Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36

(Ф.И.О. эксперта) или идентификационный номер)

по поручению ______________________________________________________________

(наименование направившей организации)

Поручение № ______________________________________________________________

в связи с ___________________________________________________________________

(повод для проверки - жалоба, претензия и т.д.)

произведена экспертиза качества медицинской помощи с целью выявления нарушений прав застрахованного лица ___________________________________________________________________________,

№ полиса обязательного медицинского страхования

_______________________________________________________________

Место оказания медицинской помощи

___________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации, отделения)

Ф.И.О. лечащего врача _______________________________________________________

Медицинская документация № _______________

учетно-отчетная документация № _______________

Период оказания медицинской помощи:

с "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.

Диагноз, установленный медицинской организацией _____________________________

II. КРАТКОЕ ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

(подготовлено на основании экспертного заключения, являющегося неотъемлемой частью настоящего акта):

III. Заключение о выполнении медицинской организацией рекомендаций медицинских работников, данных при проведении указанными центрами консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий:

Наличие заключения медицинского работника, привлекаемого для проведения консультации и (или) участия в консилиуме врачей с применением телемедицинских технологий или протокола консилиума врачей: да, нет (нужное подчеркнуть)

Цели консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий:

- состояние здоровья пациента,

- уточнение диагноза,

- определение прогноза,

- определение тактики медицинского обследования и лечения,

- целесообразность перевода в специализированное отделение медицинской организации либо медицинской эвакуации.

Наличие в медицинской документации медицинских показаний, не позволяющих применить рекомендацию(и): да, нет (нужное подчеркнуть).

Оценка полноты выполнения медицинскими организациями рекомендаций медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении указанными центрами консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий18: неисполнение, неполное исполнение (нужное подчеркнуть)

Констатировано неисполнение следующих рекомендаций

___________________________________________________________________________

Заключение эксперта качества медицинской помощи об обоснованности действий лечащего врача

___________________________________________________________________________

IV. РЕЗУЛЬТАТЫ.

Выявленные нарушения при оказании медицинской помощи _______________________________________________________

Выводы ___________________________________________________________________

Рекомендации ______________________________________________________________

Сумма оплаты __________________________________________________________ руб.

Код(ы) нарушения (нарушений): ______________________________________________

Неоплата (неполная оплата) в размере ______________________________________ руб.

Штраф в размере _______________ руб.

По итогам проверки проведен разбор данного случая с руководством медицинской организации.

V. РЕКОМЕНДАЦИИ19.

Срок проведения экспертизы качества медицинской помощи:

"__" __________ 201_ г.

Проверено принятых к оплате страховых случаев:

№ п/п	№ полиса обязательного медицинского страхования	Вид, № медицинской документации	Даты обращений		Код МКБ	Оплачено за медицинские услуги	Приме чания
			начало	конец
1	2	3	4	5	6	7	8

Всего проверено принятых к оплате страховых случаев: __________________________

Выводы: ___________________________________________________________________

Рекомендации: _____________________________________________________________

VI. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ20

Ф.И.О. руководителя экспертной группы _______________________________________

Ф.И.О. эксперта качества медицинской помощи (или идентификационный номер): ____________________________________________________________________

Ф.И.О. эксперта качества медицинской помощи (или идентификационный номер): ____________________________________________________________________

проверяемый период с _______________ по _______________

Выявленные нарушения при оказании медицинской помощи (в соответствии с Перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи - Приложение 8 к Порядку контроля):

№ п/п	Медицинская организация/ структурное подразделе ние	Вид, № медицинской документации	Код нарушения	Подлежит неоплате/ уменьшению оплаты		Размер штрафа, руб.
				% от стоимости	сумма, руб.

Всего проверено страховых случаев: ___________________________________________

из них признано содержащими нарушения при оказании медицинской помощи: ___________________________________________________________________

Выводы: ___________________________________________________________________

Рекомендации: ______________________________________________________________

Руководитель экспертной группы: _____________________________________________

Организатор экспертизы качества медицинской помощи с применением мультидисциплинарного подхода: _____________________________________________

VII. Эксперт качества медицинской помощи

_________________________________

Специалист-эксперт: ________________________________________________________

Руководитель страховой медицинской организации/территориального фонда:

__________________________________________________________

М.П.               подпись, Ф.И.О., дата подписания

Руководитель медицинской организации:

__________________________________________________________

М.П.               подпись, Ф.И.О., дата подписания

_______________ 

18 Заполняется при проведении экспертизы качества медицинской помощи.

