоформлении лицензии<*>                       |                    |
|——————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|  2       |Оригинал действующей лицензии<*>                             |                    |
|——————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|  3       |Копия документа, подтверждающего оплату                      |                    |
|          |государственной пошлины за переоформление                    |                    |
|          |лицензирующим органом лицензии<**>                           |                    |
|——————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|  4       |Копии документов, которые подтверждают наличие у  соискателя |                    |
|          |лицензии на праве собственности или    на ином законном      |                    |
|          |основании соответствующего       установленным требованиям и |                    |
|          |необходимого для      осуществления деятельности по обороту  |                    |
|          |наркотических средств, психотропных веществ и их             |                    |
|          |прекурсоров, культивированию наркосодержащих      растений   |                    |
|          |оборудования<*> (представляется при намерении выполнять      |                    |
|          |работу    (оказывать услугу) по культивированию              |                    |
|          |наркосодержащих растений, ранее не указанную      в лицензии)|                    |
|          |                                                             |                    |
|——————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|  5       |Копии документов, которые подтверждают наличие у  соискателя |                    |
|          |лицензии на праве собственности или    на ином законном      |                    |
|          |основании соответствующих        установленным требованиям и |                    |
|          |необходимых для       осуществления деятельности по обороту  |                    |
|          |наркотических средств, психотропных веществ и их             |                    |
|          |прекурсоров, культивированию наркосодержащих      растений   |                    |
|          |помещений, земельных участков, права на  которые не          |                    |
|          |зарегистрированы в Едином              государственном       |                    |
|          |реестре прав на недвижимое        имущество и сделок с ним<*>|                    |
|          |(представляется при намерении выполнять работу    (оказывать |                    |
|          |услугу) по культивированию             наркосодержащих       |                    |
|          |растений, ранее не указанную в    лицензии)                  |                    |
|          |                                                             |                    |
|——————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|  6       |Копии документов, которые подтверждают наличие у  соискателя |                    |
|          |лицензии на праве собственности или    на ином законном      |                    |
|          |основании соответствующих        установленным требованиям и |                    |
|          |необходимых для       осуществления деятельности по обороту  |                    |
|          |наркотических средств, психотропных веществ и их             |                    |
|          |прекурсоров, культивированию наркосодержащих      растений   |                    |
|          |помещений, земельных участков, права на  которые             |                    |
|          |зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на    |                    |
|          |недвижимое имущество и сделок с   ним)<**> (представляется   |                    |
|          |при намерении выполнять           работу (оказывать услугу)  |                    |
|          |по культивированию      наркосодержащих растений, ранее не   |                    |
|          |указанную в    лицензии)                                     |                    |
|          |                                                             |                    |
|——————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|  7       |Копия заключения органов по контролю за оборотом             |                    |
|          |наркотических средств и психотропных веществ о               |                    |
|          |соответствии объектов и помещений, в которых                 |                    |
|          |осуществляются деятельность, связанная с          оборотом   |                    |
|          |наркотических средств, психотропных      веществ и внесенных |                    |
|          |в Список I прекурсоров, и     (или) культивирование          |                    |
|          |наркосодержащих растений,   установленным требованиям к      |                    |
|          |оснащению этих        объектов и помещений                   |                    |
|          |инженерно-техническими       средствами охраны<**>           |                    |
|          |(представляется при намерении выполнять работу    (оказывать |                    |
|          |услугу) по культивированию             наркосодержащих       |                    |
|          |растений, ранее не указанную      в лицензии)                |                    |
|          |                                                             |                    |
|——————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|  8       |Доверенность                                                 |                    |
|——————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————|

     <*> Документы, которые  соискатель  лицензии  должен  представить
самостоятельно.
     <**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по
собственной инициативе.

Документы сдал                             Документы принял
лицензиат/представитель                    должностное лицо лицензирующего
лицензиата:                                органа:
__________________________________         _______________________________
   (Ф.И.О., должность, подпись)             (Ф.И.О., должность, подпись)
__________________________________         Дата _____________
     (реквизиты доверенности)              Входящий N ____________________
                                           Количество листов _____________

                                       М.П.

