Расширенный поиск

Постановление Правления Пенсионного фонда Российской Федерации от 02.08.2019 № 412п

Заявление, составленное на основании комплексного запроса, должно быть подписано уполномоченным работником многофункционального центра, скреплено печатью многофункционального центра.

Одновременно с комплексным запросом гражданин подает в многофункциональный центр сведения, документы и (или) информацию, необходимые для предоставления государственной и (или) муниципальной услуги, за исключением документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2007 г. № 210-ФЗ, а также сведений, документов и (или) информации, которые у гражданина отсутствуют и должны быть получены по результатам предоставления иных указанных в запросе государственных и (или) муниципальных услуг.

117. Результатом административной процедуры является прием работником многофункционального центра заявления и документов, представленных гражданином.

Результаты предоставления государственной услуги могут быть направлены по желанию гражданина в электронной форме, подписанной усиленной квалифицированной электронной подписью, по месту требования на адрес электронной почты, указанный гражданином при формировании запроса.

 

Административная процедура по формированию и направлению многофункциональным центром межведомственного запроса в органы, предоставляющие государственные услуги, в иные органы государственной власти, органы местного самоуправления и организации, участвующие в предоставлении государственных услуг

 

118. Формирование и направление межведомственного запроса многофункциональным центром при предоставлении государственной услуги в органы, предоставляющие государственные услуги, в иные органы государственной власти, органы местного самоуправления и организации, участвующие в предоставлении государственных услуг, не осуществляется.

 

Административная процедура по выдаче гражданину результата предоставления государственной услуги, в том числе выдаче документов на бумажном носителе, подтверждающих содержание электронных документов, направленных в многофункциональный центр по результатам предоставления государственной услуги территориальными органами ПФР, а также выдаче документов, включая составление на бумажном носителе и заверение выписок из информационной системы

 

119. Основанием для начала административной процедуры является обращение гражданина за выдачей справки (сведений) о назначенном дополнительном материальном обеспечении либо решения об отказе в удовлетворении поданного заявления.

Работник многофункционального центра посредством системы межведомственного электронного взаимодействия формирует межведомственный запрос и в режиме "онлайн" получает справку (сведения) о назначенном дополнительном материальном обеспечении либо формирует решение об отказе в удовлетворении поданного заявления, поступившего из территориального органа ПФР посредством системы межведомственного электронного взаимодействия.

Работник многофункционального центра распечатывает справку о размере дополнительного материального обеспечения либо решение об отказе в удовлетворении поданного заявления, ставит штамп многофункционального центра и печать, заверяет подписью с ее расшифровкой.

120. Результатом административной процедуры является выдача справки (сведений) о назначенном дополнительном материальном обеспечении либо решения об отказе в удовлетворении поданного заявления гражданину (представителю гражданина).

 

Действия, необходимые для предоставления государственной услуги, в том числе связанные с проверкой действительности усиленной квалифицированной электронной подписи гражданина, использованной при обращении за получением государственной услуги, а также с установлением перечня средств удостоверяющих центров, которые допускаются для использования в целях обеспечения указанной проверки и определяются на основании утверждаемой органом, предоставляющим государственную услугу, по согласованию с Федеральной службой безопасности Российской Федерации модели угроз безопасности информации в информационной системе, используемой в целях приема обращений за получением государственной услуги и (или) предоставления такой услуги в соответствии с пунктом 15 Правил разработки и утверждения административных регламентов предоставления государственных услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 16 мая 2011 г. № 373 "О разработке и утверждении административных регламентов осуществления государственного контроля (надзора) и административных регламентов предоставления государственных услуг"

 

121. При обращении гражданина за предоставлением государственной услуги в порядке, указанном в пункте 61 Административного регламента, заявление подписывается простой электронной подписью гражданина, которая проходит проверку посредством единой системы идентификации и аутентификации.

 

Порядок досудебного (внесудебного) обжалования решений и действий (бездействия) многофункциональных центров и их работников

 

122. Досудебное (внесудебное) обжалование решений и действий (бездействия) многофункциональных центров и их работников осуществляется в порядке, предусмотренном пунктами 104 - 108 Административного регламента.

