II. В связи с (нужное указать):
намерением лицензиата осуществлять деятельность по обеззараживанию по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии;
намерением лицензиата внести дополнения в указанный в лицензии перечень видов выполняемых работ, составляющих деятельность по обеззараживанию
1. |
Адреса мест, предполагаемых для осуществления карантинного фитосанитарного обеззараживания (субъект Российской Федерации: область, край, республика, автономный округ и др.) по перечню заявляемых работ, указанных в приложении № 1 к заявлению о переоформлении лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию |
Перечень адресов мест согласно приложению № 1 к заявлению о переоформлении лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию |
2. |
Лицензируемый вид деятельности с указанием работ |
Перечень заявляемых работ, согласно приложению № 1 к заявлению о переоформлении лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию |
3. |
Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании деятельности юридических лиц, индивидуальных предпринимателей на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию, утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2017 г. № 133: |
3.1. |
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании помещений, зданий, сооружений и иных объектов, не являющихся объектами жилищного фонда, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (если такие права зарегистрированы в указанном реестре, представляются реквизиты документов, подтверждающих их регистрацию, - дата, номер, наименование выдавшего их органа), соответствующих установленным требованиям и необходимых для выполнения заявленных работ по обеззараживанию |
Вид документа(ов)
_________________________
Выдан ___________________
_________________________
(наименование организации, выдавшей документ)
Дата ____________________
№ ______________________
|
3.2. |
Реквизиты документов, подтверждающих наличие приборов и систем контроля, сигнализации, оповещения и защиты, соответствующих установленным требованиям и необходимых для выполнения заявленных работ по обеззараживанию |
Вид документа(ов) с указанием его предмета
_________________________
Дата ____________________
№ ______________________
|
3.3. |
Реквизиты документов, подтверждающих наличие средств индивидуальной защиты, соответствующих установленным требованиям и необходимых для выполнения заявленных работ по обеззараживанию |
Вид документа(ов) с указанием его предмета
_________________________
Дата ____________________
№ ______________________
|
3.4. |
При использовании пестицидов в газообразном состоянии, находящихся в сосудах под избыточным давлением, - реквизиты документов, подтверждающих аттестацию работников в области промышленной безопасности опасных производственных объектов в соответствии с федеральными нормами и правилами в области промышленной безопасности |
Вид документа(ов) с указанием его предмета
_________________________
Дата ____________________
№ ______________________
|
3.5. |
Реквизиты документов, подтверждающих образование, квалификацию, аттестацию и стаж работников лицензиата, ответственных за
выполнение заявленных работ по обеззараживанию
|
Вид документа(ов)
_________________________
Выдан ___________________
_________________________
(наименование организации, выдавшей документ)
Дата ____________________
№ ______________________
|
3.6. |
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата программы производственного контроля работ по транспортировке и утилизации пестицидов, включая журналы хранения, транспортировки и утилизации пестицидов |
Вид документа(ов)
_________________________
Выдан ___________________
_________________________
(наименование организации, выдавшей документ)
Дата ____________________
№ ______________________
|
3.7. |
Реквизиты документов, подтверждающих страхование гражданской ответственности лицензиата в случаях, установленных Федеральным законом от 27 июля 2010 г. № 225-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте" |
Вид документа(ов)
_________________________
Выдан ___________________
_________________________
(наименование организации, выдавшей документ)
Дата ____________________
№ _____________________
|
3.8. |
Реквизиты планов мероприятий по локализации и ликвидации последствий аварий на объектах обеззараживания |
Вид документа
_________________________
Дата ____________________
№ ______________________ |
3.9. |
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном праве специализированных транспортных средств, отвечающих требованиям, установленным Европейским соглашением о международной дорожной перевозке опасных грузов от 30 сентября 1957 г. (ДОЛОГ), либо копия договора со специализированной организацией о предоставлении транспортных услуг, отвечающей установленным требованиям |
Вид документа(ов)
_________________________
Выдан ___________________
_________________________
(наименование организации, выдавшей документ)
Дата ____________________
№ ______________________
|
3.10. |
Для карантинного фитосанитарного обеззараживания путем ионизирующего (радиоактивного) облучения реквизиты лицензии на осуществление деятельности в области использования источников ионизирующего излучения (генерирующих), за исключением случая, если эти источники используются в медицинской деятельности. |
Выдана __________________
_________________________
(наименование организации, выдавшей документ)
Дата _____________________
№ _______________________
|
4. |
Телефон юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется) |
ФИО, телефон, адрес электронной почты |
К заявлению о переоформлении лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию прилагается опись документов согласно приложению № 2.
