Постановление Губернатора Костромской области от 11.03.2010 № 37

|     |                               |                  |               |              |                |
|—————|———————————————————————————————|——————————————————|———————————————|——————————————|————————————————|
|1    |                               |                  |               |              |                |
|—————|———————————————————————————————|——————————————————|———————————————|——————————————|————————————————|
|2    |                               |                  |               |              |                |
|—————|———————————————————————————————|——————————————————|———————————————|——————————————|————————————————|
|3    |                               |                  |               |              |                |
|—————|———————————————————————————————|——————————————————|———————————————|——————————————|————————————————|
|4    |                               |                  |               |              |                |
|—————|———————————————————————————————|——————————————————|———————————————|——————————————|————————————————|
|5    |                               |                  |               |              |                |
|—————|———————————————————————————————|——————————————————|———————————————|——————————————|————————————————|

     <1>  Указываются  вид  счета  (депозитный,  текущий,   расчетный,
ссудный и другие) и валюта счета.
     <2> Остаток на счете указывается по состоянию на  отчетную  дату.
Для  счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу
Банка России на отчетную дату.

                 Раздел 4. СВЕДЕНИЯ О ЦЕННЫХ БУМАГАХ                  

        4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях         

|—————|————————————————————————————————|———————————————————————|————————————|———————————|———————————————|
|N    |Наименование       и            |Место нахождения       |Уставный    |Доля       |Основание      |
|п/п  |организационно-    правовая     |организации   (адрес)  |капитал  <2>|участия <3>|участия<4>     |
|     |форма      организации<1>       |                       |(руб.)      |           |               |
|—————|————————————————————————————————|———————————————————————|————————————|———————————|———————————————|
|1    |                                |                       |            |           |               |
|—————|————————————————————————————————|———————————————————————|————————————|———————————|———————————————|
|2    |                                |                       |            |           |               |
|—————|————————————————————————————————|———————————————————————|————————————|———————————|———————————————|
|3    |                                |                       |            |           |               |
|—————|————————————————————————————————|———————————————————————|————————————|———————————|———————————————|

     <1> Указываются полное или сокращенное  официальное  наименование
организации  и ее организационно-правовая форма (акционерное общество,
общество    с     ограниченной     ответственностью,     товарищество,
производственный кооператив и другие).
     <2>   Уставный   капитал   указывается   согласно   учредительным
документам  организации  по  состоянию  на отчетную дату. Для уставных
капиталов,  выраженных  в   иностранной   валюте,   уставный   капитал
указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
     <3> Доля участия выражается в процентах  от  уставного  капитала.
Для  акционерных  обществ  указываются  также  номинальная стоимость и
количество акций.
     <4>   Указываются    основание    приобретения    доли    участия
(учредительный   договор,   приватизация,   покупка,   мена,  дарение,
наследование   и   другие),   а   также   реквизиты   (дата,    номер)
соответствующего договора или акта.

                       4.2. Иные ценные бумаги                        

|—————|———————————————————————————|———————————————————|———————————————————|———————————————|——————————————|
|N    |Вид ценной бумаги  <1>     |Лицо,              |Номинальная        |Общее          |Общая         |
|п/п  |                           |выпустившее  ценную|величина           |количество     |стоимость <2> |
|     |                           |бумагу             |обязательства      |               |(руб.)        |
|     |                           |                   |(руб.)             |               |              |
|—————|———————————————————————————|———————————————————|———————————————————|———————————————|——————————————|
|1    |                           |                   |                   |               |              |
|—————|———————————————————————————|———————————————————|———————————————————|———————————————|——————————————|
|2    |                           |                   |                   |               |              |
|—————|———————————————————————————|———————————————————|———————————————————|———————————————|——————————————|
|3    |                           |                   |                   |               |              |
|—————|———————————————————————————|———————————————————|———————————————————|———————————————|——————————————|

     Итого  по  разделу  4  "Сведения  о  ценных  бумагах":  суммарная
декларированная   стоимость  ценных  бумаг,  включая  доли  участия  в
коммерческих                   организациях                    (руб.),
____________________________________________________________________.

     <1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя  и
другие),  за  исключением  акций, указанных в подразделе "Акции и иное
участие в коммерческих организациях".
     <2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида, исходя
из  стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из
рыночной  стоимости  или  номинальной  стоимости).  Для  обязательств,
выраженных  в  иностранной  валюте,  стоимость указывается в рублях по
курсу Банка России на отчетную дату.