 

 

Приложение № 1
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению и выплате дополнительного ежемесячного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией, утвержденному постановлением Правления Пенсионного фонда Российской Федерации

 

Форма

 

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЕЖЕМЕСЯЧНОГО МАТЕРИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЗА ВЫДАЮЩИЕСЯ ДОСТИЖЕНИЯ И ОСОБЫЕ ЗАСЛУГИ ПЕРЕД РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЕЙ

 

1. ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета _______________________________,

гражданство _______________________________________________________________,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства ______________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ______________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _________________________________________

___________________________________________________________________________,

проживающий(ая) за пределами территории Российской Федерации:

адрес места жительства на территории другого государства _______________________

___________________________________________________________________________,

(указывается на русском и иностранном языках)

проживавший(ая) в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за пределы Российской Федерации):

адрес места жительства ______________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ______________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _________________________________________

___________________________________________________________________________,

номер телефона ____________________________________________________________,

 

Наименование документа, удостоверяющего личность  
Серия, номер

Дата выдачи

 
Кем выдан  
Дата рождения  
Место рождения  
Срок действия документа (при наличии)  

 

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (при наличии) (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

адрес места жительства ______________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ______________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места нахождения организации __________________________________________

___________________________________________________________________________,

номер телефона ____________________________________________________________,

 

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя  
Серия, номер  

Дата выдачи

 
Кем выдан  
Срок действия документа (при наличии)  

 

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя  
Серия, номер  

Дата выдачи

Кем выдан  
Срок действия полномочий  

 

3. Прошу назначить дополнительное ежемесячное материальное обеспечение за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией в соответствии с Федеральным законом от 4 марта 2002 г. № 21-ФЗ "О дополнительном ежемесячном материальном обеспечении граждан Российской Федерации за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией" (далее - дополнительное материальное обеспечение).

 

Я отношусь к следующей категории (делается отметка в соответствующем квадрате):

Герой Советского Союза;
Герой Российской Федерации;
награжден(а) орденом Святого апостола Андрея Первозванного;
награжден(а) орденом Ленина;
награжден(а) орденом "За заслуги перед Отечеством" I степени;
награжден(а) орденом "За заслуги перед Отечеством" II степени;
награжден(а) орденом "За заслуги перед Отечеством" III и IV степени;
награжден(а) орденом Славы трех степеней;
Герой Социалистического Труда;
Герой Труда Российской Федерации;
награжден(а) орденом Трудовой Славы трех степеней;
лауреат Ленинской премии;
лауреат Государственной премии СССР;
лауреат Государственной премии Российской Федерации (РСФСР);
награжден(а) орденом "За службу Родине в Вооруженных Силах СССР" трех степеней;
чемпион Олимпийских игр;
чемпион Паралимпийских игр;
чемпион Сурдлимпийских игр.

 

4. Сообщаю, что (делаются отметки в соответствующих квадратах):

а)

оплачиваемую работу:

   не выполняю,  выполняю;
б)

получателем пенсии по линии другого ведомства:

   не являюсь,  являюсь;
в)

получателем ежемесячного пожизненного содержания в соответствии с Законом Российской Федерации от 26 июня 1992 г. № 3132-1 "О статусе судей в Российской Федерации"1:

   не являюсь,  являюсь;
г)

получателем дополнительного материального обеспечения в соответствии с иными нормативными актами:

   не являюсь,  являюсь;
д)

получателем предусмотренной законодательством Российской Федерации ежемесячной доплаты к пенсии, устанавливаемой лицам, замещавшим должности в органах государственной власти и управления Союза ССР и РСФСР:

   не являюсь,  являюсь;
е)

получателем пенсии за выслугу лет (ежемесячной доплаты к пенсии, иных выплат), устанавливаемой (устанавливаемых) в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации и актами органов местного самоуправления в связи с замещением государственных должностей Российской Федерации, государственных должностей субъектов Российской Федерации, муниципальных должностей, должностей государственной гражданской службы Российской Федерации или должностей муниципальной службы, на оклады за звания действительного члена и члена-корреспондента Российской академии наук, Российской академии медицинских наук, Российской академии сельскохозяйственных наук, Российской академии образования, Российской академии художеств и Российской академии архитектуры и строительных наук:

