Постановление Городской Управы г. Калуги от 26.11.2010 № 343-п

                         (Ф.И.О., должность и подпись специалиста)



     Приложение 21
     к постановлению
     Городской Управы
     города Калуги
     от 26.11.2010 г. N 343-п


                          В управление социальной защиты города Калуги
                          ул. Ленина, 47, г. Калуга

                              Заявление
                 о назначении единовременного пособия
              при рождении второго и последующего детей

     Я,______________________________________________________________,
                    (фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающая(ий) по адресу:____________________________________________
______________________________________________________________________

 |—————————|———————————————|—————————————————————————————————————————|
 | Паспорт | Дата рождения |                                         |
 |         |———————————————|—————————————————————————————————————————|
 |         | Серия         |                                         |
 |         |———————————————|—————————————————————————————————————————|
 |         | Номер         |                                         |
 |         |———————————————|—————————————————————————————————————————|
 |         | Дата выдачи   |                                         |
 |         |———————————————|—————————————————————————————————————————|
 |         | Кем выдан     |                                         |
 |—————————|———————————————|—————————————————————————————————————————|

     прошу назначить мне в соответствии с Законом Калужской области от
07.05.2003  N  201-ОЗ "О единовременном пособии при рождении второго и
последующих детей" единовременное пособие в связи с  рождением  ______
_____________________ ребенка
(второго, третьего)
______________________________________________________________________
     (фамилия, имя новорожденного ребенка)

     В составе семьи имею следующих детей:
|—————|—————————————————————————|——————————————————————————|
| N   | Фамилия, имя, отчество  | Число, месяц и года      |
| п/п | ребенка (детей)         | рождения ребенка (детей) |
|—————|—————————————————————————|——————————————————————————|
|     |                         |                          |
|—————|—————————————————————————|——————————————————————————|
|     |                         |                          |
|—————|—————————————————————————|——————————————————————————|
|     |                         |                          |
|—————|—————————————————————————|——————————————————————————|
|     |                         |                          |
|—————|—————————————————————————|——————————————————————————|

     Для назначения единовременного пособия представляю следующие
документы:

|—————|————————————————————————————————————————————————————|
| N   | Наименование документа                             |
| п/п |                                                    |
|—————|————————————————————————————————————————————————————|
|     |                                                    |
|—————|————————————————————————————————————————————————————|
|     |                                                    |
|—————|————————————————————————————————————————————————————|
|     |                                                    |
|—————|————————————————————————————————————————————————————|

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
     Прошу перечислить причитающееся мне единовременное пособие при
рождении ребенка______________________________________________________
______________________________________________________________________
     (номер счета в кредитной организации)
     Даю свое  согласие  управлению  социальной  защиты города Калуги,
расположенному  по   адресу:   г.   Калуга,   ул.   Ленина,   47,   на
автоматизированную и без использования средств автоматизации обработку
(сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение, уточнение (обновление,
изменение),  использование, распространение (передачу), обезличивание,
блокировку  и  уничтожение)  моих  персональных  данных,  указанных  в
настоящем   заявлении   и  прилагаемых  к  нему  документах,  в  целях
назначения единовременного пособия при рождении второго и  последующих
детей  и  перечисления  денежных  средств  в  указанную мною кредитную
организацию.
     Срок обработки  моих  персональных данных истекает одновременно с
окончанием  действия   правоустанавливающих   документов,   являющихся
основанием  для получения единовременного пособия при рождении второго
и последующих детей.
     Согласие на  обработку  моих  персональных данных может быть мною
отозвано в любой момент по соглашению сторон.
     Подтверждаю, что  ознакомлен(а) с положениями Федерального закона
от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",  права и обязанности в
области защиты персональных данных мне разъяснены.

"_____" ______________ 20 г. __________________________________
                                   (подпись заявителя)
"_____" ______________ 20 г. __________________________________
                               (Ф.И.О. должность специалиста)



     Приложение 22
     к постановлению
     Городской Управы
     города Калуги
     от 26.11.2010 г. N 343-п

                          В управление социальной защиты города Калуги
                          ул. Ленина, 47, г. Калуга

                              Заявление
            об установлении, выплате и доставке ежегодной
                  денежной выплаты Почетным донорам

     от______________________________________________________________,
                  (фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающего в Российской Федерации:
______________________________________________________________________
     (полный адрес места жительства)
______________________________________________________________________

|———————————————————————————|—————————————————————|————————————————|———————————————|
| Наименование документа,   |                     | Дата выдачи    |               |
| удостоверяющего личность  |                     |                |               |
|———————————————————————————|—————————————————————|————————————————|———————————————|
| Серия, номер документа    |                     | Дата рождения  |               |
|———————————————————————————|—————————————————————|————————————————|———————————————|
| Кем выдан                 |                     | Место рождения |               |
|———————————————————————————|—————————————————————|————————————————|———————————————|

     Прошу установить мне ежегодную денежную выплату,  предусмотренную
Федеральным законом "О донорстве крови и ее компонентов", для граждан,
имеющих звание:
(нужное подчеркнуть)
     "Почетный донор России"
______________________________________________________________________
     "Почетный донор СССР"
______________________________________________________________________
     (N удостоверения, дата выдачи)
|————————————————————————————————————|
| Перечень представленных документов |
|————————————————————————————————————|
| 1.                                 |
|————————————————————————————————————|
| 2.                                 |
|————————————————————————————————————|
| 3.                                 |
|————————————————————————————————————|

     Прошу выплачивать установленную мне  ежегодную  денежную  выплату
через организацию (нужное указать):
     - кредитную организацию
______________________________________________________________________
     (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)
     - организацию федеральной почтовой связи
______________________________________________________________________
     (наименование организации федеральной почтовой связи)
     Даю свое согласие управлению  социальной  защиты  города  Калуги,
расположенному   по   адресу:   г.   Калуга,   ул.   Ленина,   47,  на
автоматизированную и без использования средств автоматизации обработку
(сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение, уточнение (обновление,
изменение),  использование, распространение (передачу), обезличивание,
блокировку  и  уничтожение)  моих  персональных  данных,  указанных  в
настоящем  заявлении  и  прилагаемых  к  нему  документах,   в   целях
установления  мне  ежегодной  денежной выплаты и перечисления денежных
средств  в  указанную  мною  кредитную   организацию   или   отделение
федеральной почтовой связи.
     Срок обработки моих персональных данных истекает  одновременно  с
окончанием   действия   правоустанавливающих   документов,  являющихся
основанием для получения ежегодной денежной выплаты.
     Согласие на  обработку  моих  персональных данных может быть мною
отозвано в любой момент по соглашению сторон.
     Подтверждаю, что  ознакомлен(а) с положениями Федерального закона
от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",  права и обязанности в
области защиты персональных данных мне разъяснены.

     |—————|—————|——————|——————————————————————————|
     |     |     |      |                          |
     |—————|—————|——————|——————————————————————————|
     |       Дата       |      Подпись заявителя   |
     |——————————————————|——————————————————————————|

     Расписка-уведомление

     Заявление и др. документы гр.____________________________________

|——————————————————|—————————————————————————————————————————————|
| Регистрационный  | Принял                                      |
| номер заявления  |                                             |
|——————————————————|———————————————————————|—————————————————————|
|                  | Дата приема заявления | Подпись специалиста |
|——————————————————|———————————————————————|—————————————————————|
|                  |                       |                     |
|——————————————————|———————————————————————|—————————————————————|