19 Заполняется в случае отсутствия выявленных при экспертизе качества медицинской помощи нарушений.

20 Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 32 настоящего Порядка.

Приложение к акту экспертизы
качества медицинской помощи
№ ___ от "__" ________ 201_ г.

Экспертное заключение
(протокол оценки качества медицинской помощи)

Наименование проверяющей организации ______________________________________

Медицинская документация № __________________________________,

лечащий врач ______________________________________________________________

№ полиса обязательного медицинского страхования _____________________________

Пол _____________ Дата рождения ____________________________________________

Адрес застрахованного лица __________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наименование медицинской организации _______________________________________

Счет № _______ от "__" ____________________ 201_ г.

Длительность лечения (к/дни) всего ____________________________________________

Стоимость всего ________________________________________________________ руб.

отделение ________________________________________ с _____ по ____, к/д. _______;

отделение ________________________________________ с _____ по ____, к/д. _______;

отделение ________________________________________ с _____ по ____, к/д. _______.

Эксперт качества медицинской помощи ________________________________________

Дата проведения экспертизы качества медицинской помощи: "__" __________ 201_ г.

Поступление: экстренное, плановое.

Исход случая: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть, самовольный уход, переведен (направлен) на госпитализацию (куда), другое ___________________________________________________________________________

Операция _______________________________________, дата "__" ____________ 201_ г.

Диагноз клинический заключительный:

основной __________________________________________________________________

осложнение ________________________________________________________________

сопутствующий ____________________________________________________________

Диагноз патологоанатомический:

основной __________________________________________________________________

осложнение ________________________________________________________________

сопутствующий ____________________________________________________________

I. СБОР ИНФОРМАЦИИ (расспрос, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования, консультации специалистов, консилиум) __________

Обоснование негативных последствий нарушений в сборе информации:

___________________________________________________________________________

II. ДИАГНОЗ (формулировка, содержание, время постановки)

основной __________________________________________________________________

осложнение ________________________________________________________________

сопутствующий ____________________________________________________________

Обоснование негативных последствий нарушений в диагнозе:

___________________________________________________________________________

III. ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (в том числе назначение лекарственных препаратов и (или) медицинских изделий)

___________________________________________________________________________

Обоснование негативных последствий нарушений в лечении:

___________________________________________________________________________

IV. ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ (обоснованность поступления, длительности лечения, перевод, содержание рекомендаций)

___________________________________________________________________________

Обоснование негативных последствий нарушений в преемственности лечения:

___________________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ эксперта качества медицинской помощи:

___________________________________________________________________________

НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫЕ ОШИБКИ, ПОВЛИЯВШИЕ НА ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ:

___________________________________________________________________________

Представитель медицинской организации:

___________________________________________________________________________

(должность) подпись, Ф.И.О., дата подписания

Эксперт качества медицинской помощи:

___________________________________________________________________________

подпись, Ф.И.О., дата подписания

М.П.

Приложение 4
к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Акт повторной медико-экономической экспертизы/
экспертизы качества медицинской помощи

(нужное подчеркнуть)

№ _________ от "__" ________ 201_ г.

На основании приказа директора территориального фонда обязательного медицинского страхования _______________________________________________________ (название)

от "__" _________ 201_ г. № __________________________________________________

Экспертами (специалист-эксперт/эксперт качества медицинской помощи - нужное подчеркнуть) ____________________________________________________ (должность)

_____________________________________________________________________ (ФИО)

проведена повторная медико-экономическая экспертиза/экспертиза качества медицинской помощи (нужное подчеркнуть) (далее - реэкспертиза),

проведенной страховой медицинской организацией ____________________________________ (наименование)

Адрес местонахождения страховой медицинской организации ________________________________

Дата проведения проверки "__" _________ 201_ г.

Проверка проведена за период с "__" _______ 201_ г. по "__" _______ 201_ г.

в медицинской организации __________________________________________________

наименование медицинской организации, город, район

Принято к оплате _____________________________ счетов за оказанную медицинскую помощь, из них:

вне медицинской организации - ___________________,

стационарно - __________________________________,

в дневном стационаре - _______________________,

амбулаторно - ___________________________.