                 Раздел 5. СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ                 
                       ИМУЩЕСТВЕННОГО ХАРАКТЕРА                       

                 5.1. Объекты недвижимого имущества,                  
                     находящиеся в пользовании<1>                     

|—————|————————————————————————|——————————————————————|———————————————————|——————————————————|———————————|
|N    |Вид        имущества<2> |Вид и сроки           |Основание          |Место             |Площадь    |
|п/п  |                        |пользования<3>        |пользования  <4>   |нахождения        |(кв. м)    |
|     |                        |                      |                   |(адрес)           |           |
|—————|————————————————————————|——————————————————————|———————————————————|——————————————————|———————————|
|1    |                        |                      |                   |                  |           |
|—————|————————————————————————|——————————————————————|———————————————————|——————————————————|———————————|
|2    |                        |                      |                   |                  |           |
|—————|————————————————————————|——————————————————————|———————————————————|——————————————————|———————————|
|3    |                        |                      |                   |                  |           |
|—————|————————————————————————|——————————————————————|———————————————————|——————————————————|———————————|

     <1> Указываются по состоянию на отчетную дату.
     <2> Указывается вид  недвижимого  имущества  (земельный  участок,
жилой дом, дача и другие).
     <3>   Указываются   вид   пользования   (аренда,    безвозмездное
пользование и другие) и сроки пользования.
     <4>  Указываются  основание  пользования  (договор,   фактическое
предоставление   и   другие),   а   также   реквизиты   (дата,  номер)
соответствующего договора или акта.

                     5.2. Прочие обязательства<1>                     

|—————|———————————————————|——————————————————|———————————————————|———————————————————|———————————————————|
|N    |Содержание         |Кредитор          |Основание          |Сумма              |Условия            |
|п/п  |обязательства <2>  |(должник)   <3>   |возникновения <4>  |обязательства <5>, |обязательства <6>  |
|     |                   |                  |                   |(руб.)             |                   |
|—————|———————————————————|——————————————————|———————————————————|———————————————————|———————————————————|
|1    |                   |                  |                   |                   |                   |
|—————|———————————————————|——————————————————|———————————————————|———————————————————|———————————————————|
|2    |                   |                  |                   |                   |                   |
|—————|———————————————————|——————————————————|———————————————————|———————————————————|———————————————————|
|3    |                   |                  |                   |                   |                   |
|—————|———————————————————|——————————————————|———————————————————|———————————————————|———————————————————|

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"___" ___________ 20__ г. ________________________________________________
                          (подпись гражданина, претендующего на замещение
                           государственной должности Костромской области)
__________________________________________________________________________
               (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)


     <1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные  обязательства
финансового   характера   на  сумму,  превышающую  100-кратный  размер
минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
     <2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
     <3>  Указывается  вторая  сторона  обязательства:  кредитор   или
должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица),
адрес.
     <4> Указываются основание возникновения  обязательства  (договор,
передача  денег  или  имущества  и  другие),  а также реквизиты (дата,
номер) соответствующего договора или акта.
     <5>  Указывается  сумма  основного   обязательства   (без   суммы
процентов).  Для  обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма
указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
     <6>  Указываются   годовая   процентная   ставка   обязательства,
заложенное   в   обеспечение   обязательства   имущество,  выданные  в
обеспечение обязательства гарантии и поручительства.


                                                        Приложение N 4

                                                            Утверждена
                                                        постановлением
                                                           губернатора
                                                   Костромской области
                                              от 11 марта 2010 г. N 37

                                                                 Форма


В ________________________________________________________________________
            (указывается наименование кадрового подразделения)


                               СПРАВКА                                
       о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного        
        характера лица, замещающего государственную должность         
                         Костромской области                          


Я, _______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
                           (Ф.И.О., дата рождения)
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________,
                           (занимаемая должность)
проживающий по адресу: ___________________________________________________
_________________________________________________________________________,
                      (почтовый индекс, полный адрес)
сообщаю  сведения о своих доходах за отчетный период с 1 января 20__ г. по
31 декабря 20__ г.,   об имуществе,    принадлежащем    мне     на   праве
собственности, о вкладах  в  банках,  ценных  бумагах,  об  обязательствах
имущественного  характера   по   состоянию   на  конец  отчетного  периода
(на отчетную дату):