     Приложение 23
     к постановлению
     Городской Управы
     города Калуги
     от 26.11.2010 г. N 343-п

                          В управление социальной защиты города Калуги
                          ул. Ленина, 47, г. Калуга

                              Заявление
               о назначении пособия многодетной семье,
                    имеющей четырех и более детей

     Я,______________________________________________________________,
паспорт ___________________________ выдан "___"______________________,
проживающий по адресу:_______________________________________________,
прошу назначить пособие моей многодетной семье на ____________ детей:
     Моя семья состоит из:

|—————————————————————————|—————————————————|——————————|————————————|——————————————|
| Фамилия, имя, отчество  | Степень родства | Дата     | Место      | Занятость    |
| члена семьи             |                 | рождения | проживания | (работает,   |
|                         |                 |          |            | не работает) |
|—————————————————————————|—————————————————|——————————|————————————|——————————————|
| 1.                      |                 |          |            |              |
|—————————————————————————|—————————————————|——————————|————————————|——————————————|
| 2.                      |                 |          |            |              |
|—————————————————————————|—————————————————|——————————|————————————|——————————————|
| 3.                      |                 |          |            |              |
|—————————————————————————|—————————————————|——————————|————————————|——————————————|
| 4.                      |                 |          |            |              |
|—————————————————————————|—————————————————|——————————|————————————|——————————————|
| 5.                      |                 |          |            |              |
|—————————————————————————|—————————————————|——————————|————————————|——————————————|
| 6.                      |                 |          |            |              |
|—————————————————————————|—————————————————|——————————|————————————|——————————————|
| 7.                      |                 |          |            |              |
|—————————————————————————|—————————————————|——————————|————————————|——————————————|
| 8.                      |                 |          |            |              |
|—————————————————————————|—————————————————|——————————|————————————|——————————————|
| 9.                      |                 |          |            |              |
|—————————————————————————|—————————————————|——————————|————————————|——————————————|
| 10.                     |                 |          |            |              |
|—————————————————————————|—————————————————|——————————|————————————|——————————————|

     Для назначения пособия мною были представлены справки о доходах
всех членов моей семьи за период с _______________ по _______________:

|————————————————————————————————————————————————————|——————————|———————————|———————|
| Справки о виде дохода                              | Одного   | Другого   | Детей |
|                                                    | родителя | родителя  |       |
|————————————————————————————————————————————————————|——————————|———————————|———————|
| Предусмотренные системой оплаты труда выплаты,     |          |           |       |
| учитываемые при расчете средней заработной платы   |          |           |       |
| в соответствии с трудовым законодательством        |          |           |       |
|————————————————————————————————————————————————————|——————————|———————————|———————|
| Денежное довольствие                               |          |           |       |
|————————————————————————————————————————————————————|——————————|———————————|———————|
| Комиссионное вознаграждение                        |          |           |       |
|————————————————————————————————————————————————————|——————————|———————————|———————|
| Оплата работ по договорам, заключаемым в           |          |           |       |
| соответствии с гражданским законодательством       |          |           |       |
|————————————————————————————————————————————————————|——————————|———————————|———————|
| Авторское вознаграждение                           |          |           |       |
|————————————————————————————————————————————————————|——————————|———————————|———————|
| Доходы от занятий предпринимательской              |          |           |       |
| деятельностью                                      |          |           |       |
|————————————————————————————————————————————————————|——————————|———————————|———————|
| Средний заработок, сохраняемый в случаях,          |          |           |       |
| предусмотренных трудовым законодательством         |          |           |       |
|————————————————————————————————————————————————————|——————————|———————————|———————|
| Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении,    |          |           |       |
| компенсация при выходе в отставку, заработная      |          |           |       |
| плата, сохраняемая на период трудоустройства при   |          |           |       |
| увольнении в связи с ликвидацией организации,      |          |           |       |
| осуществлением мероприятий по сокращению           |          |           |       |
| численности или штата работников                   |          |           |       |
|————————————————————————————————————————————————————|——————————|———————————|———————|
| Единовременное пособие при увольнении с военной    |          |           |       |
| службы, из органов внутренних дел Российской       |          |           |       |
| Федерации, учреждений и органов                    |          |           |       |
| уголовно-исполнительной системы Министерства       |          |           |       |
| юстиции Российской Федерации и федеральных         |          |           |       |
| органов исполнительной власти, в которых           |          |           |       |
| законодательством Российской Федерации             |          |           |       |
| предусмотрена военная служба                       |          |           |       |
|————————————————————————————————————————————————————|——————————|———————————|———————|
| Компенсация, выплачиваемая государственным         |          |           |       |
| органом или общественным объединением за время     |          |           |       |
| исполнения государственных или общественных        |          |           |       |
| обязанностей                                       |          |           |       |
|————————————————————————————————————————————————————|——————————|———————————|———————|
| Пенсия (кроме надбавок, установленных к пенсии за  |          |           |       |
| уход за пенсионером), компенсационные выплаты и    |          |           |       |
| ежемесячные доплаты к пенсиям                      |          |           |       |
|————————————————————————————————————————————————————|——————————|———————————|———————|
| Ежемесячное пожизненное содержание судей,          |          |           |       |
| вышедших в отставку                                |          |           |       |
|————————————————————————————————————————————————————|——————————|———————————|———————|
| Стипендия, выплачиваемая обучающимся в             |          |           |       |
| учреждениях начального, среднего и высшего         |          |           |       |
| профессионального образования, аспирантам и        |          |           |       |
| докторантам, обучающимся с отрывом от              |          |           |       |
| производства в аспирантуре и докторантуре при      |          |           |       |
| образовательных учреждениях высшего                |          |           |       |
| профессионального образования и                    |          |           |       |
| научно-исследовательских учреждениях, слушателям   |          |           |       |
| духовных учебных заведений, а также                |          |           |       |
| компенсационные выплаты названным категориям       |          |           |       |
| граждан в период нахождения их в академическом     |          |           |       |
| отпуске по медицинским показаниям                  |          |           |       |
|————————————————————————————————————————————————————|——————————|———————————|———————|
| Пособие по безработице, а также стипендия,         |          |           |       |
| получаемая безработным в период профессиональной   |          |           |       |
| подготовки, переподготовки и повышения             |          |           |       |
| квалификации по направлению органов службы         |          |           |       |
| занятости                                          |          |           |       |
|————————————————————————————————————————————————————|——————————|———————————|———————|
| Пособие по временной нетрудоспособности, пособие   |          |           |       |
| по беременности и родам, а также единовременное    |          |           |       |
| пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских   |          |           |       |
| учреждениях в ранние сроки беременности            |          |           |       |
|————————————————————————————————————————————————————|——————————|———————————|———————|
| Ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за  |          |           |       |
| ребенком до достижения им возраста 1,5 лет и       |          |           |       |
| ежемесячные компенсационные выплаты гражданам,     |          |           |       |
| состоящим в трудовых отношениях на условиях найма  |          |           |       |
| и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до    |          |           |       |
| достижения им 3-летнего возраста                   |          |           |       |
|————————————————————————————————————————————————————|——————————|———————————|———————|
| Ежемесячные суммы, выплачиваемые в возмещение      |          |           |       |
| вреда, причиненного жизни и здоровью при           |          |           |       |
| исполнении трудовых и служебных обязанностей       |          |           |       |
|————————————————————————————————————————————————————|——————————|———————————|———————|
| Алименты, получаемые на несовершеннолетних детей   |          |           |       |
|————————————————————————————————————————————————————|——————————|———————————|———————|