   не являюсь,  являюсь;

______________________________ 

1 Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1992, № 30, ст. 1792; 1993, № 17, ст. 606, 607; Собрание актов Президента и Правительства Российской Федерации, 1993, № 52, ст. 5086; Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, № 26, ст. 2399; 1999, № 29, ст. 3690; 2000, № 26, ст. 2736; 2001, № 51, ст. 4834; 2004, № 35, ст. 3607; 2005, № 15, ст. 1278; 2007, № 10, ст. 1151; № 31, ст. 4011; 2008, № 6, ст. 540; № 52, ст. 6229; 2009, № 19, ст. 2273; № 23, ст. 2755; № 26, ст. 3124; № 29, ст. 3594; № 39, ст. 4533; № 45, ст. 5264, 5266; № 48, ст. 5746; 2010, № 14, ст. 1557; № 27, ст. 3419; № 50, ст. 6596; № 52, ст. 6986; 2011, № 1, ст. 16, 45; № 44, ст. 6319; № 48, ст. 6731; № 49, ст. 7066; № 50, ст. 7364; 2012, № 24, ст. 3083, № 29, ст. 3994; № 48, ст. 6745; № 50, ст. 6954; № 53, ст. 7594; 2013, № 9, ст. 872, № 19, ст. 2329; № 27, ст. 3458, 3466, 3471, 3477; № 48, ст. 6165; 2014, № 11, ст. 1094; № 23, ст. 2928; № 30, ст. 4217; № 52, ст. 7542, 7546; 2015, № 14, ст. 2008, ст. 2009; № 21, ст. 3149; № 48, ст. 6720; 2016, № 1, ст. 29; № 27, ст. 4228; 2017, № 1, ст. 46; № 50, ст. 7562; 2018, № 9, ст. 1436; № 24, ст. 3400; № 31, ст. 4832, 4855; № 45, ст. 6830; № 47, ст. 7130; 2019, № 10, ст. 895; № 27, ст. 3528; № 29, ст. 3848; № 31, ст. 4444).

 

5. Я предупрежден:

а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за собой приостановление или прекращение выплаты дополнительного материального обеспечения (выполнение оплачиваемой работы, лишение государственных наград и званий, с учетом которых назначено дополнительное материальное обеспечение), не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств;

б) об ответственности за достоверность сведений, содержащихся в документах, представляемых для назначения дополнительного материального обеспечения;

в) о том, что при получении по вопросам предоставления государственной услуги информации посредством телефонной связи необходимо сообщить сотруднику территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации данные документа, удостоверяющего личность;

г) ____________________________________________________________________.

(иное)

6. К заявлению прилагаю документы:

 

№ п/п

Наименование документа

 
 
 
 

 

7. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):

 а)

 

 

 

 

направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты _____________________________________________________;

(адрес электронной почты гражданина (его представителя) 

 б)

 

осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

   

 

на адрес электронной почты гражданина (его представителя)
_____________________________________________________,

(адрес электронной почты)

   

 

на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи гражданина (его представителя) __________________.

(абонентский номер)

 

8. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, и ознакомление с положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю.

 

Дата заполнения заявления

Подпись гражданина

(его представителя)

Расшифровка подписи

(инициалы, фамилия)

 

 

 

Приложение № 2
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению и выплате дополнительного ежемесячного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией, утвержденному постановлением Правления Пенсионного фонда Российской Федерации

 

Форма

 

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВОЗОБНОВЛЕНИИ ВЫПЛАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЕЖЕМЕСЯЧНОГО МАТЕРИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЗА ВЫДАЮЩИЕСЯ ДОСТИЖЕНИЯ И ОСОБЫЕ ЗАСЛУГИ ПЕРЕД РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЕЙ

 

1. ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета _______________________________,

гражданство _______________________________________________________________,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства ______________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ______________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _________________________________________

___________________________________________________________________________,

проживающий(ая) за пределами территории Российской Федерации:

адрес места жительства на территории другого государства _______________________

___________________________________________________________________________,

(указывается на русском и иностранном языках)

проживавший(ая) в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за пределы Российской Федерации):

адрес места жительства ______________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ______________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _________________________________________

___________________________________________________________________________,

номер телефона ____________________________________________________________,

 

Наименование документа, удостоверяющего личность  
Серия, номер

Дата выдачи

 
Кем выдан  
Дата рождения  
Место рождения  
Срок действия документа (при наличии)  

 

В настоящее время:  работаю,  не работаю (сделать отметку в соответствующем квадрате)

 

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (при наличии) (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

адрес места жительства ______________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ______________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места нахождения организации __________________________________________

___________________________________________________________________________,

номер телефона ____________________________________________________________,

 

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя  
Серия, номер  

Дата выдачи

 
Кем выдан  
Срок действия документа (при наличии)  

 

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя  
Серия, номер  

Дата выдачи

Кем выдан  
Срок действия полномочий  

 

3. Прошу в соответствии с Федеральным законом от 4 марта 2002 г. № 21-ФЗ "О дополнительном ежемесячном материальном обеспечении граждан Российской Федерации за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией" возобновить выплату дополнительного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией (далее - дополнительное материальное обеспечение) по категории (делается отметка в соответствующем квадрате):

 

Герой Советского Союза;
Герой Российской Федерации;
награжден(а) орденом Святого апостола Андрея Первозванного;
награжден(а) орденом Ленина;
награжден(а) орденом "За заслуги перед Отечеством" I степени;
награжден(а) орденом "За заслуги перед Отечеством" II степени;
награжден(а) орденом "За заслуги перед Отечеством" III и IV степени;
награжден(а) орденом Славы трех степеней;
Герой Социалистического Труда;
Герой Труда Российской Федерации;
награжден(а) орденом Трудовой Славы трех степеней;
лауреат Ленинской премии;
лауреат Государственной премии СССР;
лауреат Государственной премии Российской Федерации (РСФСР);
награжден(а) орденом "За службу Родине в Вооруженных Силах СССР" трех степеней;
чемпион Олимпийских игр;
чемпион Паралимпийских игр;
чемпион Сурдлимпийских игр

 

в связи с (сделать отметку в соответствующем квадрате):

 

 прекращением выполнения оплачиваемой работы с ____________ (указать дату);

 восстановлением в правах на государственные награды и звания;

 приобретением гражданства Российской Федерации;

 возобновлением выплаты пенсии.

 

4. Я предупрежден:

а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за собой приостановление или прекращение выплаты дополнительного материального обеспечения (выполнение оплачиваемой работы, лишение государственных наград и званий, с учетом которых назначено дополнительное материальное обеспечение), выход из гражданства Российской Федерации), не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств;

б) об ответственности за достоверность сведений, содержащихся в документах, на основании которых было назначено дополнительное материальное обеспечение;

в) в случае невыполнения указанных в настоящем пункте требований и получения в связи с этим излишних сумм дополнительного материального обеспечения обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб;

г) ____________________________________________________________________

(иное)

 

5. К заявлению прилагаются документы:

 

№ п/п

Наименование документа

 
 
 
 

 

6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):

 

 а)

 

 

 

 

направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты _____________________________________________________;

(адрес электронной почты гражданина (его представителя) 

 б)

 

осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

   

 

на адрес электронной почты гражданина (его представителя)
_____________________________________________________,

(адрес электронной почты)

 

 

 

на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи гражданина (его представителя) __________________.

(абонентский номер)

 

7. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, и ознакомление с положениями пункта 4 настоящего заявления подтверждаю.