                   Раздел 1. СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ<1>                    

|—————|———————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|N    |Вид дохода                                                 |Величина дохода<2>    (руб.)      |
|п/п  |                                                           |                                  |
|—————|———————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|1    |Доход по основному месту работы                            |                                  |
|—————|———————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|2    |Доход от педагогической деятельности                       |                                  |
|—————|———————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|3    |Доход от научной деятельности                              |                                  |
|—————|———————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|4    |Доход от иной творческой деятельности                      |                                  |
|—————|———————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|5    |Доход от вкладов в банках и иных кредитных  организациях   |                                  |
|     |                                                           |                                  |
|—————|———————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|6    |Доход от ценных бумаг и долей участия       в коммерческих |                                  |
|     |организациях                                               |                                  |
|—————|———————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|7    |Иные доходы (указать вид дохода):           1)             |                                  |
|     |2)                                                         |                                  |
|     |3)                                                         |                                  |
|—————|———————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|8    |Итого доход за отчетный период                             |                                  |
|—————|———————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|

     <1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за
отчетный период.
     <2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в  рублях
по курсу Банка России на дату получения дохода.

                   Раздел 2. СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ                    

                      2.1. Недвижимое имущество                       

|—————|——————————————————————————————————|———————————————————|————————————————————————|————————————————|
|N    |Вид и наименование    имущества   |Вид                |Место       нахождения  |Площадь   (кв.  |
|п/п  |                                  |собственности <1>  |(адрес)                 |м)              |
|     |                                  |                   |                        |                |
|—————|——————————————————————————————————|———————————————————|————————————————————————|————————————————|
|1    |Земельные участки<2>:    1)       |                   |                        |                |
|     |2)                                |                   |                        |                |
|     |                                  |                   |                        |                |
|—————|——————————————————————————————————|———————————————————|————————————————————————|————————————————|
|2    |Жилые дома:              1)       |                   |                        |                |
|     |2)                                |                   |                        |                |
|     |                                  |                   |                        |                |
|—————|——————————————————————————————————|———————————————————|————————————————————————|————————————————|
|3    |Квартиры:                1)       |                   |                        |                |
|     |2)                                |                   |                        |                |
|     |                                  |                   |                        |                |
|—————|——————————————————————————————————|———————————————————|————————————————————————|————————————————|
|4    |Дачи:                    1)       |                   |                        |                |
|     |2)                                |                   |                        |                |
|     |                                  |                   |                        |                |
|—————|——————————————————————————————————|———————————————————|————————————————————————|————————————————|
|5    |Гаражи:                  1)       |                   |                        |                |
|     |2)                                |                   |                        |                |
|     |                                  |                   |                        |                |
|—————|——————————————————————————————————|———————————————————|————————————————————————|————————————————|
|6    |Иное недвижимое                   |                   |                        |                |
|     |имущество:               1)       |                   |                        |                |
|     |2)                                |                   |                        |                |
|     |                                  |                   |                        |                |
|—————|——————————————————————————————————|———————————————————|————————————————————————|————————————————|

     <1> Указывается вид собственности  (индивидуальная,  общая);  для
совместной   собственности   указываются   иные   лица   (Ф.И.О.   или
наименование),  в  собственности  которых  находится  имущество;   для
долевой    собственности    указывается    доля    лица,   замещающего
государственную должность, который представляет сведения.
     <2>  Указывается  вид  земельного  участка   (пая,   доли):   под
индивидуальное  жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный,
огородный и другие.

                      2.2. Транспортные средства                      

|—————|——————————————————————————————————————————————|————————————————————|———————————————————————————|
|N    |Вид и марка транспортного     средства        |Вид                 |Место        регистрации   |
|п/п  |                                              |собственности  <1>  |                           |
|     |                                              |                    |                           |
|—————|——————————————————————————————————————————————|————————————————————|———————————————————————————|
|1    |Автомобили легковые:              1)          |                    |                           |
|     |2)                                            |                    |                           |
|     |                                              |                    |                           |
|—————|——————————————————————————————————————————————|————————————————————|———————————————————————————|
|2    |Автомобили грузовые:              1)          |                    |                           |
|     |2)                                            |                    |                           |
|     |                                              |                    |                           |
|—————|——————————————————————————————————————————————|————————————————————|———————————————————————————|
|3    |Автоприцепы:                      1)          |                    |                           |
|     |2)                                            |                    |                           |
|     |                                              |                    |                           |
|—————|——————————————————————————————————————————————|————————————————————|———————————————————————————|
|4    |Мототранспортные средства:        1)          |                    |                           |
|     |2)                                            |                    |                           |
|     |                                              |                    |                           |
|—————|——————————————————————————————————————————————|————————————————————|———————————————————————————|
|5    |Сельскохозяйственная техника:     1)          |                    |                           |
|     |2)                                            |                    |                           |
|     |                                              |                    |                           |
|—————|——————————————————————————————————————————————|————————————————————|———————————————————————————|
|6    |Водный транспорт:                 1)          |                    |                           |
|     |2)                                            |                    |                           |
|     |                                              |                    |                           |
|—————|——————————————————————————————————————————————|————————————————————|———————————————————————————|
|7    |Воздушный транспорт:              1)          |                    |                           |
|     |                                              |                    |                           |
|—————|——————————————————————————————————————————————|————————————————————|———————————————————————————|
|8    |Иные транспортные средства:       1)          |                    |                           |
|     |2)                                            |                    |                           |
|     |                                              |                    |                           |
|—————|——————————————————————————————————————————————|————————————————————|———————————————————————————|

