Постановление администрации г. Иванова от 03.11.2010 № 2204

                                                                       Приложение N 2
                   к административному регламенту предоставления муниципальной услуги
                            "Прием заявлений, постановка на учет и зачисление детей в
                               образовательные учреждения города Иванова, реализующие
                                   образовательную программу дошкольного образования"

                           Руководителю

                     _________________________________________________________________
                                 (наименование образовательного учреждения,
                       реализующего образовательную программу дошкольного образования)
                               _______________________________________________________
                                            (ФИО Руководителя)

                                             от
                                ______________________________________________________
                                             (ФИО Заявителя)

                                            Документ, удостоверяющий личность:
                                _________________________________________________________
                                (наименование документа,серия, номер, кем и когда выдан)
                                _________________________________________________________
                                _________________________________________________________

                        Заявление о зачислении

Прошу зачислить моего ребенка
_____________________________________________________________________________,
                                                (ФИО ребенка)
родившегося
_____________________________________________________________________________,
                   (дата и место рождения ребенка)
в
___________________________________________________________________________________.
(наименование образовательного учреждения, реализующего
образовательную программу дошкольного образования)
Серия и номер свидетельства о
рождении___________________________________________________________________________.

Адрес места жительства ребенка:____________________________________________________.

ФИО матери
___________________________________________________________________________________
Адрес места
жительства_________________________________________________________________________
Телефон, e-mail
___________________________________________________________________________________
ФИО отца
___________________________________________________________________________________
Адрес места
жительства_________________________________________________________________________
Телефон, e-mail
___________________________________________________________________________________


Перечень прилагаемых документов:
     1) Копия свидетельства о рождении ребенка;
     2) Копия документа, удостоверяющего личность Заявителя;
     3) Медицинское заключение о состоянии здоровья ребенка;
4) Копия свидетельства о регистрации ребенка  по  месту  жительства/по
месту пребывания;
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

"___"______________ 20___ г.                       _____________________
                                                    (подпись Заявителя)


С уставом Учреждения, лицензией на осуществление образовательной
деятельности, с образовательными программами Учреждения ознакомлен

                            ________________________/___________________
                               (подпись Заявителя)     (ФИО Заявителя)

     (В    редакции    Постановления    администрации    г.    Иванова
от 20.10.2014 г. N 2197)