 

Дата заполнения заявления

Подпись гражданина

(его представителя)

Расшифровка подписи

(инициалы, фамилия)

 

 

 

Приложение № 3
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению и выплате дополнительного ежемесячного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией, утвержденному постановлением Правления Пенсионного фонда Российской Федерации

 

Форма

 

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ВЫПЛАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЕЖЕМЕСЯЧНОГО МАТЕРИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЗА ВЫДАЮЩИЕСЯ ДОСТИЖЕНИЯ И ОСОБЫЕ ЗАСЛУГИ ПЕРЕД РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЕЙ

 

1. ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета _______________________________,

гражданство _______________________________________________________________,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства ______________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ______________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _________________________________________

___________________________________________________________________________,

проживающий(ая) за пределами территории Российской Федерации:

адрес места жительства на территории другого государства _______________________

___________________________________________________________________________,

(указывается на русском и иностранном языках)

проживавший(ая) в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за пределы Российской Федерации):

адрес места жительства ______________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ______________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _________________________________________

___________________________________________________________________________,

номер телефона _____________________________________________________________

 

Наименование документа, удостоверяющего личность  
Серия, номер

Дата выдачи

 
Кем выдан  
Дата рождения  

Место рождения

 
Срок действия документа (при наличии)  

 

В настоящее время:  работаю,  не работаю (сделать отметку в соответствующем квадрате)

 

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (при наличии) (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

адрес места жительства ______________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ______________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места нахождения организации __________________________________________

___________________________________________________________________________,

номер телефона _____________________________________________________________

 

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя  
Серия, номер  

Дата выдачи

 
Кем выдан  
Срок действия документа (при наличии)  

 

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя  
Серия, номер  

Дата выдачи

Кем выдан  
Срок действия полномочий  

 

3. Прошу в соответствии с Федеральным законом от 4 марта 2002 г. № 21-ФЗ "О дополнительном ежемесячном материальном обеспечении граждан Российской Федерации за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией" прекратить выплату дополнительного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией (далее - дополнительное материальное обеспечение) по категории (делается отметка в соответствующем квадрате):

лишение соответствующих государственных наград и званий;

выход из гражданства Российской Федерации;

отказ от дополнительного материального обеспечения для назначения дополнительного материального обеспечения по другому основанию.

 

4. Я предупрежден:

а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за собой возобновление выплаты дополнительного материального обеспечения (восстановление в правах на государственные награды и звания, приобретение гражданства Российской Федерации), не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств;

б) об ответственности за достоверность сведений, содержащихся в документах, на основании которых было назначено дополнительное материальное обеспечение;

в) в случае невыполнения указанных в настоящем пункте требований и получения в связи с этим излишних сумм дополнительного материального обеспечения обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб;

г) ____________________________________________________________________

(иное)

 

5. К заявлению прилагаются документы:

 

№ п/п

Наименование документа

 
 
 
 

 

6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):

 а)

 

 

 

 

направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты _____________________________________________________;

(адрес электронной почты гражданина (его представителя) 

 б)

 

осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

   

 

на адрес электронной почты гражданина (его представителя)
_____________________________________________________,

(адрес электронной почты)

 

 

 

на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи гражданина (его представителя) __________________.

(абонентский номер)

 

7. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, и ознакомление с положениями пункта 4 настоящего заявления подтверждаю.

 

Дата заполнения заявления

Подпись гражданина

(его представителя)

Расшифровка подписи

(инициалы, фамилия)

 

 

 

Приложение № 4
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению и выплате дополнительного ежемесячного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией, утвержденному постановлением Правления Пенсионного фонда Российской Федерации

 

Форма

 

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ДОБРОВОЛЬНОМ ВОЗМЕЩЕНИИ ИЗЛИШНЕ ПОЛУЧЕННЫХ СУММ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЕЖЕМЕСЯЧНОГО МАТЕРИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЗА ВЫДАЮЩИЕСЯ ДОСТИЖЕНИЯ И ОСОБЫЕ ЗАСЛУГИ ПЕРЕД РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЕЙ

 

1. ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета _______________________________,

гражданство _______________________________________________________________,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства ______________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ______________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _________________________________________

___________________________________________________________________________,

проживающий(ая) за пределами территории Российской Федерации:

адрес места жительства на территории другого государства _______________________

___________________________________________________________________________,

(указывается на русском и иностранном языках)

проживавший(ая) в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за пределы Российской Федерации):

адрес места жительства ______________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ______________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _________________________________________