     <1> Указывается вид собственности  (индивидуальная,  общая);  для
совместной   собственности   указываются   иные   лица   (Ф.И.О.   или
наименование),  в  собственности  которых  находится  имущество;   для
долевой    собственности    указывается    доля    лица,   замещающего
государственную должность, который представляет сведения.

         Раздел 3. СВЕДЕНИЯ О ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВАХ, НАХОДЯЩИХСЯ         
           НА СЧЕТАХ В БАНКАХ И ИНЫХ КРЕДИТНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ           

|—————|———————————————————————————————|——————————————————|———————————————|——————————————|————————————————|
|N    |Наименование и адрес  банка или|Вид и валюта      |Дата           |Номер   счета |Остаток   на    |
|п/п  |иной     кредитной организации |счета<1>          |открытия  счета|              |счете<2> (руб.) |
|     |                               |                  |               |              |                |
|—————|———————————————————————————————|——————————————————|———————————————|——————————————|————————————————|
|1    |                               |                  |               |              |                |
|—————|———————————————————————————————|——————————————————|———————————————|——————————————|————————————————|
|2    |                               |                  |               |              |                |
|—————|———————————————————————————————|——————————————————|———————————————|——————————————|————————————————|
|3    |                               |                  |               |              |                |
|—————|———————————————————————————————|——————————————————|———————————————|——————————————|————————————————|
|4    |                               |                  |               |              |                |
|—————|———————————————————————————————|——————————————————|———————————————|——————————————|————————————————|
|5    |                               |                  |               |              |                |
|—————|———————————————————————————————|——————————————————|———————————————|——————————————|————————————————|

     <1>  Указываются  вид  счета  (депозитный,  текущий,   расчетный,
ссудный и другие) и валюта счета.
     <2> Остаток на счете указывается по состоянию на  отчетную  дату.
Для  счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу
Банка России на отчетную дату.

                 Раздел 4. СВЕДЕНИЯ О ЦЕННЫХ БУМАГАХ                  

        4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях         

|—————|————————————————————————————————|———————————————————————|————————————|———————————|———————————————|
|N    |Наименование       и            |Место нахождения       |Уставный    |Доля       |Основание      |
|п/п  |организационно-    правовая     |организации   (адрес)  |капитал  <2>|участия <3>|участия<4>     |
|     |форма     организации<1>        |                       |(руб.)      |           |               |
|—————|————————————————————————————————|———————————————————————|————————————|———————————|———————————————|
|1    |                                |                       |            |           |               |
|—————|————————————————————————————————|———————————————————————|————————————|———————————|———————————————|
|2    |                                |                       |            |           |               |
|—————|————————————————————————————————|———————————————————————|————————————|———————————|———————————————|
|3    |                                |                       |            |           |               |
|—————|————————————————————————————————|———————————————————————|————————————|———————————|———————————————|

     <1> Указываются полное или сокращенное  официальное  наименование
организации  и ее организационно-правовая форма (акционерное общество,
общество    с     ограниченной     ответственностью,     товарищество,
производственный кооператив и другие).
     <2>   Уставный   капитал   указывается   согласно   учредительным
документам  организации  по  состоянию  на отчетную дату. Для уставных
капиталов,  выраженных  в   иностранной   валюте,   уставный   капитал
указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
     <3> Доля участия выражается в процентах  от  уставного  капитала.
Для  акционерных  обществ  указываются  также  номинальная стоимость и
количество акций.
     <4>   Указываются    основание    приобретения    доли    участия
(учредительный   договор,   приватизация,   покупка,   мена,  дарение,
наследование   и   другие),   а   также   реквизиты   (дата,    номер)
соответствующего договора или акта.