     Прошу исключить из общей суммы дохода следующие доходы:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     (пенсия по случаю потери кормильца, социальная пенсия
     с указанием Ф.И.О. лица, в пользу которого
     производятся удержания)
     С положением  о  порядке  назначения,  выплаты  и  финансирования
пособия  многодетным  семьям,   имеющим   четырех   и   более   детей,
ознакомлен(а),  правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь
сообщить в управление социальной защиты  города  Калуги  в  3-месячный
срок  об  изменениях  дохода,  влияющего  на  право  получения пособия
многодетным  семьям,  имеющим  четырех  и   более   детей,   а   также
своевременно извещать о наступлении обстоятельств,  влекущих изменение
размера пособия, прекращение либо продолжение его выплаты, в т. ч.:
     - о  помещении  детей  в  учреждения  на  полное  государственное
обеспечение;
     - о лишении родительских прав;
     - о назначении пособия на содержание детей;
     - о  назначении  выплаты  вознаграждения  опекуну  (попечителю) в
связи с опекой (попечительством);
     - о перемене места жительства;
     - о получении пособия другим родителем;
     - о перемене фамилии получателя пособия;
     - об  объявлении  детей  в   возрасте   до   18   лет   полностью
дееспособными;
     - отчисление  лица  в  возрасте  старше  18  лет  из   учреждения
начального,  среднего  или  высшего  профессионального образования или
перевод на иную форму обучения;
     - об изменении состава семьи;
     - других обстоятельствах.
     В случае выявления сведений,  влияющих на право получения пособия
на  ребенка  и  (или)  его  размер,  обязуюсь  восстановить  незаконно
выплаченные мне средства.
     Даю свое согласие управлению  социальной  защиты  города  Калуги,
расположенному   по   адресу:   г.   Калуга,   ул.   Ленина,   47,  на
автоматизированную и без использования средств автоматизации обработку
(сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение, уточнение (обновление,
изменение),  использование, распространение (передачу), обезличивание,
блокировку  и  уничтожение)  моих  персональных  данных,  указанных  в
настоящем  заявлении  и  прилагаемых  к  нему  документах,   в   целях
назначения пособия многодетной семье и перечисления денежных средств в
указанную  мною  кредитную  организацию  или   отделение   федеральной
почтовой связи.
     Срок обработки моих персональных данных истекает  одновременно  с
окончанием   действия   правоустанавливающих   документов,  являющихся
основанием для получения пособия многодетной семье.
     Согласие на  обработку  моих  персональных данных может быть мною
отозвано в любой момент по соглашению сторон.
     Подтверждаю, что  ознакомлен(а) с положениями Федерального закона
от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",  права и обязанности в
области защиты персональных данных мне разъяснены.

_________________                 ______________________
     (дата)                         (подпись заявителя)
_________________                 ______________________
     (дата)                         (подпись специалиста)



     Приложение 24
     к постановлению
     Городской Управы
     города Калуги
     от 26.11.2010 г. N 343-п

                          В управление социальной защиты города Калуги
                          ул. Ленина, 47, г. Калуга
                          от _________________________________________
                                         (Ф.И.О. полностью)
                          ___________________________________________,
                          проживающему(ей):
                          г. Калуга __________________________________
                          ___________________________________________,
                          телефон: ___________________________________

                              Заявление

     Прошу выплатить социальное пособие на погребение умершего(ей)
______________________________________________________________________
                    (Ф.И.О. умершего полностью)
     Даю свое  согласие  управлению  социальной  защиты города Калуги,
расположенному  по   адресу:   г.   Калуга,   ул.   Ленина,   47,   на
автоматизированную и без использования средств автоматизации обработку
(сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение, уточнение (обновление,
изменение),  использование, распространение (передачу), обезличивание,
блокировку  и  уничтожение)  моих  персональных  данных,  указанных  в
настоящем   заявлении   и  прилагаемых  к  нему  документах,  в  целях
предоставления мне социального пособия на погребение.
     Срок обработки  моих  персональных данных истекает одновременно с
окончанием  действия   правоустанавливающих   документов,   являющихся
основанием для получения социального пособия на погребение.
     Согласие на обработку моих персональных данных  может  быть  мною
отозвано в любой момент по соглашению сторон.
     Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального  закона
от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",  права и обязанности в
области защиты персональных данных мне разъяснены.

"______" _________________ 20 г.          ___________________
                                               (подпись)



     Приложение 25
     к постановлению
     Городской Управы
     города Калуги
     от 26.11.2010 г. N 343-п

                          В управление социальной защиты города Калуги
                          ул. Ленина, 47, г. Калуга
                          ___________________________________________,
                                   (фамилия, имя, отчество)
                          проживающего по адресу: ____________________
                          ____________________________________________
                          ____________________________________________

                              Заявление

     Прошу оказать  мне  единовременную  социальную  помощь  в связи с
______________  юбилеем.  Социальную  помощь  прошу   перечислить   на
расчетный   счет   N   ___________________   в  кредитной  организации
_______________________.
     Даю свое  согласие  управлению  социальной  защиты города Калуги,
расположенному  по   адресу:   г.   Калуга,   ул.   Ленина,   47,   на
автоматизированную и без использования средств автоматизации обработку
(сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение, уточнение (обновление,
изменение),  использование, распространение (передачу), обезличивание,
блокировку  и  уничтожение)  моих  персональных  данных,  указанных  в
настоящем   заявлении   и  прилагаемых  к  нему  документах,  в  целях
назначения  мне  единовременной  социальной  помощи   и   перечисления
денежных средств в указанную мною кредитную организацию.
     Срок обработки моих персональных данных истекает  одновременно  с
окончанием   действия   правоустанавливающих   документов,  являющихся
основанием для получения единовременной социальной помощи.
     Согласие на  обработку  моих  персональных данных может быть мною
отозвано в любой момент по соглашению сторон.
     Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона
от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в
области защиты персональных данных мне разъяснены.

     Прилагаю следующие документы:

     "_____" __________ 200_ г. _________________________________
                                          (подпись заявителя)
     "_____" __________ 200_ г. _________________________________
                             (Ф.И.О., должность и подпись специалиста)



     Приложение 26
     к постановлению
     Городской Управы
     города Калуги
     от 26.11.2010 г. N 343-п

                                       Городскому Голове города Калуги
                                       _______________________________
                                       _______________________________
                                       от ____________________________
                                       ______________________________,
                                       дата рождения: _______________,
                                       паспорт: _____________________,
                                       выдан: _______________________,
                                       адрес: ________________________
                                       _______________________________
                                       ______________________________,
                                       телефон: ______________________

                              Заявление

     Прошу установить  в  отношении  меня  патронаж  и  назначить  мне
помощника ____________________________________________________________
               (Ф.И.О., дата рождения кандидата в помощники)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(паспортные данные кандидата в помощники: серия, номер, кем и когда
выдан) в связи с
______________________________________________________________________
     (указать причины установления патронажа и назначения помощника)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

     Настоящим сообщаю о себе следующие сведения:
     1. Отношения родства с кандидатом в помощники____________________
     2. Между  мной и кандидатом в помощники отсутствуют неприязненные
отношения.
     3. Достоверность    представленных    сведений    и    документов
подтверждаю.

     Приложение: 1. Копия паспорта.
     2. Справка о составе семьи.
     3. Медицинское заключение.
     4. Справка МСЭ.

