Постановление Администрации Костромской области от 10.02.2009 № 59-а

|                 |подтверждающего                                 |
|                 |______________________________________________  |
|                 | полномочия законного представителя или         |
|                 |доверенного лица)                               |
|                 |                                                |
|—————————————————|————————————————————————————————————————————————|

      Дата ________________           Подпись    ____________________

     Даю согласие на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении
персональных  данных,  то  есть  их  сбор, систематизацию, накопление,
хранение,   уточнение    (обновление,    изменение),    использование,
распространение  (в  том числе передачу), обезличивание, блокирование,
уничтожение.
         Согласие на обработку  персональных  данных,  содержащихся  в
настоящем  заявлении,  действует   до   даты   подачи   заявления   об
отзыве  настоящего согласия.
_____________     _______________________________   __________________
  (дата)          (фамилия, инициалы  заявителя)    (подпись заявителя)


Регистрационный номер заявления: _____________________________________
Дата приема заявления: «___» __________ 20__ г.
Подпись специалиста____________________    ___________________________

----------------------------------------------------------------------
                            (линия отреза)                            

                               Расписка                               

     От _____________________________________________________________
                       (фамилия, имя, отчество)                       
приняты заявление и следующие документы:
1. __________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________
4.___________________________________________________________________
5.___________________________________________________________________
6. __________________________________________________________________
7.___________________________________________________________________
8.___________________________________________________________________
9. __________________________________________________________________
10. _________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления:_____________________________________
Дата приема заявления: «___» __________ 20___ г.
Подпись специалиста _________________________________________________
Телефон для справок  ________________________________________________
    (Приложение    №   1 дополнено   -   Постановление   Администрации
Костромской области от 28.11.2012 г. N 501-а)


                                                        Приложение № 2
                                         к постановлению администрации
                                                   Костромской области
                                        от «28» ноября 2012 г. № 501-а    


                                В территориальный орган социальной
                                защиты населения, опеки и
                                попечительства по месту жительства
                                от __________________________________
                                 место постоянного жительства (место
                                временного пребывания):______________
                                _____________________________________
                                _____________________________________
                                             (нужное подчеркнуть)

                              Заявление                               

     Прошу принять на стационарное социальное обслуживание постоянного
или   временного   проживания   в  дома-интернаты  для  престарелых  и
инвалидов, психоневрологические интернаты,  геронтологические  центры,
специальные  стационарные учреждения, дома-интернаты малой вместимости
(нужное подчеркнуть).
Документ, удостоверяющий  личность  (серия,  номер,  кем  выдан,  дата
выдачи)                                                               
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Перечень документов:
1.____________________________________________________________________
2.____________________________________________________________________
3.____________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________
6. ___________________________________________________________________
7. ___________________________________________________________________
8. ___________________________________________________________________
9. ___________________________________________________________________
10.___________________________________________________________________
11.___________________________________________________________________
12.___________________________________________________________________
13.___________________________________________________________________
14.___________________________________________________________________
15.___________________________________________________________________
     Уведомление о принятии на стационарное социальное обслуживание  /
об  отказе  в  принятии  на стационарное социальное обслуживание прошу
выслать по адресу:____________________________________________________


|————————————————|——————————————————————————————————————————————————|
|Заполняется    в|Законный представитель (доверенное лицо):         |
|случае    подачи|________________________________________________  |
|заявления       |(фамилия, имя, отчество законного представителя   |
|законным        |или  доверенного лица)                            |
|представителем  |Паспорт: серия, номер _________________ дата      |
|или   доверенным|выдачи _________ выдан                            |
|лицом           |________________________________                  |
|                |Адрес места жительства __________________________ |
|                |________________________________________________  |
|                |Полномочия   законного   представителя            |
|                |(доверенного   лица) подтверждены:                |
|                |______________________________________________    |
|                |(указать наименование и реквизиты документа,      |
|                |подтверждающего                                   |
|                |________________________________________________  |
|                | полномочия законного представителя или           |
|                |доверенного лица)                                 |
|                |                                                  |
|————————————————|——————————————————————————————————————————————————|

     Дата ________________           Подпись    ____________________

     Даю согласие на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении
персональных  данных,  то  есть  их  сбор, систематизацию, накопление,
хранение,   уточнение    (обновление,    изменение),    использование,
распространение  (в  том числе передачу), обезличивание, блокирование,
уничтожение.
         Согласие на обработку  персональных  данных,  содержащихся  в
настоящем  заявлении,  действует   до   даты   подачи   заявления   об
отзыве  настоящего согласия.
____________   _________________________________   ___________________
  (дата)         (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: _____________________________________
Дата приема заявления: «___» __________ 20__ г.
Подпись специалиста____________________    ___________________________