                                                        Приложение N 5
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                   здравоохранения Костромской области
                              государственной услуги по лицензированию
                                    деятельности, связанной с оборотом
                                   наркотических средств, психотропных
                                             веществ и их прекурсоров,
                                      культивированием наркосодержащих
                                        растений (в части деятельности
                                      по обороту наркотических средств
                                   и психотропных веществ, внесенных в
                                             Списки I, II, III перечня
                                   наркотических средств, психотропных
                                  веществ и их прекурсоров, подлежащих
                                   контролю в Российской Федерации, за
                              исключением деятельности, осуществляемой
                                        организациями оптовой торговли
                                           лекарственными средствами и
                                              аптечными организациями,
                                 подведомственными федеральным органам
                                                исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)


Регистрационный номер: _______________    от _____________________________
(заполняется лицензирующим органом)
                                             В департамент здравоохранения
                                             Костромской области

                              Заявление                               
         о прекращении деятельности по обороту наркотических          
           средств, психотропных веществ и их прекурсоров,            
               культивированию наркосодержащих растений               

                 Регистрационный N __________________                 
                       лицензии _______________                       
                    от "____" ___________ 20__ г.,                    
        предоставленной ______________________________________        
        ______________________________________________________        
                 (наименование лицензирующего органа)                 

|———|————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|1. |Организационно-     |                                               |
|   |правовая форма и    |                                               |
|   |полное наименование |                                               |
|   |юридического лица   |                                               |
|———|————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|2. |Сокращенное         |                                               |
|   |наименование        |                                               |
|   |юридического лица   |                                               |
|   |(в случае, если     |                                               |
|   |имеется)            |                                               |
|———|————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|3. |Фирменное           |                                               |
|   |наименование        |                                               |
|   |юридического лица   |                                               |
|   |(в случае, если     |                                               |
|   |имеется)            |                                               |
|———|————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|4. |Адрес места         |                                               |
|   |нахождения          |                                               |
|   |юридического лица   |                                               |
|———|————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|5. |Государственный     |                                               |
|   |регистрационный     |                                               |
|   |номер записи о      |                                               |
|   |создании            |                                               |
|   |юридического лица   |                                               |
|———|————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|6. |Данные документа,   |Выдан ______________________________           |
|   |подтверждающего     |         (орган, выдавший документ)            |
|   |факт внесения       |Дата выдачи ________________________           |
|   |сведений о          |                                               |
|   |юридическом лице в  |Бланк: серия ___________ N ______________      |
|   |единый              |                                               |
|   |государственный     |                                               |
|   |реестр юридических  |                                               |
|   |лиц, с указанием    |                                               |
|   |адреса места        |                                               |
|   |нахождения органа,  |                                               |
|   |осуществившего      |                                               |
|   |государственную     |                                               |
|   |регистрацию         |                                               |
|———|————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|7. |Идентификационный   |                                               |
|   |номер               |                                               |
|   |налогоплательщика   |                                               |
|———|————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|8. |Данные документа    |Выдан ______________________________           |
|   |о постановке        |         (орган, выдавший документ)            |
|   |лицензиата на       |                                               |
|   |учет в налоговом    |Дата выдачи _____________________________      |
|   |органе              |                                               |
|   |                    |Бланк: серия ___________ N ______________      |
|———|————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|9. |Адрес(а) мест       |                                               |
|   |осуществления       |                                               |
|   |лицензируемого вида |                                               |
|   |деятельности и      |                                               |
|   |перечень работ и    |                                               |
|   |услуг, составляющих |                                               |
|   |деятельность        |                                               |
|   |по обороту          |                                               |
|   |наркотических       |                                               |
|   |средств,            |                                               |
|   |психотропных        |                                               |
|   |веществ и их        |                                               |
|   |прекурсоров,        |                                               |
|   |культивированию     |                                               |
|   |наркосодержащих     |                                               |
|   |растений            |                                               |
|———|————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|10.|Дата фактического   |                                               |
|   |прекращения         |                                               |
|   |деятельности по     |                                               |
|   |обороту             |                                               |
|   |наркотических       |                                               |
|   |средств,            |                                               |
|   |психотропных        |                                               |
|   |веществ и их        |                                               |
|   |прекурсоров,        |                                               |
|   |культивированию     |                                               |
|   |наркосодержащих     |                                               |
|   |растений            |                                               |
|———|————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|11.|Номер телефона      |                                               |
|   |(в случае, если     |                                               |
|   |имеется), адрес     |                                               |
|   |электронной почты   |                                               |
|———|————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|12.|Форма получения     |На бумажном носителе лично<*>                  |
|   |юридическим лицом   |На бумажном носителе направить заказным        |
|   |уведомления о       |почтовым отправлением с уведомлением           |
|   |решении             |о вручении<*>                                  |
|   |лицензирующего      |В форме электронного документа (с 1 июля       |
|   |органа              |2012 года)<*>                                  |
|———|————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
     