     Даю свое  согласие  управлению  социальной  защиты города Калуги,
расположенному  по   адресу:   г.   Калуга,   ул.   Ленина,   47,   на
автоматизированную и без использования средств автоматизации обработку
(сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение, уточнение (обновление,
изменение),  использование, распространение (передачу), обезличивание,
блокировку  и  уничтожение)  моих  персональных  данных,  указанных  в
настоящем   заявлении   и  прилагаемых  к  нему  документах,  в  целях
установления в отношении меня патронажа и назначения мне помощника.
     Срок обработки  моих  персональных данных истекает одновременно с
окончанием  действия   правоустанавливающих   документов,   являющихся
основанием для установления патронажа.
     Согласие на обработку моих персональных данных  может  быть  мною
отозвано в любой момент по соглашению сторон.
     Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального  закона
от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",  права и обязанности в
области защиты персональных данных мне разъяснены.

________ ___________                 ______________________
 (дата)   (подпись)                   (расшифровка подписи)



     Приложение 27
     к постановлению
     Городской Управы
     города Калуги
     от 26.11.2010 г. N 343-п

                                       Городскому Голове города Калуги
                                       _______________________________
                                       _______________________________
                                       от ____________________________
                                       ______________________________,
                                       дата рождения: _______________,
                                       паспорт: _____________________,
                                       выдан: _______________________,
                                       адрес: ________________________
                                       _______________________________
                                       ______________________________,
                                       телефон: ______________________

                              Заявление

     Прошу назначить меня помощником над______________________________
______________________________________________________________________
          (Ф.И.О. гражданина, нуждающегося в патронаже)
______________________________________________________________________
                  (число, месяц, год рождения)
______________________________________________________________________
     (адрес регистрации (проживания гражданина, нуждающегося в
патронаже)
     Наличие близких родственников у гражданина, нуждающегося в
патронаже:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

     Настоящим сообщаю о себе следующие сведения:
     1. Отношения родства с гражданином, нуждающимся в патронаже,____.
     2. Ранее не был(а) судим(а) за преступления против личности и
подобные преступления, к уголовной ответственности не привлекался(лась).
     3. Не злоупотребляю спиртными напитками и наркотическими
средствами.
     4. Имею постоянный источник дохода.
     Место работы:____________________________________________________
     5. Достоверность представленных сведений и документов
подтверждаю.

     Даю свое  согласие  управлению  социальной  защиты города Калуги,
расположенному  по   адресу:   г.   Калуга,   ул.   Ленина,   47,   на
автоматизированную и без использования средств автоматизации обработку
(сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение, уточнение (обновление,
изменение),  использование, распространение (передачу), обезличивание,
блокировку  и  уничтожение)  моих  персональных  данных,  указанных  в
настоящем   заявлении   и  прилагаемых  к  нему  документах,  в  целях
назначения меня помощником над гражданином, нуждающимся в патронаже.
     Срок обработки  моих  персональных данных истекает одновременно с
окончанием  действия   правоустанавливающих   документов,   являющихся
основанием для установления патронажа и назначения меня помощником над
гражданином, нуждающимся в установлении патронажа.
     Согласие на  обработку  моих  персональных данных может быть мною
отозвано в любой момент по соглашению сторон.
     Подтверждаю, что  ознакомлен(а) с положениями Федерального закона
от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",  права и обязанности в
области защиты персональных данных мне разъяснены.

     Приложение: 1. Копия паспорта.
     2. Справка о составе семьи.

     _______ __________ ______________________
      (дата)  (подпись) (расшифровка подписи)



     Приложение 28
     к постановлению
     Городской Управы
     города Калуги
     от 26.11.2010 г. N 343-п

                          В управление социальной защиты города Калуги
                          ул. Ленина, 47, г. Калуга

                              Заявление
                  о назначении ежемесячного пособия
                         по уходу за ребенком

     Я,______________________________________________________________,
     (фамилия, имя, отчество, статус лица, имеющего право на получение
     ежемесячного пособия (мать, отец, лицо, их заменяющее)

|——————————————————————————|————————————————|————————————|———————————|
| Вид документа,           | Серия и номер  | Кем выдан  | Дата его  |
| удостоверяющего личность | документа      | документ   | выдачи    |
|——————————————————————————|————————————————|————————————|———————————|
|                          |                |            |           |
|——————————————————————————|————————————————|————————————|———————————|

     Сведения о месте жительства, месте пребывания:___________________
______________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного
населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
     Сведения о месте фактического проживания_________________________
______________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного
населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
     Прошу назначить ежемесячное пособие по уходу за ребенком до 1,5
лет: _________________________________________________________________
     Способ получения пособия:________________________________________
______________________________________________________________________
     (почтовым переводом либо перечислением на личный счет заявителя,
     открытый в кредитной организации)
     Сведения о реквизитах счета, открытого заявителем,_______________
______________________________________________________________________
     (наименование организации,  в  которую  должно  быть  перечислено
ежемесячное   пособие,   банковский   идентификационный   код   (БИК),
идентификационный   номер   налогоплательщика   (ИНН)  и  код  причины
постановки на  учет  (КПП),  присвоенные  при  постановке  на  учет  в
налоговом   органе   по  месту  нахождения  организации,  номер  счета
заявителя)
     Даю свое  согласие  управлению  социальной  защиты города Калуги,
расположенному  по   адресу:   г.   Калуга,   ул.   Ленина,   47,   на
автоматизированную и без использования средств автоматизации обработку
(сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение, уточнение (обновление,
изменение),  использование, распространение (передачу), обезличивание,
блокировку  и  уничтожение)  моих  персональных  данных,  указанных  в
настоящем   заявлении   и  прилагаемых  к  нему  документах,  в  целях
назначения и выплаты ежемесячного  пособия  по  уходу  за  ребенком  и
перечисления денежных средств в указанную мною кредитную организацию.
     Срок обработки моих персональных данных истекает  одновременно  с
окончанием   действия   правоустанавливающих   документов,  являющихся
основанием для получения ежемесячного пособия по уходу за ребенком.
     Согласие на  обработку  моих  персональных данных может быть мною
отозвано в любой момент по соглашению сторон.
     Подтверждаю, что  ознакомлен(а) с положениями Федерального закона
от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",  права и обязанности в
области защиты персональных данных мне разъяснены.

