Постановление Администрации Костромской области от 17.12.2014 № 519-а

из областного бюджета юридическим лицам

(за исключением государственных и муниципальных

учреждений) и индивидуальным предпринимателям,

осуществляющим регулярные перевозки автомобильным транспортом общего пользования (кроме такси)

в пригородном сообщении отдельных

категорий граждан, постоянно проживающих

на территории Костромской области,

оказание мер социальной поддержки

которым относится к ведению

Российской Федерации и Костромской области,

на возмещение недополученных доходов,

связанных с предоставлением проезда

по именным льготным проездным

абонементам и месячным льготным

именным проездным билетам

ФОРМА

Директору

департамента транспорта

и дорожного хозяйства

Костромской области

от ____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении субсидий из областного бюджета юридическим лицам

(за исключением государственных и муниципальных учреждений) и индивидуальным предпринимателям, осуществляющим регулярные перевозки автомобильным транспортом общего пользования (кроме такси) в пригородном сообщении отдельных категорий граждан, постоянно проживающих на территории Костромской области, оказание мер социальной поддержки которым относится к ведению Российской Федерации и Костромской области, на возмещение недополученных доходов, связанных с предоставлением проезда

по именным льготным проездным абонементам и месячным льготным

именным проездным билетам

Прошу предоставить субсидию _______________________________________

_____________________________________________________

(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)

на возмещение недополученных доходов, связанных с предоставлением проезда по именным льготным проездным абонементам и месячным льготным именным проездным билетам отдельным категориям граждан, постоянно проживающих на территории Костромской области, оказание мер социальной поддержки которым относится к ведению Российской Федерации и Костромской области, за период с «___» _________ 20__ года по «___» ___________ 20__ года.

Наименование и реквизиты получателя субсидии:

полное и сокращенное наименование: __________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

юридический и фактический адрес: ____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________тел./факс: __________________________________________________________________

ИНН: ____________________________ КПП: ___________________________________

ОГРН: ___________________________свидетельство ОГРН: ______________________

___________________________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдано)

р/сч.: ________________________________ в ____________________________________

(наименование банка)

к/сч.: ________________________________ БИК _________________________________

«___» _______________ 20__ года

Руководитель ______________ (__________________________________)

(подпись) (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер ____________ (__________________________________)

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)

Я, _______________________________________________________________, <*>

(Ф.И.О.)

даю согласие в соответствии со Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» на автоматизированную обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью предоставления субсидии.

«___» ____________ 20__ года ___________________________

(подпись)

--------------------------------

<*> Согласие на обработку персональных данных дается в случае обращения за предоставлением субсидии индивидуального предпринимателя.