     <*> Нужное указать.
     
__________________________________________________________________________
     (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
       юридического лица или иного лица, имеющего право действовать
                     от имени этого юридического лица)

"____" _________ 20___ г.               _______________________
                                                (подпись)

                                М.П.
     Лицензиат, имеющий намерение прекратить деятельность  по  обороту
наркотических   средств,   психотропных   веществ  и  их  прекурсоров,
культивированию  наркосодержащих  растений,  обязан  представить   или
направить  в  лицензирующий  орган  заказным  почтовым  отправлением с
уведомлением  о  вручении  заявление  о  прекращении  фармацевтической
деятельности  не  позднее  чем  за  пятнадцать календарных дней до дня
фактического прекращения лицензируемого вида  деятельности  (часть  14
ст.   18   Федерального   закона  от  4  мая  2011  года  N  99-ФЗ  "О
лицензировании отдельных видов деятельности").


                                                        Приложение N 6
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                   здравоохранения Костромской области
                              государственной услуги по лицензированию
                                    деятельности, связанной с оборотом
                                   наркотических средств, психотропных
                                             веществ и их прекурсоров,
                                      культивированием наркосодержащих
                                        растений (в части деятельности
                                      по обороту наркотических средств
                                   и психотропных веществ, внесенных в
                                             Списки I, II, III перечня
                                   наркотических средств, психотропных
                                  веществ и их прекурсоров, подлежащих
                                   контролю в Российской Федерации, за
                              исключением деятельности, осуществляемой
                                        организациями оптовой торговли
                                           лекарственными средствами и
                                              аптечными организациями,
                                 подведомственными федеральным органам
                                                исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)

                                                         В департамент
                                                       здравоохранения
                                                   Костромской области

                                                   Полное наименование
                                                             заявителя

Исх. N _______________
от "__" ______________

                              Заявление                               
              о предоставлении дубликата/копии лицензии               
        на осуществление деятельности по обороту наркотических        
           средств, психотропных веществ и их прекурсоров,            
               культивированию наркосодержащих растений               

__________________________________________________________________________
                   (полное наименование юридического лица)
__________________________________________________________________________
                    (место нахождения юридического лица)
__________________________________________________________________________
              (государственный регистрационный номер записи
                       о создании юридического лица)
__________________________________________________________________________
                (идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление  деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ  и их  прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений, выданной _______________________
__________________________________________________________________________
                   (наименование лицензирующего органа)
N и дата регистрации лицензии ____________________________________________

Руководитель юридического лица ______________ _______________
                                  (подпись)      (Ф.И.О.)

                               М.П.
     <*> За выдачу  дубликата  лицензии  уплачивается  государственная
пошлина  в  соответствии  со  ст. 333.33 Налогового кодекса Российской
Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32,
ст. 3340; 2009, N 52 (часть 1), ст. 6450).