                       4.2. Иные ценные бумаги                        

|—————|———————————————————————————|———————————————————|———————————————————|———————————————|——————————————|
|N    |Вид ценной бумаги  <1>     |Лицо,              |Номинальная        |Общее          |Общая         |
|п/п  |                           |выпустившее  ценную|величина           |количество     |стоимость <2> |
|     |                           |бумагу             |обязательства      |               |(руб.)        |
|     |                           |                   |(руб.)             |               |              |
|—————|———————————————————————————|———————————————————|———————————————————|———————————————|——————————————|
|1    |                           |                   |                   |               |              |
|—————|———————————————————————————|———————————————————|———————————————————|———————————————|——————————————|
|2    |                           |                   |                   |               |              |
|—————|———————————————————————————|———————————————————|———————————————————|———————————————|——————————————|
|3    |                           |                   |                   |               |              |
|—————|———————————————————————————|———————————————————|———————————————————|———————————————|——————————————|

     Итого  по  разделу  4  "Сведения  о  ценных  бумагах":  суммарная
декларированная   стоимость  ценных  бумаг,  включая  доли  участия  в
коммерческих                   организациях                    (руб.),
____________________________________________________________________.

     <1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя  и
другие),  за  исключением  акций, указанных в подразделе "Акции и иное
участие в коммерческих организациях".
     <2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида  исходя
из  стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из
рыночной  стоимости  или  номинальной  стоимости).  Для  обязательств,
выраженных  в  иностранной  валюте,  стоимость указывается в рублях по
курсу Банка России на отчетную дату.

                 Раздел 5. СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ                 
                       ИМУЩЕСТВЕННОГО ХАРАКТЕРА                       

                 5.1. Объекты недвижимого имущества,                  
                     находящиеся в пользовании<1>                     

|—————|————————————————————————|——————————————————————|———————————————————|——————————————————|———————————|
|N    |Вид        имущества<2> |Вид и сроки           |Основание          |Место             |Площадь    |
|п/п  |                        |пользования<3>        |пользования  <4>   |нахождения        |(кв. м)    |
|     |                        |                      |                   |(адрес)           |           |
|—————|————————————————————————|——————————————————————|———————————————————|——————————————————|———————————|
|1    |                        |                      |                   |                  |           |
|—————|————————————————————————|——————————————————————|———————————————————|——————————————————|———————————|
|2    |                        |                      |                   |                  |           |
|—————|————————————————————————|——————————————————————|———————————————————|——————————————————|———————————|
|3    |                        |                      |                   |                  |           |
|—————|————————————————————————|——————————————————————|———————————————————|——————————————————|———————————|

     <1> Указываются по состоянию на отчетную дату.
     <2> Указывается вид  недвижимого  имущества  (земельный  участок,
жилой дом, дача и другие).
     <3>   Указываются   вид   пользования   (аренда,    безвозмездное
пользование и другие) и сроки пользования.
     <4>  Указываются  основание  пользования  (договор,   фактическое
предоставление   и   другие),   а   также   реквизиты   (дата,  номер)
соответствующего договора или акта.

                     5.2. Прочие обязательства<1>                     

|—————|———————————————————|——————————————————|———————————————————|———————————————————|———————————————————|
|N    |Содержание         |Кредитор          |Основание          |Сумма              |Условия            |
|п/п  |обязательства <2>  |(должник)<3>      |возникновения <4>  |обязательства <5>, |обязательства <6>  |
|     |                   |                  |                   |(руб.)             |                   |
|—————|———————————————————|——————————————————|———————————————————|———————————————————|———————————————————|
|1    |                   |                  |                   |                   |                   |
|—————|———————————————————|——————————————————|———————————————————|———————————————————|———————————————————|
|2    |                   |                  |                   |                   |                   |
|—————|———————————————————|——————————————————|———————————————————|———————————————————|———————————————————|
|3    |                   |                  |                   |                   |                   |
|—————|———————————————————|——————————————————|———————————————————|———————————————————|———————————————————|

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"___" ___________ 20__ г. ________________________________________________
                             (подпись лица, замещающего государственную
                                   должность Костромской области)
__________________________________________________________________________
             (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

     <1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные  обязательства
финансового   характера   на  сумму,  превышающую  100-кратный  размер
минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
     <2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
     <3>  Указывается  вторая  сторона  обязательства:  кредитор   или
должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица),
адрес.
     <4> Указываются основание возникновения  обязательства  (договор,
передача  денег  или  имущества  и  другие),  а также реквизиты (дата,
номер) соответствующего договора или акта.
     <5>  Указывается  сумма  основного   обязательства   (без   суммы
процентов).  Для  обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма
указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
     <6>  Указываются   годовая   процентная   ставка   обязательства,
заложенное   в   обеспечение   обязательства   имущество,  выданные  в
обеспечение обязательства гарантии и поручительства.