____________                  _______________________
     (дата)                     (подпись заявителя)

                         Расписка-уведомление

     Заявление и др. документы гр.____________________________________

|—————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————|
| Регистрационный номер заявления | Принял                                      |
|—————————————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————|
|                                 | Дата приема заявления | Подпись специалиста |
|—————————————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————|
|                                 |                       |                     |
|—————————————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————|



     Приложение 29
     к постановлению
     Городской Управы
     города Калуги
     от 26.11.2010 г. N 343-п

                          В управление социальной защиты города Калуги
                          ул. Ленина, 47, г. Калуга

                              Заявление
             о назначении компенсационных выплат в связи
                с расходами по оплате жилых помещений,
            коммунальных и других видов услуг членам семей
                  погибших (умерших) военнослужащих
             и сотрудников некоторых федеральных органов
                        исполнительной власти

от___________________________________________________________________,
                        (фамилия, имя, отчество)
проживающей по адресу: г. Калуга______________________________________
________________________________________________, тел.:_______________
Документ, удостоверяющий личность (паспорт), сер. ______N ___________,
кем выдан ___________________________________, дата выдачи____________
Справка о праве на компенсацию сер. ___________N ____________________,
кем выдана ______________________________, дата выдачи________________
     Прошу назначить  мне  компенсационную  выплату  в  соответствии с
постановлением Правительства  РФ  от  2  августа  2005  г.  N  475  "О
предоставлении   членам  семей  погибших  (умерших)  военнослужащих  и
сотрудников  некоторых  федеральных  органов   исполнительной   власти
компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилых помещений и
других видов услуг":
(нужное отметить: да; нет)

  |———|————————————————————————————————————————————————————|——|
  | 1 | По оплате за жилое помещение и коммунальные услуги |  |
  |———|————————————————————————————————————————————————————|——|
  | 2 | За пользование услугами местной телефонной связи   |  |
  |———|————————————————————————————————————————————————————|——|
  | 3 | За внесение абонентской платы за пользование       |  |
  |   | радиотрансляционной точкой                         |  |
  |———|————————————————————————————————————————————————————|——|
  | 4 | За внесение абонентской платы за пользование       |  |
  |   | коллективной антенной                              |  |
  |———|————————————————————————————————————————————————————|——|

     Прошу назначенную  мне  компенсационную выплату перечислять через
(нужное указать):
- кредитную организацию
______________________________________________________________________
     (наименование организации и номер счета)
- организацию федеральной почтовой связи
______________________________________________________________________
     (наименование организации федеральной почтовой связи)
     Даю свое  согласие  управлению  социальной  защиты города Калуги,
расположенному  по   адресу:   г.   Калуга,   ул.   Ленина,   47,   на
автоматизированную и без использования средств автоматизации обработку
(сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение, уточнение (обновление,
изменение),  использование, распространение (передачу), обезличивание,
блокировку  и  уничтожение)  моих  персональных  данных,  указанных  в
настоящем   заявлении   и  прилагаемых  к  нему  документах,  в  целях
определения размера компенсационных  выплат  и  перечисления  денежных
средств   в   указанную   мною  кредитную  организацию  или  отделение
федеральной почтовой связи.
     Срок обработки  моих  персональных данных истекает одновременно с
окончанием  действия   правоустанавливающих   документов,   являющихся
основанием для получения компенсационных выплат.
     Согласие на обработку моих персональных данных  может  быть  мною
отозвано в любой момент по соглашению сторон.
     Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального  закона
от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",  права и обязанности в
области защиты персональных данных мне разъяснены.
     Обо всех  изменениях,  влияющих на выплату компенсации,  обязуюсь
сообщить в пятидневный срок.

_____________   ________________________
 дата подпись           заявителя

|——————————————————|———————————————————————|————————————————————————|
| Регистрационный  | Дата приема заявления | Подпись специалиста,   |
| номер заявления  |                       | принявшего заявление   |
|——————————————————|———————————————————————|————————————————————————|
|                  |                       |                        |
|——————————————————|———————————————————————|————————————————————————|



     Приложение 30
     к постановлению
     Городской Управы
     города Калуги
     от 26.11.2010 г. N 343-п


                              Заявление
               о выплате средств на проведение ремонта
                     индивидуального жилого дома

                                 В управление социальной защиты города
                                 Калуги, ул. Ленина, 47, г. Калуги
                                 _____________________________________
                                 от гражданина(ки) ___________________
                                                       (Ф.И.О.)
                                 ____________________________________,
                                 проживающего(ей) по адресу: _________
                                 ____________________________________,
                                 _____________________________________
                                  (данные документа, удостоверяющего
                                 _____________________________________
                                 личность заявителя,
                                 _____________________________________
                                    серия, номер, кем и когда выдан)

     Прошу выплатить мне как члену семьи военнослужащего,  потерявшему
кормильца, в соответствии с пунктом 2 статьи 24 Федерального закона "О
статусе  военнослужащих"  и  постановлением  Правительства  Российской
Федерации  от 27 мая 2006 г.  N 313 "Об утверждении Правил обеспечения
проведения ремонта индивидуальных жилых  домов,  принадлежащих  членам
семей  военнослужащих,  потерявшим  кормильца"  средства на проведение
ремонта   принадлежащего   мне   индивидуального   жилого   дома    по
адресу:_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
     С Федеральным  законом  "О  статусе  военнослужащих"  и Правилами
обеспечения   проведения   ремонта   индивидуальных    жилых    домов,
принадлежащих   членам  семей  военнослужащих,  потерявшим  кормильца,
утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от  27
мая  2006 г.  N 313,  ознакомлен(а) и обязуюсь соблюдать установленные
требования.
     Подтверждаю, что    сведения,    сообщенные    мной    и    всеми
нижеподписавшимися  членами  семьи,  в  настоящем  заявлении  точны  и
исчерпывающи.
     Денежные средства прошу перечислить______________________________
     (указываются банковские реквизиты счета
_____________________________________________________________________.
     в Сберегательном банке Российской Федерации или почтовый адрес)
     Состав семьи (заполняется на каждого члена семьи,  имеющего право
на  получение  средств  на  проведение  ремонта индивидуального жилого
дома,  принадлежащего   членам   семьи   военнослужащего,   потерявшим
кормильца):
1) ________________________________ __________________________________
           (степень родства)                     (Ф.И.О.)
Документ, удостоверяющий личность,___________________________________,
серия ___________________________N __________________________________,
выдан_________________________________________________________________
                         (кем и когда выдан)
Проживает по адресу:__________________________________________________
_____________________           ______________________
        (дата)                   (подпись члена семьи)
2) ________________________________ _________________________________
          (степень родства)                    (Ф.И.О.)
Документ, удостоверяющий личность,___________________________________,
серия ___________________________N __________________________________,
выдан_________________________________________________________________
                          (кем и когда выдан)
Проживает по адресу:__________________________________________________
_____________________    ______________________
      (дата)             (подпись члена семьи)
3) ________________________________ __________________________________
           (степень родства)                    (Ф.И.О.)
Документ, удостоверяющий личность,___________________________________,
серия _________________________N ____________________________________,
выдан_________________________________________________________________
                             (кем и когда выдан)
Проживает по адресу:__________________________________________________
_____________________         ______________________
     (дата)                    (подпись члена семьи)

     Даю свое согласие управлению  социальной  защиты  города  Калуги,
расположенному   по   адресу:   г.   Калуга,   ул.   Ленина,   47,  на
автоматизированную и без использования средств автоматизации обработку
(сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение, уточнение (обновление,
изменение),  использование, распространение (передачу), обезличивание,
блокировку  и  уничтожение)  моих  персональных  данных,  указанных  в
настоящем  заявлении  и  прилагаемых  к  нему  документах,   в   целях
определения  размера  средств  на  проведение  ремонта и представления
данных   сведений   в   федеральный   орган   исполнительной   власти,
уполномоченный   на   предоставление  денежных  выплат  на  проведение
ремонта.
     Срок обработки  моих  персональных данных истекает одновременно с
окончанием  действия   правоустанавливающих   документов,   являющихся
основанием для получения средств на проведение ремонта.
     Согласие на обработку моих персональных данных  может  быть  мною
отозвано в любой момент по соглашению сторон.
     Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального  закона
от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",  права и обязанности в
области защиты персональных данных мне разъяснены.