                                                        Приложение N 7
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                   здравоохранения Костромской области
                              государственной услуги по лицензированию
                                    деятельности, связанной с оборотом
                                   наркотических средств, психотропных
                                             веществ и их прекурсоров,
                                      культивированием наркосодержащих
                                        растений (в части деятельности
                                      по обороту наркотических средств
                                   и психотропных веществ, внесенных в
                                             Списки I, II, III перечня
                                   наркотических средств, психотропных
                                  веществ и их прекурсоров, подлежащих
                                   контролю в Российской Федерации, за
                              исключением деятельности, осуществляемой
                                        организациями оптовой торговли
                                           лекарственными средствами и
                                              аптечными организациями,
                                 подведомственными федеральным органам
                                                исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)

                       |———————————————————————————————|
                       |Департамент здравоохранения КО |
                       |————————————————|——————————————|
                       |————————————————|——————————————|
                       |    Рассмотрение заявления о   |
                       |   предоставлении лицензии на  |
                       |  осуществление деятельности,  |
                       |связанной с оборотом НС и ПВ и |
                       |       принятие решения        |
                       |   о предоставлении (отказе в  |
                       |  предоставлении) лицензии на  |
                       |   осуществление медицинской   |
                       |         деятельности          |
                       |————————————————|——————————————|
                                        |
                                        \/
                          |—————————————————————————|
                          |    Заявление и пакет    |
                          |        документов       |
                          |————————————|————————————|
                                       |
                                       \/
                          |—————————————————————————|
                          |       Регистрация       |
                          |       заявления и       |
                          |        документов       |
                          |————————————|————————————|
                                       |
                                       \/
                          |—————————————————————————|
                          |        Назначение       |
                          |      ответственного     |
                          |       исполнителя       |
                          |————————————|————————————|
                                       |
                                       \/
                          |—————————————————————————|
                          |   Проверка полноты и    |
                          | достоверности сведений  |
                          |————————————|————————————|
                                       |
                                       \/
                          |—————————————————————————|      |———————————————————|
                          |   Подготовка проекта    |      |Приказ о проведении|
                          |  приказа о проведении   |—————>|      проверки     |
                          |        проверки         |      |                   |
                          |————————————|————————————|      |———————————————————|
                                       |
                                       \/
                          |—————————————————————————|
                          |   Проверка возможности  |
                          | выполнения лицензионных |
                          |       требований        |
                          |————————————|————————————|
                                       |
                                       \/
|————————————|  |————————————|    |—————————————|     |————————————|  |————————————|
|Приказ о    |  |Подготовка  |    |Лицензионные |     |Подготовка  |  |Приказ об   |
|предоставле-|<—|проекта     |<—Да| требования  |Нет—>|проекта     |—>|отказе в    |
|нии лицензии|  |приказа о   |    | выполняются |     |приказа об  |  |предоставле-|
|            |  |предоставле-|    |             |     |отказе в    |  |нии         |
|            |  |нии лицензии|    |             |     |предоставле-|  |лицензии    |
|            |  |            |    |             |     |нии лицензии|  |            |
|————————————|  |————|———————|    |—————————————|     |—————|——————|  |————————————|
                     |                                      |
                     |                                      |
                     |       |—————————————————————————|    |
                     |       |       Подписание        |    |
                     |——————>|         приказа         |<———|
                             |————————————|————————————|
                                          |
                                          \/
                             |—————————————————————————|
                             |       Уведомление       |
                             |        заявителя        |
                             |—————————————————————————|


                                                        Приложение N 8
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                   здравоохранения Костромской области
                              государственной услуги по лицензированию
                                    деятельности, связанной с оборотом
                                   наркотических средств, психотропных
                                             веществ и их прекурсоров,
                                      культивированием наркосодержащих
                                        растений (в части деятельности
                                      по обороту наркотических средств
                                   и психотропных веществ, внесенных в
                                             Списки I, II, III перечня
                                   наркотических средств, психотропных
                                  веществ и их прекурсоров, подлежащих
                                   контролю в Российской Федерации, за
                              исключением деятельности, осуществляемой
                                        организациями оптовой торговли
                                           лекарственными средствами и
                                              аптечными организациями,
                                 подведомственными федеральным органам
                                                исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)