                                                        Приложение N 5

                                                            Утверждена
                                                        постановлением
                                                           губернатора
                                                   Костромской области
                                              от 11 марта 2010 г. N 37

                                                                 Форма

В ________________________________________________________________________
            (указывается наименование кадрового подразделения)


                               СПРАВКА                                
       о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного        
        характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей        
             лица, замещающего государственную должность              
                        Костромской области<1>                        

Я, _______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
                          (Ф.И.О., дата рождения)
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________,
                          (занимаемая должность)
проживающий по адресу: ___________________________________________________
_________________________________________________________________________,
                     (почтовый индекс, полный адрес)
сообщаю  сведения  о  доходах  за  отчетный период  с 1 января 20___ г. по
31 декабря 20___ г. моей (моего) _________________________________________
                             (супруги, супруга, несовершеннолетней дочери,
                                                 несовершеннолетнего сына)
__________________________________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
__________________________________________________________________________
    (основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае
       отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве  собственности, о  вкладах в
банках,  ценных  бумагах,  об обязательствах  имущественного  характера по
состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):

     <1> Сведения представляются отдельно на супругу  (супруга)  и  на
каждого  из несовершеннолетних детей лица, замещающего государственную
должность, который представляет сведения.

                   Раздел 1. СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ<1>                    

|—————|———————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|N    |Вид дохода                                                 |Величина дохода<2>    (руб.)      |
|п/п  |                                                           |                                  |
|—————|———————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|1    |Доход по основному месту работы                            |                                  |
|—————|———————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|2    |Доход от педагогической деятельности                       |                                  |
|—————|———————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|3    |Доход от научной деятельности                              |                                  |
|—————|———————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|4    |Доход от иной творческой деятельности                      |                                  |
|—————|———————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|5    |Доход от вкладов в банках и иных кредитных  организациях   |                                  |
|     |                                                           |                                  |
|—————|———————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|6    |Доход от ценных бумаг и долей участия       в коммерческих |                                  |
|     |организациях                                               |                                  |
|—————|———————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|7    |Иные доходы (указать вид дохода):           1)             |                                  |
|     |2)                                                         |                                  |
|     |                                                           |                                  |
|—————|———————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|8    |Итого доход за отчетный период                             |                                  |
|—————|———————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|

     <1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за
отчетный период.
     <2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в  рублях
по курсу Банка России на дату получения дохода.

                   Раздел 2. СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ                    

                      2.1. Недвижимое имущество                       

|—————|——————————————————————————————————|———————————————————|————————————————————————|————————————————|
|N    |Вид и наименование    имущества   |Вид                |Место       нахождения  |Площадь   (кв.  |
|п/п  |                                  |собственности <1>  |(адрес)                 |м)              |
|     |                                  |                   |                        |                |
|—————|——————————————————————————————————|———————————————————|————————————————————————|————————————————|
|1    |Земельные участки<2>:    1)       |                   |                        |                |
|     |2)                                |                   |                        |                |
|     |                                  |                   |                        |                |
|—————|——————————————————————————————————|———————————————————|————————————————————————|————————————————|
|2    |Жилые дома:              1)       |                   |                        |                |
|     |2)                                |                   |                        |                |
|     |                                  |                   |                        |                |
|—————|——————————————————————————————————|———————————————————|————————————————————————|————————————————|
|3    |Квартиры:                1)       |                   |                        |                |
|     |2)                                |                   |                        |                |
|     |                                  |                   |                        |                |
|—————|——————————————————————————————————|———————————————————|————————————————————————|————————————————|
|4    |Дачи:                    1)       |                   |                        |                |
|     |2)                                |                   |                        |                |
|     |                                  |                   |                        |                |
|—————|——————————————————————————————————|———————————————————|————————————————————————|————————————————|
|5    |Гаражи:                  1)       |                   |                        |                |
|     |2)                                |                   |                        |                |
|     |                                  |                   |                        |                |
|—————|——————————————————————————————————|———————————————————|————————————————————————|————————————————|
|6    |Иное недвижимое                   |                   |                        |                |
|     |имущество:               1)       |                   |                        |                |
|     |2)                                |                   |                        |                |
|     |                                  |                   |                        |                |
|—————|——————————————————————————————————|———————————————————|————————————————————————|————————————————|