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя)
"__" _____________ 20__ г. |
_______________________
(подпись)
|
М.П. (при наличии)
Приложение № 1
к заявлению о переоформлении лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию
Перечень
заявляемых видов работ
№
п/п |
Место (адрес), предполагаемое для осуществления карантинного фитосанитарного обеззараживания |
Перечень заявляемых видов работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию |
|
|
|
|
|
|
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя)
"__" _____________ 20__ г. |
_______________________
(подпись)
|
М.П. (при наличии)
Приложение № 2
к заявлению о переоформлении лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата/правопреемника)
В связи с (нужное указать):
реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
изменением наименования лицензиата;
изменением адреса лицензиата в пределах места нахождения лицензиата;
изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
изменением имени, фамилии и отчества (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя;
изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;
изменением перечня выполняемых работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию, ранее не указанных в лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию;
прекращением выполняемых работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию;
прекращением работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию по одному месту или нескольким местам осуществления работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию, указанным в лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию;
изменением мест осуществления работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию;
истечением срока действия лицензии (лицензий), на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию
№
п/п |
Наименование документов |
Количество листов |
1. |
Заявление о переоформлении лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию |
|
2. |
Оригинал действующей лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию |
|
3. |
Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию |
|
4. |
Доверенность |
|
5. |
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании помещений, зданий, сооружений и иных объектов, не являющихся объектами жилищного фонда, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (если такие права зарегистрированы в указанном реестре, представляются реквизиты документов, подтверждающих их регистрацию, - дата, номер, наименование выдавшего их органа), соответствующих установленным требованиям и необходимых для выполнения заявленных работ по обеззараживанию |
|
6. |
Копии документов, подтверждающих наличие приборов и систем контроля, сигнализации, оповещения и защиты, соответствующих установленным требованиям и необходимых для выполнения заявленных работ по обеззараживанию |
|
7. |
Копии документов, подтверждающих наличие средств индивидуальной защиты, соответствующих установленным требованиям |
|
8. |
Копии документов, подтверждающих аттестацию работников в области промышленной безопасности опасных производственных объектов в соответствии с федеральными нормами и правилами в области промышленной безопасности (при использовании пестицидов в газообразном состоянии, находящихся в сосудах под избыточным давлением) |
|
9. |
Копии документов, подтверждающих образование, квалификацию, аттестацию и стаж работников лицензиата, ответственных за выполнение заявленных работ по обеззараживанию |
|
10. |
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата программы производственного контроля работ по транспортировке и утилизации пестицидов, включая журналы хранения, транспортировки и утилизации пестицидов |
|
11. |
Копии документов, подтверждающих страхование гражданской ответственности лицензиата в случаях, установленных Федеральным законом от 27 июля 2010 г. № 225-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте" |
|
12. |
Копии планов мероприятий по локализации и ликвидации последствий аварий на объектах обеззараживания |
|
13. |
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном праве специализированных транспортных средств, отвечающих требованиям, установленным Европейским соглашением о международной дорожной перевозке опасных грузов от 30 сентября 1957 г. (ДОПОГ), либо копия договора со специализированной организацией о предоставлении транспортных услуг, отвечающей установленным требованиям |
|
|
Документы сдал
лицензиат/уполномоченный
представитель лицензиата:
______________________________________
(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии), должность, подпись)
_______________________________________
(реквизиты доверенности)
М.П. (при наличии)
|
Документы принял
должностное лицо Россельхознадзора
_________________________________
(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии), должность, подпись)
Дата _____________________________
Входящий № _____________________
Количество листов ________________
М.П.
|
Приложение № 3
к Административному регламенту Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности юридических лиц, индивидуальных предпринимателей на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию
Форма
Регистрационный номер _____________ от __________________
(заполняется Россельхознадзором)
В Федеральную службу по ветеринарному и
фитосанитарному надзору
Заявление
о прекращении деятельности по карантинному фитосанитарному обеззараживанию
Лицензия на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию № ___ от "__" _______ 20__ г., предоставленная Россельхознадзором.
