Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 21.06.2019 № 435н

МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

Москва

21 июня 2019 г.                              № 435н

Об утверждении формы сведений о результатах проведенной 
медико-социальной экспертизы

Зарегистрирован Минюстом России 19 августа 2019 г.

Регистрационный № 55666

В соответствии с пунктом 371 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. № 95 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 9, ст. 1018; официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru) 21 мая 2019 года, № 0001201905210016), приказываю:

Утвердить форму сведений о результатах проведенной медико-социальной экспертизы согласно приложению.

Министр                              М.А.Топилин

Приложение
к приказу Министерства труда и
социальной защиты
Российской Федерации
от 21 июня 2019 г. № 435н

Форма

Сведения о результатах проведенной медико-социальной экспертизы

__________________________________________________________________________

(наименование федерального государственного учреждения 
медико-социальной экспертизы и его адрес)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина ____________________________

2. Дата освидетельствования (день, месяц, год): "__" _____________ ________ г.

3. Акт медико-социальной экспертизы гражданина № ___________________________

4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы:

4.1. основное заболевание: __________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

4.2. код основного заболевания по МКБ1:

__________________________________________________________________________

4.3. осложнения основного заболевания:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

4.4. сопутствующие заболевания:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

4.5. коды сопутствующих заболеваний по МКБ: ________________________________

__________________________________________________________________________

4.6. осложнения сопутствующих заболеваний: __________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

5. Виды стойких расстройств функций организма и степень их выраженности (согласно классификациям и критериям, используемым при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 17 декабря 2015 г. № 1024н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 января 2016 г., регистрационный № 40650), с изменениями, внесенными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 5 июля 2016 г. № 346н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля 2016 г., регистрационный № 43018):

_______________ 

1 Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра (далее - МКБ).

Виды стойких нарушений функций организма человека	Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека
5.1. нарушение психических функций	5.1.1.					5.1.2.					5.1.3.					5.1.4.
	незначительные					умеренные					выраженные					значительно выраженные
	нарушения					нарушения					нарушения					нарушения
		%					%					%					%
5.2. нарушение языковых и речевых функций	5.2.1.					5.2.2.					5.2.3.					5.2.4.
	незначительные					умеренные					выраженные					значительно выраженные
	нарушения					нарушения					нарушения					нарушения
		%					%					%					%
5.3. нарушение сенсорных функций	5.3.1.					5.3.2.					5.3.3.					5.3.4.
	незначительные					умеренные					выраженные					значительно выраженные
	нарушения					нарушения					нарушения					нарушения
		%					%					%					%
5.4. нарушение нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодина мических) функций	5.4.1.					5.4.2.					5.4.3.					5.4.4.
	незначительные					умеренные					выраженные					значительно выраженные
	нарушения					нарушения					нарушения					нарушения
		%					%					%					%
5.5. нарушение функций  сердечно- сосудистой системы	5.5.1.					5.5.2.					5.5.3.					5.5.4.
	незначительные					умеренные					выраженные					значительно выраженные
	нарушения					нарушения					нарушения					нарушения
		%					%					%					%
5.6. нарушение функций дыхательной системы	5.6.1.					5.6.2.					5.6.3.					5.6.4.
	незначительные					умеренные					выраженные					значительно выраженные
	нарушения					нарушения					нарушения					нарушения
		%					%					%					%
5.7. нарушение функций пищеварительной системы	5.7.1.					5.7.2.					5.7.3.					5.7.4.
	незначительные					умеренные					выраженные					значительно выраженные
	нарушения					нарушения					нарушения					нарушения
		%					%					%					%
5.8. нарушение функций эндокринной системы и метаболизма	5.8.1.					5.8.2.					5.8.3.					5.8.4.
	незначительные					умеренные					выраженные					значительно выраженные
	нарушения					нарушения					нарушения					нарушения
		%					%					%					%
5.9. нарушение функций системы крови и иммунной системы	5.9.1.					5.9.2.					5.9.3.					5.9.4.
	незначительные					умеренные					выраженные					значительно выраженные
	нарушения					нарушения					нарушения					нарушения
		%					%					%					%
5.10. нарушение мочевыдели тельной функции	5.10.1.					5.10.2.					5.10.3.					5.10.4.
	незначительные					умеренные					выраженные					значительно выраженные
	нарушения					нарушения					нарушения					нарушения
		%					%					%					%
5.11. нарушение функций кожи и связанных с ней систем	5.11.1.					5.11.2.					5.11.3.					5.11.4.
	незначительные					умеренные					выраженные					значительно выраженные
	нарушения					нарушения					нарушения					нарушения
		%					%					%					%
5.12. нарушения, обусловленные физическим внешним уродством	5.12.1.					5.12.2.					5.12.3.					5.12.4.
	незначительные					умеренные					выраженные					значительно выраженные
	нарушения					нарушения					нарушения					нарушения
		%					%					%					%

6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности человека и степень их выраженности:

способность к самообслуживанию (степень)									способность к передвижению (степень)									способность к общению (степень)									способность к ориентации (степень)									способность к обучению (степень)									способность к контролю за своим поведением (степень)									способность к трудовой деятельности (степень)
1			2			3			1			2			3			1			2			3			1			2			3			1			2			3			1			2			3			1			2			3

7. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы:

7.1. установлена инвалидность:  первая группа,   вторая группа,   третья группа,   категория "ребенок-инвалид",   инвалидность не установлена;

7.2. причина инвалидности: _________________________________________________;

7.3. дополнительная запись к причине инвалидности:

7.3.1.   по зрению; 7.3.2.    вследствие поствакцинального осложнения;

7.4. инвалидность установлена на срок: "__" __________________________________;

7.5. дата очередного проведения медико-социальной экспертизы: "__" ____________;

7.6. установлена степень утраты профессиональной трудоспособности: __________%;

7.7. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок: ____________________________________________________________________

7.8.   разработана индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида);

7.9.   разработана программа реабилитации лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания.

8. Причина отказа в установлении инвалидности: _______________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Дата "__" __________ 20__ г.

Руководитель/уполномоченное должностное лицо бюро  (главного бюро,  Федерального бюро)  медико-социальной экспертизы		______________ (подпись)	____________________________ (расшифровка подписи, фамилия, имя, отчество (при наличии)
М.П.