Страховой медицинской организацией проведена медико-экономическая экспертиза/экспертиза качества медицинской помощи (нужное подчеркнуть) ___________ случаев (___%):

из них: оказанной стационарно - _________________ случаев (___%),

в дневном стационаре - _____________ случаев (___%),

амбулаторно - ____________ случаев (___%),

вне медицинской организации - __________ случаев (___%).

При этом страховой медицинской организацией выявлено ____________ случаев (___%) нарушений при оказании медицинской помощи.

1. Проведена реэкспертиза _______________ случаев (___%).

2. При реэкспертизе ____________________________ случаев (___%), признанных страховой медицинской организацией удовлетворительными, экспертное заключение специалистов территориального фонда совпало с экспертным заключением страховой медицинской организации в ____________ случаях (___%), а именно:

№ п/п	№ полиса обязательного медицинского страхования	№ медицинской документации	Период оказания медицинской помощи	Код отделения	Диагноз по МКБ-10

2.1. По _________________________ случаям (___%) специалистами территориального фонда обязательного медицинского страхования выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией, но не выявленные страховой медицинской организацией.

Описание конкретного случая выявленного нарушения включает:

- № п/п, № полиса обязательного медицинского страхования, период оказания медицинской помощи, количество единиц объема медицинской помощи, тариф случая оказания медицинской помощи, диагноз (основной, сопутствующий), категория застрахованного лица (работающий, неработающий);

- нарушения при оказании медицинской помощи в соответствии с приложением 8 к настоящему Порядку, допущенные медицинской организацией, но не выявленные страховой медицинской организацией;

- экспертное заключение специалистов территориального фонда обязательного медицинского страхования, являющееся неотъемлемой частью настоящего акта, формулируется согласно договору со страховой медицинской организацией с указанием номера пункта перечня нарушений и сумм финансовых санкций, наименования нарушений.

Сумма по счету _____________ руб., сумма финансовых санкций ______________ руб.

3. Проведена реэкспертиза ______________________ случаев с выявленными страховой медицинской организацией нарушениями.

По _________________ случаям (___%) экспертное заключение страховой медицинской организации, являющееся неотъемлемой частью настоящего акта, совпало с экспертным заключением специалистов территориального фонда обязательного медицинского страхования:

№ п/п	№ полиса обязательного медицинского страхования	№ медицинской документации	Период оказания медицинской помощи	Код отделения	Диагноз или код МКБ-10

3.1. По ___________________ случаям (___%) специалистами территориального фонда обязательного медицинского страхования выявлены нарушения, допущенные специалистами страховой медицинской организации при медико-экономической экспертизе/экспертизе качества медицинской помощи (нужное подчеркнуть).

Описание конкретного случая выявленного нарушения включает:

- № п/п, № полиса обязательного медицинского страхования, период оказания медицинской помощи, количество единиц объема медицинской помощи, тариф, диагноз (основной, сопутствующий), категорию застрахованного лица (работающий, неработающий);

- суть выявленного страховой медицинской организацией нарушения;

- экспертное заключение, принятое страховой медицинской организацией с указанием суммы недоплаты;

- нарушение, допущенное страховой медицинской организацией при организации и проведении медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи.

Экспертное заключение специалистов территориального фонда обязательного медицинского страхования, являющееся неотъемлемой частью настоящего акта, формулируется согласно договору со страховой медицинской организацией с указанием пункта(ов) и наименования(ий) нарушений и сумм применяемых санкций.

Сумма по счету _______________ руб.

Необоснованно удержанная страховой медицинской организацией с медицинской организации в сумме _______________ руб.

Сумма санкций _______________ руб.

4. Выводы:

Экспертное заключение страховой медицинской организации и территориального фонда обязательного медицинского страхования совпало в ______ случаях (___%),

выявлено нарушений, допущенных страховой медицинской организацией в организации и проведении медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи (нужное подчеркнуть) в ________ случаях (___%), в том числе по видам нарушений с указанием количества и сумм.

5. Предложения:

Подлежит восстановлению медицинской организации отдельным платежным поручением необоснованно удержанная сумма в размере _______________ руб.

Подлежит перечислению за счет собственных средств страховой медицинской организации на счет территориального фонда обязательного медицинского страхования санкции в размере _______________ руб.