_____________________      ______________________
     (дата)                  (подпись заявителя)



     Приложение 31
     к постановлению
     Городской Управы
     города Калуги
     от 26.11.2010 г. N 343-п


                          В управление социальной защиты города Калуги
                          ул. Ленина, д. 47, г. Калуга
                          
                          от Почетного гражданина
                          ____________________________________________
                          ___________________________________________,
                          адрес: _____________________________________
                          ____________________________________________
                          ____________________________________________
                          ____________________________________________
                          телефон: __________________________________,
                          документ, удостоверяющий личность: _________
                          ____________________________________________
                           (серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)
                          ____________________________________________
                          ____________________________________________

                              Заявление

     Прошу установить  мне  ежегодное  материальное  вознаграждение  и
ежемесячную материальную помощь в соответствии с Положением  о  звании
"Почетный   гражданин   города  Калуги",  утвержденным  постановлением
Городской Думы города Калуги от 14.09.1999 N 211.
     Выплату ежегодного материального вознаграждения и ежемесячной
материальной помощи прошу перечислять на счет
N ____________________________________________________________________
в кредитной организации______________________________________________.
     Даю свое  согласие  управлению  социальной  защиты города Калуги,
расположенному  по   адресу:   г.   Калуга,   ул.   Ленина,   47,   на
автоматизированную и без использования средств автоматизации обработку
(сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение, уточнение (обновление,
изменение),  использование, распространение (передачу), обезличивание,
блокировку  и  уничтожение)  моих  персональных  данных,  указанных  в
настоящем   заявлении   и  прилагаемых  к  нему  документах,  в  целях
назначения мне ежегодного материального вознаграждения  и  ежемесячной
материальной  помощи  и перечисления денежных средств в указанную мною
кредитную организацию.
     Срок обработки  моих  персональных данных истекает одновременно с
окончанием  действия   правоустанавливающих   документов,   являющихся
основанием  для  получения  ежегодного  материального вознаграждения и
ежемесячной материальной помощи.
     Согласие на  обработку  моих  персональных данных может быть мною
отозвано в любой момент по соглашению сторон.
     Подтверждаю, что  ознакомлен(а) с положениями Федерального закона
от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",  права и обязанности в
области защиты персональных данных мне разъяснены.

"______" ____________________ 20 г. _______________________________
                                         (подпись заявителя)
"______" ____________________ 20 г. _______________________________
                                     (Ф.И.О., должность и подпись
                                              специалиста)



     Приложение 32
     к постановлению
     Городской Управы
     города Калуги
     от 26.11.2010 г. N 343-п


                          В управление социальной защиты города Калуги
                          ул. Ленина, д. 47, г. Калуга
                          от Почетного гражданина
                          ____________________________________________
                          ___________________________________________,
                          адрес: _____________________________________
                          ____________________________________________
                          ____________________________________________
                          ___________________________________________,
                          телефон: ___________________________________
                          документ, удостоверяющий
                          личность: __________________________________
                          ____________________________________________
                          (серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)
                          ____________________________________________
                          ____________________________________________

                              Заявление

     Прошу производить  компенсацию  расходов  по абонентской плате за
услуги местной телефонной  связи,  по  оплате  за  жилое  помещение  и
коммунальные  услуги  в  соответствии  с Положением о звании "Почетный
гражданин города Калуги",  утвержденным постановлением Городской  Думы
города Калуги от 14.09.1999 N 211.
     Денежную компенсацию прошу перечислить на счет
N ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
в кредитной организации______________________________________________.
     Даю свое согласие управлению  социальной  защиты  города  Калуги,
расположенному   по   адресу:   г.   Калуга,   ул.   Ленина,   47,  на
автоматизированную и без использования средств автоматизации обработку
(сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение, уточнение (обновление,
изменение),  использование, распространение (передачу), обезличивание,
блокировку  и  уничтожение)  моих  персональных  данных,  указанных  в
настоящем  заявлении  и  прилагаемых  к  нему  документах,   в   целях
назначения компенсации расходов по абонентской плате за услуги местной
телефонной связи, по оплате за жилое помещение и коммунальные услуги и
перечисления денежных средств в указанную мною кредитную организацию.
     Срок обработки моих персональных данных истекает  одновременно  с
окончанием   действия   правоустанавливающих   документов,  являющихся
основанием для получения компенсации расходов по абонентской плате  за
услуги  местной  телефонной  связи,  по  оплате  за  жилое помещение и
коммунальные услуги.
     Согласие на  обработку  моих  персональных данных может быть мною
отозвано в любой момент по соглашению сторон.
     Подтверждаю, что  ознакомлен(а) с положениями Федерального закона
от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",  права и обязанности в
области защиты персональных данных мне разъяснены.

Дата "___" ____________ 20 г.

Подпись заявителя _____________________________

|————————————————————————|—————————————————————————————————————————————|
| Регистрационный номер  | Принял                                      |
| заявления              |———————————————————————|—————————————————————|
|                        | Дата приема заявления | Подпись специалиста |
|————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————|
|                        |                       |                     |
|————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————|



     Приложение 33
     к постановлению
     Городской Управы
     города Калуги
     от 26.11.2010 г. N 343-п

                          В управление социальной защиты города Калуги
                          ул. Ленина, д. 47, г. Калуга
                          от Почетного гражданина
                          ____________________________________________
                          ___________________________________________,
                          адрес: _____________________________________
                          ____________________________________________
                          ____________________________________________
                          ____________________________________________
                          телефон: ___________________________________
                          документ, удостоверяющий
                          личность: __________________________________
                          ____________________________________________
                           (серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)
                          ____________________________________________

                              Заявление

     Прошу в  соответствии  с  Положением о звании "Почетный гражданин
города Калуги",  утвержденным  постановлением  Городской  Думы  города
Калуги от 14.09.1999 N 211,  выплатить расходы на погребение Почетного
гражданина города Калуги
____________________________________________________________.
     Выплату расходов на погребение прошу произвести на счет
N ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
в кредитной организации______________________________________________.
     Даю свое согласие управлению  социальной  защиты  города  Калуги,
расположенному   по   адресу:   г.   Калуга,   ул.   Ленина,   47,  на
автоматизированную и без использования средств автоматизации обработку
(сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение, уточнение (обновление,
изменение),  использование, распространение (передачу), обезличивание,
блокировку  и  уничтожение)  моих  персональных  данных,  указанных  в
настоящем  заявлении,  в  целях  назначения  и  перечисления  денежных
средств в указанную мною кредитную организацию.
     Срок обработки моих персональных данных истекает  одновременно  с
окончанием   действия   правоустанавливающих   документов,  являющихся
основанием для получения расходов на погребение Почетного гражданина.
     Согласие на  обработку  моих  персональных данных может быть мною
отозвано в любой момент по соглашению сторон.
     Подтверждаю, что  ознакомлен(а) с положениями Федерального закона
от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",  права и обязанности в
области защиты персональных данных мне разъяснены.