     <1> Указывается вид собственности  (индивидуальная,  общая);  для
совместной   собственности   указываются   иные   лица   (Ф.И.О.   или
наименование),  в  собственности  которых  находится  имущество;   для
долевой  собственности  указывается доля члена семьи лица, замещающего
государственную должность, который представляет сведения.
     <2>  Указывается  вид  земельного  участка   (пая,   доли):   под
индивидуальное  жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный,
огородный и другие.

                      2.2. Транспортные средства                      

|—————|——————————————————————————————————————————————|————————————————————|———————————————————————————|
|N    |Вид и марка транспортного     средства        |Вид                 |Место        регистрации   |
|п/п  |                                              |собственности  <1>  |                           |
|     |                                              |                    |                           |
|—————|——————————————————————————————————————————————|————————————————————|———————————————————————————|
|1    |Автомобили легковые:              1)          |                    |                           |
|     |2)                                            |                    |                           |
|     |                                              |                    |                           |
|—————|——————————————————————————————————————————————|————————————————————|———————————————————————————|
|2    |Автомобили грузовые:              1)          |                    |                           |
|     |2)                                            |                    |                           |
|     |                                              |                    |                           |
|—————|——————————————————————————————————————————————|————————————————————|———————————————————————————|
|3    |Автоприцепы:                      1)          |                    |                           |
|     |2)                                            |                    |                           |
|     |                                              |                    |                           |
|—————|——————————————————————————————————————————————|————————————————————|———————————————————————————|
|4    |Мототранспортные средства:        1)          |                    |                           |
|     |2)                                            |                    |                           |
|     |                                              |                    |                           |
|—————|——————————————————————————————————————————————|————————————————————|———————————————————————————|
|5    |Сельскохозяйственная техника:     1)          |                    |                           |
|     |2)                                            |                    |                           |
|     |                                              |                    |                           |
|—————|——————————————————————————————————————————————|————————————————————|———————————————————————————|
|6    |Водный транспорт:                 1)          |                    |                           |
|     |2)                                            |                    |                           |
|     |                                              |                    |                           |
|—————|——————————————————————————————————————————————|————————————————————|———————————————————————————|
|7    |Воздушный транспорт:              1)          |                    |                           |
|     |                                              |                    |                           |
|—————|——————————————————————————————————————————————|————————————————————|———————————————————————————|
|8    |Иные транспортные средства:       1)          |                    |                           |
|     |2)                                            |                    |                           |
|     |                                              |                    |                           |
|—————|——————————————————————————————————————————————|————————————————————|———————————————————————————|

     <1> Указывается вид собственности  (индивидуальная,  общая);  для
совместной   собственности   указываются   иные   лица   (Ф.И.О.   или
наименование),  в  собственности  которых  находится  имущество;   для
долевой  собственности  указывается доля члена семьи лица, замещающего
государственную должность, который представляет сведения.

         Раздел 3. СВЕДЕНИЯ О ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВАХ, НАХОДЯЩИХСЯ         
           НА СЧЕТАХ В БАНКАХ И ИНЫХ КРЕДИТНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ           

|—————|———————————————————————————————|——————————————————|———————————————|——————————————|————————————————|
|N    |Наименование и адрес  банка или|Вид и валюта      |Дата           |Номер   счета |Остаток   на    |
|п/п  |иной     кредитной организации |счета<1>          |открытия  счета|              |счете<2> (руб.) |
|     |                               |                  |               |              |                |
|—————|———————————————————————————————|——————————————————|———————————————|——————————————|————————————————|
|1    |                               |                  |               |              |                |
|—————|———————————————————————————————|——————————————————|———————————————|——————————————|————————————————|
|2    |                               |                  |               |              |                |
|—————|———————————————————————————————|——————————————————|———————————————|——————————————|————————————————|
|3    |                               |                  |               |              |                |
|—————|———————————————————————————————|——————————————————|———————————————|——————————————|————————————————|
|4    |                               |                  |               |              |                |
|—————|———————————————————————————————|——————————————————|———————————————|——————————————|————————————————|
|5    |                               |                  |               |              |                |
|—————|———————————————————————————————|——————————————————|———————————————|——————————————|————————————————|

     <1>  Указываются  вид  счета  (депозитный,  текущий,   расчетный,
ссудный и другие) и валюта счета.
     <2> Остаток на счете указывается по состоянию на  отчетную  дату.
Для  счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу
Банка России на отчетную дату.