Подлежит возврату медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования сумма в размере _______________ руб.

Подпись специалистов, проводивших реэкспертизу:

____________________________________________ ФИО ____________ подпись

____________________________________________ ФИО ____________ подпись

Директор территориального фонда обязательного медицинского страхования ______________________________ ФИО ____________ подпись

С актом ознакомлены:

Руководитель страховой медицинской организации ______________________________

ФИО ____________ подпись

                 М.П.

Руководитель медицинской организации _______________________________________

ФИО ____________ подпись

                 М.П.

___________________________________________________________________________

Приложение
к акту повторной медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи
№ ___ от "__" __________ 201_ г.

Экспертное заключение
(протокол оценки качества медицинской помощи)

Наименование проверяющей организации ______________________________________

Медицинская документация № _______________,

лечащий врач ______________________________________________________________

№ полиса обязательного медицинского страхования _____________________________

Пол _____ Дата рождения ____________________________________________________

Адрес застрахованного лица __________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наименование медицинской организации _______________________________________

Счет № __________ от "__" _____________ 201_ г.

Длительность лечения (к/дни) всего ____________________________________________

Стоимость всего ________________________________________________________ руб.

отделение __________________________ с ____________ по ___________, к/д. _______;

отделение __________________________ с ____________ по ___________, к/д. _______;

отделение __________________________ с ____________ по ___________, к/д. _______.

Эксперт качества медицинской помощи ________________________________________

Дата проведения экспертизы качества медицинской помощи: "__" __________ 201_ г.

Поступление: экстренное, плановое.

Исход случая: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть, самовольный уход, переведен (направлен) на госпитализацию (куда), другое ___________________________________________________________________________

Операция ________________________________________, дата "__" __________ 201_ г.

Диагноз клинический заключительный:

основной __________________________________________________________________

осложнение ________________________________________________________________

сопутствующий ____________________________________________________________

Диагноз патологоанатомический:

основной __________________________________________________________________

осложнение ________________________________________________________________

сопутствующий ____________________________________________________________

I. СБОР ИНФОРМАЦИИ (расспрос, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования, консультации специалистов, консилиум) __________

Обоснование негативных последствий нарушений в сборе информации:

___________________________________________________________________________

II. ДИАГНОЗ (формулировка, содержание, время постановки)

основной __________________________________________________________________

осложнение ________________________________________________________________

сопутствующий _____________________________________________________________

Обоснование негативных последствий нарушений в диагнозе:

___________________________________________________________________________

III. ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (в том числе назначение лекарственных препаратов и (или) медицинских изделий)

___________________________________________________________________________

Обоснование негативных последствий нарушений в лечении:

___________________________________________________________________________

IV. ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ (обоснованность поступления, длительности лечения, перевод, содержание рекомендаций)

___________________________________________________________________________

Обоснование негативных последствий нарушений в преемственности лечения:

___________________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ эксперта качества медицинской помощи:

___________________________________________________________________________

НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫЕ ОШИБКИ, ПОВЛИЯВШИЕ НА ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ:

___________________________________________________________________________

Представитель медицинской организации:

___________________________________________________________________________

(должность) подпись, Ф.И.О., дата подписания

Эксперт качества медицинской помощи:

___________________________________________________________________________

подпись, Ф.И.О., дата подписания

М.П.

Приложение 5
к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Рекомендуемый образец

Реестр актов медико-экономического контроля
№ ____ от ___________ г.

Период _________________ 201_ г. - _______________ 201_ г.

Вид медико-экономического контроля: ________ (первичный - 1, повторный - 2)

Наименование и код страховой медицинской организации (территориального фонда), получившего счета от медицинской организации ___________________________________________________________________________

Название и код территории местонахождения страховой медицинской организации (территориального фонда)

___________________________________________________________________________

Наименование, местонахождение и код медицинской организации, предоставившей

Счет ______________________________________________________________________

Код _______________________________________________________________________

На анализ предоставлены реестры счетов (счета) за медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам.

Всего предоставлено счетов на сумму ______________________________________ руб.

Предоставленные для медико-экономического контроля счета включают:

За медицинскую помощь, оказанную стационарно:

счет(ов) ______________ реестров счетов __________________________________ на сумму ___________________ руб.