"______" ____________________ 20 г. _______________________________
                                          (подпись заявителя)
"______" ____________________ 20 г. _______________________________
                                     (Ф.И.О., должность и подпись
                                              специалиста)



     Приложение 34
     к постановлению
     Городской Управы
     города Калуги
     от 26.11.2010 г. N 343-п

                         В управление социальной защиты города Калуги,
                         ул. Ленина, 47, г. Калуга
                         
от___________________________________________________________________,
адрес регистрации заявителя по месту жительства:______________________
_____________________________________________________________________,
номер телефона дом.: __________________, раб.:_______________________,
площадь жилого помещения ______ м, категория жилого помещения_________
документ, удостоверяющий личность:____________________________________
                           (серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)

                              Заявление
            о предоставлении ежемесячной денежной выплаты
                     на оплату за жилое помещение

     Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на оплату жилого
помещения, занимаемого моей семьей:

|—————|—————————————————|——————————|——————————————|——————————————————|—————————————|
| N   | Фамилия, имя,   | Дата     | Отношение к  | Документ,        | Право на    |
| п/п | отчество        | рождения | заявителю    | удостоверяющий   | льготы      |
|     |                 |          |              | личность, его    | (категория  |
|     |                 |          |              | серия, N, кем и  | льготы)     |
|     |                 |          |              | когда выдан      |             |
|—————|—————————————————|——————————|——————————————|——————————————————|—————————————|
|     |                 |          | Заявитель    |                  |             |
|—————|—————————————————|——————————|——————————————|——————————————————|—————————————|
|     |                 |          |              |                  |             |
|—————|—————————————————|——————————|——————————————|——————————————————|—————————————|
|     |                 |          |              |                  |             |
|—————|—————————————————|——————————|——————————————|——————————————————|—————————————|
|     |                 |          |              |                  |             |
|—————|—————————————————|——————————|——————————————|——————————————————|—————————————|
|     |                 |          |              |                  |             |
|—————|—————————————————|——————————|——————————————|——————————————————|—————————————|

и перечислять ежемесячную денежную выплату на мой банковский счет_____
_____________________________________________________________________.
     Даю свое  согласие  управлению  социальной  защиты города Калуги,
расположенному  по   адресу:   г.   Калуга,   ул.   Ленина,   47,   на
автоматизированную и без использования средств автоматизации обработку
(сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение, уточнение (обновление,
изменение),  использование, распространение (передачу), обезличивание,
блокировку  и  уничтожение)  моих  персональных  данных,  указанных  в
настоящем   заявлении   и  прилагаемых  к  нему  документах,  в  целях
определения  объема  положенных  мне  мер   социальной   поддержки   и
перечисления денежных средств в указанную мною кредитную организацию.
     Срок обработки моих персональных данных истекает  одновременно  с
окончанием   действия   правоустанавливающих   документов,  являющихся
основанием для получения мер социальной поддержки.
     Согласие на  обработку  моих  персональных данных может быть мною
отозвано в любой момент по соглашению сторон.
     Подтверждаю, что  ознакомлен(а) с положениями Федерального закона
от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",  права и обязанности в
области защиты персональных данных мне разъяснены.
     Обязуюсь в течение семи календарных дней  сообщить  в  управление
социальной   защиты  города  Калуги  об  изменении  места  постоянного
жительства  или  права  на  льготы  и  компенсации  по  оплате  жилого
помещения любого члена семьи.
     Обязуюсь использовать  денежную   выплату   для   оплаты   жилого
помещения.

__________________/____________________/"____" ______________20__ г.
(подпись заявителя)      (фамилия)                (дата)

     Заявление и документы в количестве ________________ шт. приняты.

__________________/_________________/"____" _____________20__ г.
     (подпись            (фамилия)                (дата)
должностного лица) 



     Приложение 35
     к постановлению
     Городской Управы
     города Калуги
     от 26.11.2010 г. N 343-п

                         В управление социальной защиты города Калуги,
                         ул. Ленина, 47, г. Калуга

                              Заявление
                 о назначении единовременного пособия
                         при рождении ребенка

     Я,______________________________________________________________,
    (фамилия, имя, отчество, статус лица, имеющего право на получение
     единовременного пособия (мать, отец, лицо, их замещающее)

|——————————————————————————|————————————————|————————————|———————————|
| Вид документа,           | Серия и номер  | Кем выдан  | Дата его  |
| удостоверяющего личность | документа      | документ   | выдачи    |
|——————————————————————————|————————————————|————————————|———————————|
|                          |                |            |           |
|——————————————————————————|————————————————|————————————|———————————|

     Сведения о месте жительства, месте пребывания:___________________
______________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного
населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
     Сведения о месте фактического проживания_________________________
______________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного
населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
     Прошу назначить единовременное пособие при рождении ребенка:_____
     Способ получения пособия:________________________________________
______________________________________________________________________
(почтовым переводом либо перечислением на личный счет лица, имеющего
право на получение единовременного пособия, открытый в кредитной
организации)
     Сведения о реквизитах счета, открытого лицом, имеющим право на
получение единовременного пособия
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     (наименование организации,  в  которую  должно  быть  перечислено
единовременное   пособие,   банковский  идентификационный  код  (БИК),
идентификационный  номер  налогоплательщика  (ИНН)   и   код   причины
постановки  на  учет  (КПП),  присвоенные  при  постановке  на  учет в
налоговом органе по месту нахождения организации,  номер  счета  лица,
имеющего право на получение единовременного пособия)
     Даю свое согласие управлению  социальной  защиты  города  Калуги,
расположенному   по   адресу:   г.   Калуга,   ул.   Ленина,   47,  на
автоматизированную и без использования средств автоматизации обработку
(сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение, уточнение (обновление,
изменение),  использование, распространение (передачу), обезличивание,
блокировку  и  уничтожение)  моих  персональных  данных,  указанных  в
настоящем  заявлении  и  прилагаемых  к  нему  документах,   в   целях
назначения   мне   единовременного  пособия  при  рождении  ребенка  и
перечисления денежных средств в указанную мною  кредитную  организацию
или отделение федеральной почтовой связи.
     Срок обработки моих персональных данных истекает  одновременно  с
окончанием   действия   правоустанавливающих   документов,  являющихся
основанием для получения единовременного пособия при рождении ребенка.
     Согласие на  обработку  моих  персональных данных может быть мною
отозвано в любой момент по соглашению сторон.
     Подтверждаю, что  ознакомлен(а) с положениями Федерального закона
от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",  права и обязанности в
области защиты персональных данных мне разъяснены.

________________  ________________________
     (дата)          (подпись заявителя)

     Расписка-уведомление

     Заявление и др. документы гр. _________________________________

|—————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————|
| Регистрационный номер заявления | Принял                                      |
|—————————————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————|
|                                 | Дата приема заявления | Подпись специалиста |
|—————————————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————|
|                                 |                       |                     |
|—————————————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————|



     Приложение 36
     к постановлению
     Городской Управы
     города Калуги
     от 26.11.2010 г. N 343-п

                         В управление социальной защиты города Калуги,
                         ул. Ленина, 47, г. Калуга
                         ____________________________________________,
                                 (фамилия, имя, отчество)
                         проживающего по адресу: _____________________
                         _____________________________________________
                         _____________________________________________

                              Заявление

     Я,______________________________________________________________,
паспорт (серия и номер) __________, выданный "___" ________ 200_ года
кем__________________________________________________________________,
проживающая(ий)_______________________________________________________
     Прошу выдать мне справку для получения государственной социальной
стипендии.
     Даю свое согласие управлению  социальной  защиты  города  Калуги,
расположенному   по   адресу:   г.   Калуга,   ул.   Ленина,   47,  на
автоматизированную и без использования средств автоматизации обработку
(сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение, уточнение (обновление,
изменение),  использование, распространение (передачу), обезличивание,
блокировку  и  уничтожение)  моих  персональных  данных,  указанных  в
настоящем  заявлении  и  прилагаемых  к  нему  документах,   в   целях
оформления  и  выдачи справки для получения государственной социальной
стипендии.
     Срок обработки  моих  персональных данных истекает одновременно с
окончанием  действия   правоустанавливающих   документов,   являющихся
основанием   для   получения  справки  для  получения  государственной
социальной стипендии.
     Согласие на  обработку  моих  персональных данных может быть мною
отозвано в любой момент по соглашению сторон.
     Подтверждаю, что  ознакомлен(а) с положениями Федерального закона
от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",  права и обязанности в
области защиты персональных данных мне разъяснены.
     К заявлению прилагаю следующие документы:
     1)
     2)
     3)
     4)
     Дата _________________ Подпись заявителя ____________
     Дата _________________ Подпись специалиста __________