----------------------------------------------------------------------
                            (линия отреза)                            




                               Расписка                               

     От                                                               
_______________________________________________________________________
                       (фамилия, имя, отчество)                       
приняты заявление и следующие документы:
1) ____________________________________________________________________
2) ____________________________________________________________________
3) ____________________________________________________________________
4)_____________________________________________________________________
5)_____________________________________________________________________
6)_____________________________________________________________________
7)_____________________________________________________________________
8)_____________________________________________________________________
9)_____________________________________________________________________
10)____________________________________________________________________
11)____________________________________________________________________
12)____________________________________________________________________
13)____________________________________________________________________
14)____________________________________________________________________
15)____________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления:__________________________________
Дата приема заявления: «___» __________ 20___ г.
Подпись специалиста ___________________________
Телефон для справок  __________________________

    (Приложение    №   2 дополнено   -   Постановление   Администрации
Костромской области от 28.11.2012 г. N 501-а)


                                                        Приложение № 3
                                         к постановлению администрации
                                                   Костромской области
                                        от «28» ноября 2012 г. № 501-а


                                В территориальный орган социальной
                                защиты населения, опеки и
                                попечительства по месту жительства
                                от ________________________________
                                 место постоянного жительства (место
                                временного пребывания):_____________
                                ____________________________________
                                ____________________________________
                                         (нужное подчеркнуть)

                              Заявление                               

     Прошу принять на стационарное социальное обслуживание  в  детский
дом-интернат для умственно отсталых детей.
Документ, удостоверяющий  личность  (серия,  номер,  кем  выдан,  дата
выдачи)                                                               
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Перечень документов:
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________ 
3. ___________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________
6. ___________________________________________________________________
7. ___________________________________________________________________
8. ___________________________________________________________________
9. ___________________________________________________________________
10. __________________________________________________________________
11. __________________________________________________________________
12. __________________________________________________________________
13. __________________________________________________________________
14. __________________________________________________________________
15. __________________________________________________________________
16. __________________________________________________________________
     Уведомление о принятии на стационарное социальное обслуживание  /
об  отказе  в  принятии  на стационарное социальное обслуживание прошу
выслать     по      адресу:___________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
|————————————————|——————————————————————————————————————————————————|
|Заполняется    в|Законный представитель (доверенное лицо):         |
|случае    подачи|________________________________________________  |
|заявления       |(фамилия, имя, отчество законного представителя   |
|законным        |или  доверенного лица)                            |
|представителем  |Паспорт: серия, номер _________________дата выдачи|
|или   доверенным|_________ выдан ________________________________  |
|лицом           |Адрес места жительства __________________________ |
|                |________________________________________________  |
|                |Полномочия   законного   представителя            |
|                |(доверенного   лица) подтверждены:                |
|                |______________________________________________    |
|                |(указать наименование и реквизиты документа,      |
|                |подтверждающего                                   |
|                |________________________________________________  |
|                | полномочия законного представителя или           |
|                |доверенного лица)                                 |
|                |                                                  |
|————————————————|——————————————————————————————————————————————————|

      Дата ________________           Подпись    ____________________

     Даю согласие на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении
персональных  данных,  то  есть  их  сбор, систематизацию, накопление,
хранение,   уточнение    (обновление,    изменение),    использование,
распространение  (в  том числе передачу), обезличивание, блокирование,
уничтожение.
         Согласие на обработку  персональных  данных,  содержащихся  в
настоящем  заявлении,  действует   до   даты   подачи   заявления   об
отзыве  настоящего согласия.
__________   _________________________________   ___________________
  (дата)       (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: _________________________________
Дата приема заявления: «___» __________ 20__ г.
Подпись специалиста____________________    ________________________

--------------------------------------------------------------------
---------------------------
                            (линия отреза)                            

                               Расписка                               

     От ___________________________________________________________
                       (фамилия, имя, отчество)                       
приняты заявление и следующие документы:
1) ________________________________________________________________
2)_________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________
4)_________________________________________________________________
5)_________________________________________________________________
6)_________________________________________________________________
7)_________________________________________________________________
8)_________________________________________________________________
9)_________________________________________________________________
10)________________________________________________________________
11)________________________________________________________________
12)________________________________________________________________
13)________________________________________________________________
14)________________________________________________________________
15)________________________________________________________________
16)________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления:_____________________________
Дата приема заявления: «___» __________ 20___ г.
Подпись специалиста ___________________________
Телефон для справок  ___________________________

    (Приложение    №   3 дополнено   -   Постановление   Администрации
Костромской области от 28.11.2012 г. N 501-а)