За медицинскую помощь, оказанную в дневном стационаре:

счетов ___________________ реестров счетов _____________________________ на сумму ___________________ руб.

За медицинскую помощь, оказанную амбулаторно:

счет(ов) _________________ реестров счетов _______________________________ на сумму ___________________ руб.

За медицинскую помощь, оказанную вне медицинской организации:

счетов ___________________ реестров счетов ______________________________ на сумму ___________________ руб.

1. Согласовано к оплате всего:

Счетов ___________________________ на сумму _____________________________ руб. реестров счетов на сумму: _________________________ руб.,

в том числе:

за медицинскую помощь, оказанную стационарно

на сумму: _______ руб. __________________ счетов

за медицинскую помощь в дневном стационаре

на сумму: _______ руб. __________________ счетов

за медицинскую помощь, оказанную амбулаторно

на сумму: _______ руб. __________________ счетов

за медицинскую помощь, оказанную вне медицинской организации

на сумму: _______ руб. __________________ счетов

2. Не согласовано к оплате реестров счетов на сумму: _________________ руб.

в том числе:

за медицинскую помощь, оказанную стационарно

на сумму: _______ руб. __________________ счетов

за медицинскую помощь в дневном стационаре

на сумму: _______ руб. __________________ счетов

за медицинскую помощь, оказанную амбулаторно

на сумму: _______ руб. __________________ счетов

за медицинскую помощь, оказанную вне медицинской организации

на сумму: _______ руб. __________________ счетов

за превышение согласованных объемов медицинской помощи на сумму:

_________________ руб.

2.1. Не подлежит оплате ___________ счетов на сумму _______________________ руб.

2.1.1. за стационарную медицинскую помощь на сумму: ______________________ руб.

___________________ счетов

Код структур ного подразде ления	Код отделения или профиля коек (для стационарной медицинской помощи)	№ индивидуаль ного счета	Период (месяц)	№ полиса обязательного медицинского страхования	Код территории страхования	Код причины отказа в оплате	Сумма, подлежащая отказу в оплате	Код финансовых санкций	Сумма финансовых санкций	Приме чания
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

2.1.2. за медицинскую помощь в дневном стационаре на сумму: ________________ руб. ___________ счетов

Код структурного подразделения	Код отделения или профиля коек (для стационарной медицинской помощи)	№ индивидуаль ного счета	Период (месяц)	№ полиса обязательного медицинского страхования	Код территории страхования	Код причины отказа в оплате	Сумма, подлежащая отказу в оплате	Код финансовых санкций	Сумма финансовых санкций	Приме чания
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

2.1.3. за амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь на сумму: __________ руб. ___________ счетов

Код структур ного подразде ления	Код отделения или профиля коек (для стационарной медицинской помощи)	№ индивидуаль ного счета	Период (месяц)	№ полиса обязательного медицинского страхования	Код территории страхования	Код причины отказа в оплате	Сумма, подлежащая отказу в оплате	Код финансовых санкций	Сумма финансовых санкций	Приме чания
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

2.2. Не принято к оплате в связи с превышением установленных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи на общую сумму _________________ руб.,

в том числе:

за медицинскую помощь, оказанную стационарно

на сумму: _________ руб.

за медицинскую помощь в дневном стационаре

на сумму: _________ руб.

за медицинскую помощь, оказанную амбулаторно

на сумму: _________ руб.

за медицинскую помощь, оказанную вне медицинской организации

на сумму: _________ руб.

Подразде ления МО	Код отделения	Период, в котором произошло превышение согласованных объемов (квартал)	Величина превышения согласованных объемов медицинских услуг	Сумма, не подлежащая оплате в связи с превышением согласованных объемов	Сумма, не принятая к оплате в связи с превышением согласованных объемов	В т.ч.: до проведения повторного МЭК	Сумма, удерживаемая в текущем месяце	Сумма, подлежащая удержанию в последующий период
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Дата предоставления счетов страховой медицинской организации (территориальному фонду) медицинской организацией "__" ____________ 201_ г.

Дата проверки счетов (реестров) "__" ____________ 201_ г.

Специалист (Ф.И.О. и подпись) _______________________________________

Приложение 6
к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Рекомендуемый образец

Реестр актов медико-экономической экспертизы
№ ____ от "__" __________ 201_ г.