___________________________________________________________________________,

номер телефона _____________________________________________________________

 

Наименование документа, удостоверяющего личность  
Серия, номер

Дата выдачи

 
Кем выдан  
Дата рождения  

Место рождения

 
Срок действия документа (при наличии)  

 

В настоящее время:  работаю,  не работаю (сделать отметку в соответствующем квадрате)

 

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (при наличии) (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

адрес места жительства ______________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ______________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места нахождения организации __________________________________________

___________________________________________________________________________,

номер телефона _____________________________________________________________

 

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя  
Серия, номер  

Дата выдачи

 
Кем выдан  
Срок действия документа (при наличии)  

 

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя  
Серия, номер  

Дата выдачи

Кем выдан  
Срок действия полномочий  

 

3. Прошу производить удержания из дополнительного ежемесячного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией с 1 ________________________

 

(месяц, год)

 

 

(делается отметка в соответствующем квадрате):

 в размере ________________________%,

 в твердой сумме _____ руб. _____ коп.

 

в счет погашения излишне выплаченных сумм дополнительного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией

в размере _______________ руб. __________ коп.

(указывается излишне полученная сумма дополнительного материального обеспечения)

 

4. К заявлению прилагаются документы:

 

№ п/п

Наименование документа

 
 
 
 

 

5. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):

 а)

 

 

 

 

направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты _____________________________________________________;

(адрес электронной почты гражданина (его представителя) 

 б)

 

осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

   

 

на адрес электронной почты гражданина (его представителя)
_____________________________________________________,

(адрес электронной почты)

 

 

 

на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи гражданина (его представителя) __________________.

(абонентский номер)

 

6. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.

 

Дата заполнения заявления

Подпись гражданина

(его представителя)

Расшифровка подписи

(инициалы, фамилия)

 

 

 

Приложение № 5
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению и выплате дополнительного ежемесячного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией, утвержденному постановлением Правления Пенсионного фонда Российской Федерации

 

Форма

 

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

 

ИЗВЕЩЕНИЕ О ВЫПОЛНЕНИИ ОПЛАЧИВАЕМОЙ РАБОТЫ

 

1. ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета _______________________________,

гражданство _______________________________________________________________,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства ______________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ______________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _________________________________________

___________________________________________________________________________,

проживающий(ая) за пределами территории Российской Федерации:

адрес места жительства на территории другого государства _______________________

___________________________________________________________________________,

(указывается на русском и иностранном языках)

проживавший(ая) в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за пределы Российской Федерации):

адрес места жительства ______________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ______________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _________________________________________

___________________________________________________________________________,

номер телефона _____________________________________________________________

 

Наименование документа, удостоверяющего личность  
Серия, номер

Дата выдачи

 
Кем выдан  
Дата рождения  

Место рождения

 
Срок действия документа (при наличии)  

 

В настоящее время:  работаю,  не работаю (сделать отметку в соответствующем квадрате)

 

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (при наличии) (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

адрес места жительства ______________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ______________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места нахождения организации __________________________________________

___________________________________________________________________________,

номер телефона _____________________________________________________________

 

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя  
Серия, номер  

Дата выдачи

 
Кем выдан  
Срок действия документа (при наличии)    

 

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя  
Серия, номер  

Дата выдачи

Кем выдан  
Срок действия полномочий    

 

3. Сообщаю о выполнении оплачиваемой работы с __________________________

(указать дату начала работы)

 

4. Я предупрежден:

а) о необходимости извещать в письменной форме территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за собой приостановление или прекращение выплаты дополнительного ежемесячного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией (далее - дополнительное материальное обеспечение) (выполнение оплачиваемой работы, лишение государственных наград и званий, с учетом которых назначено дополнительное материальное обеспечение, о выходе из гражданства Российской Федерации) или возобновление выплаты дополнительного материального обеспечения (прекращение выполнения оплачиваемой работы, восстановление в правах на государственные награды и звания, приобретение гражданства Российской Федерации);

б) об ответственности за достоверность сведений, содержащихся в документах, на основании которых было назначено дополнительное материальное обеспечение;

в) в случае невыполнения указанных требований и получения в связи с этим излишних сумм дополнительного материального обеспечения обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб;

г) ____________________________________________________________________

(иное)

 

5. К извещению прилагаются документы:

 

№ п/п

Наименование документа

 
 
 
 

 

6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):

 а)

 

 

 

 

направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты _____________________________________________________;

(адрес электронной почты гражданина (его представителя) 

 б)

 

осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

   

 

на адрес электронной почты гражданина (его представителя)
_____________________________________________________,

(адрес электронной почты)

 

 

 

на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи гражданина (его представителя) __________________.