     Приложение 37
     к постановлению
     Городской Управы
     города Калуги
     от 26.11.2010 г. N 343-п

                         В управление социальной защиты города Калуги,
                         ул. Ленина, 47, г. Калуга
                         ____________________________________________,
                                 (фамилия, имя, отчество)
                         проживающего по адресу:
                         _____________________________________________
                         _____________________________________________

                              Заявление

     Я,______________________________________________________________,
паспорт (серия и номер) ___________, выданный "___" ________ 200_года
кем__________________________________________________________________,
проживающая(ий)_______________________________________________________
     Прошу выдать мне справку для получения государственной социальной
стипендии.
     Моя семья состоит из:

|—————————————————|——————————|——————————|———————————————————|————————————————————————|
| Фамилия, имя,   | Степень  | Дата     | Место проживания  | Занятость (работает,   |
| отчество всех   | родства  | рождения | (на основании     | не работает,           |
| членов семьи    |          |          | паспортных        | пенсионер, учащийся)   |
| (полностью)     |          |          | данных)           |                        |
|—————————————————|——————————|——————————|———————————————————|————————————————————————|
|                 |          |          |                   |                        |
|—————————————————|——————————|——————————|———————————————————|————————————————————————|
|                 |          |          |                   |                        |
|—————————————————|——————————|——————————|———————————————————|————————————————————————|
|                 |          |          |                   |                        |
|—————————————————|——————————|——————————|———————————————————|————————————————————————|
|                 |          |          |                   |                        |
|—————————————————|——————————|——————————|———————————————————|————————————————————————|

     Мною были  представлены сведения о доходах всех членов моей семьи
за период (3 месяца) с "___" _______ 200_ г. по "___" __________200_г.

|—————————————————|————————————|————————————|————————————|——————————————————|
| Сведения        | Член семьи | Член семьи | Член семьи | Место            |
| о доходах семьи |            |            |            | получения дохода |
|—————————————————|————————————|————————————|————————————|——————————————————|
|                 |            |            |            |                  |
|—————————————————|————————————|————————————|————————————|——————————————————|
|                 |            |            |            |                  |
|—————————————————|————————————|————————————|————————————|——————————————————|
|                 |            |            |            |                  |
|—————————————————|————————————|————————————|————————————|——————————————————|
|                 |            |            |            |                  |
|—————————————————|————————————|————————————|————————————|——————————————————|

Дата __________________ Подпись заявителя _____________

Дата __________________ Подпись специалиста ___________

     С порядком  учета  и  исчисления  величины среднедушевого дохода,
дающего  право  на  выдачу  справки   на   получение   государственной
социальной    стипендии    студентам,   ознакомлен(на),   правильность
сообщаемых сведений подтверждаю, других доходов нет.
     Даю свое  согласие  управлению  социальной  защиты города Калуги,
расположенному  по   адресу:   г.   Калуга,   ул.   Ленина,   47,   на
автоматизированную и без использования средств автоматизации обработку
(сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение, уточнение (обновление,
изменение),  использование, распространение (передачу), обезличивание,
блокировку  и  уничтожение)  моих  персональных  данных,  указанных  в
настоящем   заявлении   и  прилагаемых  к  нему  документах,  в  целях
оформления и выдачи справки для получения  государственной  социальной
стипендии.
     Срок обработки моих персональных данных истекает  одновременно  с
окончанием   действия   правоустанавливающих   документов,  являющихся
основанием  для  получения  справки  для   получения   государственной
социальной стипендии.
     Согласие на обработку моих персональных данных  может  быть  мною
отозвано в любой момент по соглашению сторон.
     Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального  закона
от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",  права и обязанности в
области защиты персональных данных мне разъяснены.

     ___________ ________________________
        (дата)       (подпись заявителя)



     Приложение 38
     к постановлению
     Городской Управы
     города Калуги
     от 26.11.2010 г. N 343-п

                         В управление социальной защиты города Калуги,
                         ул. Ленина, 47, г. Калуга

                              Заявление
                 об установлении, выплате и доставке
                      ежегодной денежной выплаты
                  для приобретения твердого топлива

от___________________________________________________________________,
     (фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на ежегодную
       денежную выплату, либо лица, его представляющего)
проживающего по адресу:_______________________________________________

 |—————————|———————————————|—————————————————————————————————————————|
 | ПАСПОРТ | Дата рождения |                                         |
 |         |———————————————|—————————————————————————————————————————|
 |         | Серия, номер  |                                         |
 |         |———————————————|—————————————————————————————————————————|
 |         | Дата выдачи   |                                         |
 |         |———————————————|—————————————————————————————————————————|
 |         | Кем выдан     |                                         |
 |—————————|———————————————|—————————————————————————————————————————|

     Прошу установить  ежегодную  денежную  выплату  для  приобретения
твердого топлива как
_______________________________________________________________
     (указать категорию, дающую право на получение ежегодной
                          денежной выплаты)
     Даю свое  согласие  управлению  социальной  защиты города Калуги,
расположенному  по   адресу:   г.   Калуга,   ул.   Ленина,   47,   на
автоматизированную и без использования средств автоматизации обработку
(сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение, уточнение (обновление,
изменение),  использование, распространение (передачу), обезличивание,
блокировку  и  уничтожение)  моих  персональных  данных,  указанных  в
настоящем   заявлении   и  прилагаемых  к  нему  документах,  в  целях
назначения  ежегодной  денежной  выплаты  для  приобретения   твердого
топлива  и  перечисления  денежных  средств в указанную мною кредитную
организацию или отделение федеральной почтовой связи.
     Срок обработки  моих  персональных данных истекает одновременно с
окончанием  действия   правоустанавливающих   документов,   являющихся
основанием  для  получения ежегодной денежной выплаты для приобретения
твердого топлива.
     Согласие на  обработку  моих  персональных данных может быть мною
отозвано в любой момент по соглашению сторон.
     Подтверждаю, что  ознакомлен(а) с положениями Федерального закона
от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",  права и обязанности в
области защиты персональных данных мне разъяснены.

     К заявлению прилагаю следующие документы:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     Прошу выплачивать ежемесячную денежную выплату для приобретения
твердого топлива через (нужное указать):
     - отделение федеральной почтовой связи
_____________________________________________________________________,
     (номер отделения федеральной почтовой связи)
     - кредитную организацию
______________________________________________________________________
     (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)

     |——————|——————|——————|———————————————————|
     |      |      |      |                   |
     |——————|——————|——————|———————————————————|
     |        Дата        | Подпись заявителя |
     |————————————————————|———————————————————|

     Расписка-уведомление

     Заявление и другие документы гр._________________________________

|—————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————|
| Регистрационный номер заявления | Принял                                      |
|—————————————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————|
|                                 | Дата приема заявления | Подпись специалиста |
|—————————————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————|
|                                 |                       |                     |
|—————————————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————|