Медицинская организация ____________________________________________________

Сумма по счету _____________________________________________________________

1. Количество проверенной медицинской документации __________________________

2. Выявлено несоответствие счета записям на сумму _________________________ руб.

3. Выявлено нарушений при оказании медицинской помощи: ______________________

Далее указываются все выявленные нарушения при оказании медицинской помощи в соответствии с Перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) с указанием конкретной суммы.

Всего не подлежит оплате сумма __________________________________________ руб.

Штраф в размере ________________________________________________________ руб.

Всего подлежит оплате: __________________________________________________ руб.

Итого к оплате: _________________________________________________________ руб.

Специалист-эксперт страховой медицинской организации

___________________________________________________________________________

"__" __________ 201_ г.

Руководитель медицинской организации _______________________________________

М.П.

Приложение 7
к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Форма

От ___________________________________________

           (наименование медицинской организации)

Претензия

В ____________________________________________________________________

(территориальный фонд обязательного медицинского страхования)

Считаю необоснованной сумму взаиморасчета, определенную страховой медицинской организацией _______________________________________________________________

(наименование страховой медицинской организации)

согласно акт(а, -ов) медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи № ____ от __________ 201_ г. специалиста-эксперта/эксперта качества медицинской помощи

___________________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

по следующим причинам:

1. № полиса обязательного медицинского страхования ____________________________

Сумма взаиморасчета ___________________________________________________

Обоснование несогласия ________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

Итого считаю необоснованной сумму взаиморасчета по ___________________________ застрахованным(-ому) лицам(-у) на общую сумму _________________________ рублей.

Приложения:

1) Материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности на ___ лист(е, -ах);

2) _________________________________________________________________________

3) _________________________________________________________________________

Руководитель медицинской организации _______________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

"__" ___________ 201_ г.

М.П.

Приложение 8
к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)