                       |———————————————————————————————|
                       |Департамент здравоохранения КО |
                       |————————————————|——————————————|
                       |————————————————|——————————————|
                       |   Переоформление документа,   |
                       |    подтверждающего наличие    |
                       |   лицензии на осуществление   |
                       |   деятельности, связанной с   |
                       |       оборотом НС и ПВ        |
                       |———————————————|———————————————|
                                       |
                                       \/
                          |—————————————————————————|
                          |    Заявление и пакет    |
                          |        документов       |
                          |————————————|————————————|
                                       |
                                       \/
                          |—————————————————————————|
                          |       Регистрация       |
                          |    заявления и пакета   |
                          |        документов       |
                          |————————————|————————————|
                                       |
                                       \/
                          |—————————————————————————|
                          |        Назначение       |
                          |      ответственного     |
                          |       исполнителя       |
                          |————————————|————————————|
                                       |
                                       \/
                          |—————————————————————————|
                          |   Проверка полноты и    |
                          | достоверности сведений  |
                          |————————————|————————————|
                                       |
                                       \/
|————————————————————————|     |——————————————————|     |————————————————|
|   Подготовка проекта   |     |  Переоформление  |     |   Подготовка   |
|приказа о переоформлении|<——Да|     возможно     |Нет—>|проекта приказа |
|                        |     |                  |     |  об отказе в   |
|                        |     |                  |     | переоформлении |
|———————————————|————————|     |———————|——————————|     |——————|—————————|
                |                      |                       |
                |                      \/                      |
                |           |————————————————————————|         |
                |           |       Подписание       |         |
                |——————————>|        приказа         |<————————|
                            |——————————|—————————————|
                                       |
                                       \/
                            |————————————————————————|
                            |       Уведомление      |
                            |        заявителя       |
                            |————————————————————————|


                                                        Приложение N 9
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                   здравоохранения Костромской области
                              государственной услуги по лицензированию
                                    деятельности, связанной с оборотом
                                   наркотических средств, психотропных
                                             веществ и их прекурсоров,
                                      культивированием наркосодержащих
                                        растений (в части деятельности
                                      по обороту наркотических средств
                                   и психотропных веществ, внесенных в
                                             Списки I, II, III перечня
                                   наркотических средств, психотропных
                                  веществ и их прекурсоров, подлежащих
                                   контролю в Российской Федерации, за
                              исключением деятельности, осуществляемой
                                        организациями оптовой торговли
                                           лекарственными средствами и
                                              аптечными организациями,
                                 подведомственными федеральным органам
                                                исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)

                         |————————————————————————————————|
                         | Департамент здравоохранения КО |
                         |————————————————|———————————————|
                         |————————————————|———————————————|
                         | Получение дубликата документа, |
                         |копий документа, подтверждающих |
                         |        наличие лицензии        |
                         | на осуществление деятельности, |
                         |  связанной с оборотом НС и ПВ  |
                         |————————————————|———————————————|
                                          |
                                          \/
                             |—————————————————————————|
                             |    Заявление и пакет    |
                             |        документов       |
                             |————————————|————————————|
                                          |
                                          \/
                             |—————————————————————————|
                             |       Регистрация       |
                             |       заявления и       |
                             |        документов       |
                             |————————————|————————————|
                                          |
                                          \/
                             |—————————————————————————|
                             |        Назначение       |
                             |      ответственного     |
                             |       исполнителя       |
                             |————————————|————————————|
                                          |
                                          \/
     |—————————————|         |—————————————————————————|
     |  Дубликат   |         |       Оформление        |
     |  лицензии   |<————————|   дубликата лицензии    |
     |—————————————|         |————————————|————————————|
                                          |
                                          \/
                             |—————————————————————————|
                             |        Передача         |
                             |        дубликата        |
                             |        лицензии         |
                             |        заявителю        |
                             |—————————————————————————|