(абонентский номер)

 

7. Достоверность сведений, указанных в настоящем извещении, подтверждаю.

 

Дата заполнения заявления

Подпись гражданина

(его представителя)

Расшифровка подписи

(инициалы, фамилия)

 

 

 

Приложение № 6
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению и выплате дополнительного ежемесячного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией, утвержденному постановлением Правления Пенсионного фонда Российской Федерации

 

Рекомендуемый образец

 

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

 

УВЕДОМЛЕНИЕ

 

(заполняется нужный блок):

Блок 1.

   

1. Заявление ________________________________________________________________

(наименование заявления)

______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

страховой номер индивидуального лицевого счета __________________________________,

выплатное дело № _____________________________________________________________,

поданное в интересах гражданина его представителем (при наличии)

______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя)

______________________________________________________________________________,

(способ подачи заявления)

и документы, представленные с заявлением:

 

 

принял:

 

 

2. Документы, которые необходимо представить дополнительно для назначения дополнительного ежемесячного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией (далее - дополнительное материальное обеспечение) в соответствии с Федеральным законом от 4 марта 2002 г. № 21-ФЗ "О дополнительном ежемесячном материальном обеспечении граждан Российской Федерации за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией", обязанность по представлению которых возложена на заявителя:

 

 

 

Если указанные документы будут представлены не позднее _______________________, днем обращения за дополнительным материальным обеспечением считается ____________.

3. Документы (сведения), находящиеся в распоряжении иных государственных органов, органов местного самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организаций, которые запрашиваются территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации и которые гражданин (его представитель) вправе представить по собственной инициативе для назначения дополнительного материального обеспечения:

 

 

Если до поступления документов, запрошенных территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации в иных государственных органах, органах местного самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организаций, гражданин (его представитель) представит такие документы по собственной инициативе, территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации рассматривает документы, представленные гражданином (его представителем).

4. Документы, обязанность по представлению которых возложена на гражданина, должны быть представлены к заявлению о __________________________________________

(указывается нужное)                        

дополнительного материального обеспечения, поданному в форме электронного документа, не позднее _______________.

 

 

В случае непредставления документов в указанный срок заявление не подлежит рассмотрению территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации.

 

5. Для сведения.

Положения, указанные в разделе 4/5 (выбрать нужное) заявления, в подтверждение приема которого выдано настоящее уведомление, о которых предупрежден гражданин (его представитель):

"__________________________________________________________

____________________________________________________________."

 

 
Должностное лицо территориального органа
Пенсионного фонда Российской Федерации
 

________________________

(должность)

__________________

(подпись)

_____________________________

(инициалы, фамилия)

   

 

Блок 2.

     
 

К заявлению ________________________________________________________________

(наименование заявления)                                             

______________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

страховой номер индивидуального лицевого счета __________________________________,

выплатное дело № _____________________________________________________________,

дополнительно представлены _____________________________________________________

(способ подачи документов)                              

 

 

 

 

 Принят последний документ из числа документов, обязанность по представлению которых возложена на заявителя, необходимый для назначения дополнительного материального обеспечения (делается отметка в квадрате в случае принятия такого документа). 

 

 
     

 

Уведомление мною получено:

Дата

Подпись гражданина

(его представителя)

Расшифровка подписи

(инициалы, фамилия)

 

 

Уведомление направлено гражданину (его представителю) (нужное подчеркнуть):

Способ направления Дата направления Должностное лицо
подпись расшифровка подписи (инициалы, фамилия)
 

 


Информация по документу
Читайте также