                 Раздел 4. СВЕДЕНИЯ О ЦЕННЫХ БУМАГАХ                  

        4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях         

|—————|————————————————————————————————|———————————————————————|————————————|———————————|———————————————|
|N    |Наименование       и            |Место нахождения       |Уставный    |Доля       |Основание      |
|п/п  |организационно-    правовая     |организации   (адрес)  |капитал  <2>|участия <3>|участия<4>     |
|     |форма     организации<1>        |                       |(руб.)      |           |               |
|—————|————————————————————————————————|———————————————————————|————————————|———————————|———————————————|
|1    |                                |                       |            |           |               |
|—————|————————————————————————————————|———————————————————————|————————————|———————————|———————————————|
|2    |                                |                       |            |           |               |
|—————|————————————————————————————————|———————————————————————|————————————|———————————|———————————————|
|3    |                                |                       |            |           |               |
|—————|————————————————————————————————|———————————————————————|————————————|———————————|———————————————|

     <1> Указываются полное или сокращенное  официальное  наименование
организации  и ее организационно-правовая форма (акционерное общество,
общество    с     ограниченной     ответственностью,     товарищество,
производственный кооператив и другие).
     <2>   Уставный   капитал   указывается   согласно   учредительным
документам  организации  по  состоянию  на отчетную дату. Для уставных
капиталов,  выраженных  в   иностранной   валюте,   уставный   капитал
указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
     <3> Доля участия выражается в процентах  от  уставного  капитала.
Для  акционерных  обществ  указываются  также  номинальная стоимость и
количество акций.
     <4>   Указываются    основание    приобретения    доли    участия
(учредительный   договор,   приватизация,   покупка,   мена,  дарение,
наследование   и   другие),   а   также   реквизиты   (дата,    номер)
соответствующего договора или акта.

                       4.2. Иные ценные бумаги                        

|—————|———————————————————————————|———————————————————|———————————————————|———————————————|——————————————|
|N    |Вид ценной бумаги  <1>     |Лицо,              |Номинальная        |Общее          |Общая         |
|п/п  |                           |выпустившее  ценную|величина           |количество     |стоимость <2> |
|     |                           |бумагу             |обязательства      |               |(руб.)        |
|     |                           |                   |(руб.)             |               |              |
|—————|———————————————————————————|———————————————————|———————————————————|———————————————|——————————————|
|1    |                           |                   |                   |               |              |
|—————|———————————————————————————|———————————————————|———————————————————|———————————————|——————————————|
|2    |                           |                   |                   |               |              |
|—————|———————————————————————————|———————————————————|———————————————————|———————————————|——————————————|
|3    |                           |                   |                   |               |              |
|—————|———————————————————————————|———————————————————|———————————————————|———————————————|——————————————|

     Итого  по  разделу  4  "Сведения  о  ценных  бумагах":  суммарная
декларированная   стоимость  ценных  бумаг,  включая  доли  участия  в
коммерческих                   организациях                    (руб.),
____________________________________________________________________.

     <1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя  и
другие),  за  исключением  акций, указанных в подразделе "Акции и иное
участие в коммерческих организациях".
     <2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида, исходя
из  стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из
рыночной  стоимости  или  номинальной  стоимости).  Для  обязательств,
выраженных  в  иностранной  валюте,  стоимость указывается в рублях по
курсу Банка России на отчетную дату.

                 Раздел 5. СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ                 
                       ИМУЩЕСТВЕННОГО ХАРАКТЕРА                       

                 5.1. Объекты недвижимого имущества,                  
                     находящиеся в пользовании<1>                     

|—————|————————————————————————|——————————————————————|———————————————————|——————————————————|———————————|
|N    |Вид        имущества<2> |Вид и сроки           |Основание          |Место             |Площадь    |
|п/п  |                        |пользования<3>        |пользования  <4>   |нахождения        |(кв. м)    |
|     |                        |                      |                   |(адрес)           |           |
|—————|————————————————————————|——————————————————————|———————————————————|——————————————————|———————————|
|1    |                        |                      |                   |                  |           |
|—————|————————————————————————|——————————————————————|———————————————————|——————————————————|———————————|