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
|
|
2. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется);
данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
|
3. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
4. |
Адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица;
адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
|
|
5. |
Государственный регистрационный номер
записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер
записи о государственной регистрации
индивидуального предпринимателя
|
|
6. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц;
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса
|
Вид документа
________________________
Выдан __________________
________________________
________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи _____________
Бланк:серия ______ № ____
|
7. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
8. |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
Вид документа
________________________
Выдан __________________
________________________
________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи _____________
Бланк:серия ______ № ____
Адрес ___________________
|
9. |
Перечень работ по карантинному
фитосанитарному обеззараживанию
|
|
10. |
Место осуществления работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию |
|
11. |
Дата фактического прекращения деятельности |
|
12. |
Телефон лицензиата, адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется) |
|
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя)
|
"__" ____________20__ г. |
_______________________
(подпись)
|
М.П. (при наличии)
Приложение № 4
к Административному регламенту Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности юридических лиц, индивидуальных предпринимателей на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию
Форма
Регистрационный номер _________________ от _____________
(заполняется Россельхознадзором)
В Федеральную службу по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
Заявление
о предоставлении дубликата лицензии
Прошу предоставить дубликат лицензии на осуществление деятельности по карантинному фитосанитарному обеззараживанию, выданного Россельхознадзором, в связи с:
утратой лицензии;
порчей лицензии (испорченный бланк лицензии прилагается)
Сведения о заявителе |
1 |
Полное наименование лицензиата |
|
2 |
Дата и номер лицензии |
|
3 |
Телефон |
|
4 |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
|
5 |
Электронный адрес (при наличии) |
в лице ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя)
действующего на основании __________________________
Прошу дубликат лицензии направить в форме электронного документа по следующему адресу: ____________________________________________________________________
Прошу дубликат лицензии направить в форме документа на бланке строгой отчетности по следующему адресу: ______________________________________________________
Получить лично ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя)
|
_________________
(подпись)
|
_____________________
(Ф.И.О.) |
"__" ____________ 20__ г. |
М.П. (при наличии) |
Приложение № 5
к Административному регламенту Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности юридических лиц, индивидуальных предпринимателей на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию
Форма
Регистрационный номер _____________ от __________________
(заполняется Россельхознадзором)
В Федеральную службу по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
Заявление
о предоставлении копии(ий) лицензии
Прошу предоставить _________________ копий (указать количество) лицензии на осуществление деятельности по карантинному фитосанитарному обеззараживанию, выданной Россельхознадзором.
Сведения о заявителе |
1 |
Полное наименование лицензиата |
|
2 |
Дата и номер лицензии |
|
3 |
Телефон |
|
4 |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
|
5 |
Электронный адрес (при наличии) |
в лице ____________________________________________________________________,
(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя)
действующего на основании _________________________________________
Прошу копию (копии) лицензии направить в форме электронного документа по следующему адресу: _________________________________________________________
Прошу копию (копии) лицензии на бумажном носителе направить по следующему адресу: ____________________________________________________________________
Получить лично ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя)
|
_________________
(подпись)
|
_____________________
(Ф.И.О.) |
"__" ____________ 20__ г. |
М.П. (при наличии) |
Приложение № 6
к Административному регламенту Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности юридических лиц, индивидуальных предпринимателей на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию
Форма
Регистрационный номер __________________ от ______________
(заполняется Россельхознадзором)
В Федеральную службу по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
Заявление
о предоставлении сведений из реестра лицензий
Прошу предоставить следующие сведения о лицензии на осуществление деятельности по карантинному фитосанитарному обеззараживанию, выданной Россельхознадзором
___________________________________________________________________________:
(наименование и основной государственный регистрационный номер юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется), основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя)
1 |
Адрес лицензиата в пределах места нахождения лицензиата |
|
2 |
Дата и номер лицензии |
|
3 |
Виды работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию |
|
| … |
|
|
|
_________________
(подпись)
|
_____________________
(Ф.И.О.) |
"__" ____________ 20__ г. |
М.П. (при наличии) |
Приложение № 7
к Административному регламенту Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности юридических лиц, индивидуальных предпринимателей на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию
Форма
Регистрационный номер ______________ от ________________
(заполняется Россельхознадзором)
В Федеральную службу по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
Заявление
об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданной лицензии
Прошу исправить следующие допущенные опечатки и (или) ошибки в выданной лицензии на осуществление деятельности по карантинному фитосанитарному обеззараживанию ________________________________, выданной Россельхознадзором:
(дата и номер лицензии)
___________________________________________________________________________
(выявленные опечатки и (или) ошибки в выданной лицензии)
___________________________________________________________________________
|
_________________
(подпись)
|
_____________________
(Ф.И.О.) |
"__" ____________ 20__ г. |
М.П. (при наличии) |
