Постановление Администрации Костромской области от 14.08.2015 № 285-а

«_____» _______________ 20__ года

ПРИЛОЖЕНИЕ № 3

к порядку предоставления субсидий

на возмещение части процентной ставки

по кредитам субъектов малого и среднего предпринимательства в 2015 году

ФОРМА

СВЕДЕНИЯ

о финансово-экономических показателях

_________________________________________________________________

(наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства)

1.                Перечисления в бюджеты всех уровней и внебюджетные фонды (тыс. рублей):

Наименование налога (взноса)	Значение показателя за отчетный год (год предоставления субсидии или год, следующий за годом предоставления субсидии)
	начислено	уплачено
Налог на доходы физических лиц
Налог на прибыль
Единый налог, уплачиваемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения
Единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности
Единый сельскохозяйственный налог для сельскохозяйственных товаропроизводителей
Налог по патентной системе налогообложения
Налог на имущество
Транспортный налог
Земельный налог
Налог на добавленную стоимость
Прочее (указать)
Всего сумма налогов
Взносы в Пенсионный Фонд Российской Федерации
Взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации
Взносы в Фонд обязательного медицинского страхования Российской Федерации
Всего сумма отчислений во внебюджетные фонды

2.                Финансовые показатели (тыс. рублей):

Наименование показателя	Значение показателя за отчетный год (год предоставления субсидии или год, следующий за годом предоставления субсидии)
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС,
в том числе на экспорт
Доходы (за год)
Расходы (за год)
Доходы минус расходы
Объем инвестиций в основной капитал

3. Сведения о среднемесячной заработной плате, численности работников и количестве рабочих мест:

Наименование показателя	Значение показателя за отчетный год  (год предоставления субсидии или год, следующий за годом предоставления субсидии)
Среднемесячная заработная плата, рублей
Среднесписочная численность работников, человек
Создано новых рабочих мест, единиц
Количество сохраненных рабочих мест, единиц

«____» ________________ 20___ года

Руководитель	__________________	____________	________________
	(полное наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства)	(подпись)	(Ф.И.О.)

М.П.

Главный бухгалтер             _____________    ___________________________

                                            (подпись)                                 (Ф.И.О.)