                                                       Приложение N 10
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                   здравоохранения Костромской области
                              государственной услуги по лицензированию
                                    деятельности, связанной с оборотом
                                   наркотических средств, психотропных
                                             веществ и их прекурсоров,
                                      культивированием наркосодержащих
                                        растений (в части деятельности
                                      по обороту наркотических средств
                                   и психотропных веществ, внесенных в
                                             Списки I, II, III перечня
                                   наркотических средств, психотропных
                                  веществ и их прекурсоров, подлежащих
                                   контролю в Российской Федерации, за
                              исключением деятельности, осуществляемой
                                        организациями оптовой торговли
                                           лекарственными средствами и
                                              аптечными организациями,
                                 подведомственными федеральным органам
                                                исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)

                         |————————————————————————————————|
                         | Департамент здравоохранения КО |
                         |————————————————|———————————————|
                         |————————————————|———————————————|
                         | Прекращение действия лицензии  |
                         |    по заявлению лицензиата     |
                         |————————————————|———————————————|
                                          |
                                          \/
                             |—————————————————————————|
                             |    Заявление и пакет    |
                             |       документов        |
                             |————————————|————————————|
                                          |
                                          \/
                             |—————————————————————————|
                             |       Регистрация       |
                             |       заявления и       |
                             |        документов       |
                             |————————————|————————————|
                                          |
                                          \/
                             |—————————————————————————|
                             |        Назначение       |
                             |      ответственного     |
                             |       исполнителя       |
                             |————————————|————————————|
                                          |
                                          \/
|——————————————————|         |—————————————————————————|
|     Приказ о     |         | Подготовка и подписание |
|   прекращении    |         |   приказа о досрочном   |
|     действия     |<————————|  прекращении действия   |
|     лицензии     |         |        лицензии         |
|——————————————————|         |————————————|————————————|
                                          |
                                          \/
                             |—————————————————————————|
                             |       Уведомление       |
                             |        заявителя        |
                             |—————————————————————————|


                                                       Приложение N 11
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                   здравоохранения Костромской области
                              государственной услуги по лицензированию
                                    деятельности, связанной с оборотом
                                   наркотических средств, психотропных
                                             веществ и их прекурсоров,
                                      культивированием наркосодержащих
                                        растений (в части деятельности
                                      по обороту наркотических средств
                                   и психотропных веществ, внесенных в
                                             Списки I, II, III перечня
                                   наркотических средств, психотропных
                                  веществ и их прекурсоров, подлежащих
                                   контролю в Российской Федерации, за
                              исключением деятельности, осуществляемой
                                        организациями оптовой торговли
                                           лекарственными средствами и
                                              аптечными организациями,
                                 подведомственными федеральным органам
                                                исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)

                         |————————————————————————————————|
                         | Департамент здравоохранения КО |
                         |————————————————|———————————————|
                         |————————————————|———————————————|
                         |Предоставление заинтересованным |
                         |   лицам сведений из Единого    |
                         |    государственного реестра    |
                         |   лицензий на осуществление    |
                         |    деятельности, связанной с   |
                         |       оборотом НС и ПВ, и      |
                         |    информации о лицензиатах    |
                         |————————————————|———————————————|
                                          |
                                          \/
                             |—————————————————————————|
                             |        Заявление        |
                             |————————————|————————————|
                                          |
                                          \/
                             |—————————————————————————|
                             |       Регистрация       |
                             |        заявления        |
                             |————————————|————————————|
                                          |
                                          \/
                             |—————————————————————————|
                             |        Назначение       |
                             |      ответственного     |
                             |       исполнителя       |
                             |————————————|————————————|
                                          |
                                          \/
|——————————————————|         |—————————————————————————|
|    Выписка из    |         |   Подготовка выписки    |
| реестра лицензий |<————————|   из реестра лицензий   |
|——————————————————|         |————————————|————————————|
                                          |
                                          \/
                             |—————————————————————————|
                             |     Передача выписки    |
                             |        заявителю        |
                             |—————————————————————————|