Код нарушения/ дефекта	Перечень оснований
Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц
1.1.	Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе:
1.1.1.	на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования;
1.1.2.	на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации;
1.1.3.	нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме, несвоевременное включение в группу диспансерного наблюдения лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение в соответствии с порядком проведения диспансерного наблюдения;
1.1.4.	невключение в группу диспансерного наблюдения лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение в соответствии с порядком проведения диспансерного наблюдения.
1.2.	Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в том числе:
1.2.1.	не повлекший за собой ухудшение состояния здоровья, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;
1.2.2.	повлекший за собой ухудшение состояния здоровья, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания;
1.3.	Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе:
1.3.1.	не повлекший за собой ухудшение состояния здоровья, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;
1.3.2.	повлекший за собой ухудшение состояния здоровья, в том числе приведший к инвалидизации, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке).
1.4.	Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования.
1.5.	Приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, в период оказания медицинской помощи по назначению врача лекарственных препаратов для медицинского применения, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов21, и (или) медицинских изделий, включенных в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека22, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи.
Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованного населения
2.1.	Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети Интернет.
2.2.	Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети Интернет следующей информации:
2.2.1.	о режиме работы медицинской организации;
2.2.2.	об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - территориальная программа), в том числе о сроках ожидания медицинской помощи;
2.2.3.	о видах оказываемой медицинской помощи;
2.2.4.	о критериях доступности и качества медицинской помощи;
2.2.5.	о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов;
2.2.6.	о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с пятидесятипроцентной скидкой23.
2.3.	Отсутствие информационных стендов в медицинских организациях.
2.4.	Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей информации:
2.4.1.	о режиме работы медицинской организации;
2.4.2.	об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи;
2.4.3.	о видах оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации;
2.4.4.	о критериях доступности и качества медицинской помощи;
2.4.5.	о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов;
2.4.6.	о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с пятидесятипроцентной скидкой.
Раздел 3. Нарушения при оказании медицинской помощи
3.1.	Случаи нарушения врачебной этики и деонтологии медицинскими работниками (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц).
3.2.	Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий:
3.2.1.	не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;
3.2.2.	приведшее к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях24);
3.2.3.	приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях);
3.2.4.	приведшее к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях);
3.2.5.	приведшее к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях);
3.2.6.	рекомендаций медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении указанными центрами консультаций/консилиумов с применением консультаций с применением телемедицинских технологий, при необоснованном невыполнении данных рекомендаций;
3.3.	Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи мероприятий:
3.3.1.	приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях).
3.4.	Преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях).
3.5.	Нарушения при оказании медицинской помощи (в частности, преждевременная выписка из медицинской организации), вследствие которых, при отсутствии положительной динамики в состоянии здоровья, потребовалось повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение тридцати дней со дня окончания оказания медицинской помощи амбулаторно, стационарно (повторная госпитализация); повторный вызов скорой медицинской помощи в течение двадцати четырех часов от момента предшествующего вызова.
3.6.	Нарушение по вине медицинской организации преемственности в оказании медицинской помощи (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков оказания медицинской помощи и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица.
3.7.	Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре.
3.8.	Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям.
3.9.	Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании медицинской помощи амбулаторно, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях.
3.10.	Необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение аналогичных лекарственных препаратов, связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию оказания медицинской помощи.
3.11.	Невыполнение по вине медицинской организации патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством25.
3.12.	Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2 - 3 категории вследствие нарушений при оказании медицинской помощи, установленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи.
Раздел 4. Дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации
4.1.	Непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.
4.2.	Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.
4.3.	Отсутствие в документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство26 или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях.
4.4.	Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания).
4.5.	Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.).
4.6.	Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе:
4.6.1.	Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы.
4.6.2.	Включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу.
Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов
5.1.	Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:
5.1.1.	наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета;
5.1.2.	сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов;
5.1.3.	наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению, в том числе отсутствие указаний о включении в группу диспансерного наблюдения лица, которому установлен диагноз, при котором предусмотрено диспансерное наблюдение;
5.1.4.	некорректное заполнение полей реестра счетов;
5.1.5.	заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку);
5.1.6.	дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты.
5.2.	Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации, в том числе:
5.2.1.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией;
5.2.2.	введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса обязательного медицинского страхования, адресе и т.д.);
5.2.3.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис обязательного медицинского страхования на территории другого субъекта Российской Федерации;
5.2.4.	наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах;
5.2.5.	включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по обязательному медицинскому страхованию на территории Российской Федерации.
5.3.	Нарушения, связанные с включением в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в территориальную программу обязательного медицинского страхования, в том числе:
5.3.1.	Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования;
5.3.2.	Предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования;
5.3.3.	Включение в реестр счетов медицинской помощи, подлежащей оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования).
5.4.	Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на оплату медицинской помощи, в том числе:
5.4.1.	Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении;
5.4.2.	Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении.
5.5.	Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности, в том числе:
5.5.1.	Включение в реестр счетов страховых случаев по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации;
5.5.2.	Предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности;
5.5.3.	Предоставление на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов).
5.6.	Включение в реестр счетов страховых случаев, при которых медицинская помощь оказана медицинским работником, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи.
5.7.	Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, в том числе:
5.7.1.	Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее);
5.7.2.	Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре;
5.7.3.	Стоимость отдельной медицинской услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией;
5.7.4.	Стоимость медицинской услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты медицинской помощи, оказанной амбулаторно, на прикрепленное население, застрахованное в системе обязательного медицинского страхования.
5.7.5.	Включения в реестр счетов медицинской помощи: - амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара, дневного стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, дневного стационара, а также консультаций в других медицинских организациях); - дней лечения застрахованного лица в условиях дневного стационара в период пребывания пациента в условиях стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях).
5.7.6.	Включение в реестр счетов нескольких страховых случаев, при которых медицинская помощь оказана застрахованному лицу стационарно в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения.
5.8.	Отсутствие в реестре счетов сведений о страховом случае с летальным исходом.

_______________ 

21 Распоряжение Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2018 г. № 2738-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2018, № 51, ст. 8075).

22 Распоряжение Правительства Российской Федерации 31 декабря 2018 г. № 3053-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2019, № 2, ст. 196).

23 В соответствии с пунктом 5 части 2 статьи 81 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2013, № 48, ст. 6165; 2014, № 49, ст. 6927).

24 В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2017, № 31, ст. 4791; 2013, № 48, ст. 6165; 2019, № 10, ст. 888).

25 В соответствии со статьей 67 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724).

26 В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2017, № 31, ст. 4791; 2013, № 48, ст. 6165; 2019, № 10, ст. 888).