Постановление Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 11.10.2017 № 1069-П

Приложение № 1

к Положению об оказании содействия

энергообеспечению семей, ведущих

традиционный образ жизни коренных

малочисленных народов Севера

в Ямало-Ненецком автономном округе

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

Руководителю уполномоченного органа

_________________________________________

(указать наименование уполномоченного органа)

_________________________________________

(Ф.И.О.)

от ______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

_________________________________________

(адрес постоянного места жительства

_________________________________________

(населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира))

_________________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

на предоставление денежной выплаты на приобретение горюче-смазочных

материалов для мини-электростанции

Прошу предоставить мне (моей семье) денежную выплату на приобретение горюче-смазочных материалов для мини-электростанции (далее – денежная выплата) в рамках реализации подпрограммы «Защита прав и законных интересов коренных малочисленных народов Севера Ямало-Ненецкого автономного округа, обеспечение их социальных и духовных потребностей» государственной программы Ямало-Ненецкого автономного округа «Реализация региональной политики на 2014 – 2020 годы», утвержденной постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 25 декабря 2013 года № 1145-П.

В соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ "О персональных данных» даю (даем) согласие _______________________________, расположенному по адресу: ________________________________________________________, на обработку моих (наших) персональных данных, то есть на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 указанного Федерального закона.

Сведения о членах моей семьи (в том числе усыновленных (удочеренных), находящихся под опекой (попечительством)) (в случае наличия):

№ п/п	Степень родства	Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, супруга (супруги), детей до 18 лет (полностью)	Дата рождения	Серия, номер паспорта/свидетельства о рождении; где, кем и когда выданы (в случае замены паспортов указываются серия, номер, место и дата выдачи всех ранее выданных паспортов)	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)	Подпись
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.
…

<*> Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних лиц подписывают их законные представители.

Ознакомлен(а, ы), что в любое время вправе обратиться с письменным заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

1. С Положением об оказании содействия энергообеспечению семей, ведущих традиционный образ жизни коренных малочисленных народов Севера в Ямало-Ненецком автономном округе, ознакомлен(а).

2. С целями, условиями и порядком предоставления (отказа в предоставлении) денежной выплаты, приостановления (возобновления), прекращения предоставления денежной выплаты согласен(а).

3. Правильность и достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, и представленных к нему документов подтверждаю.

4. Согласен(а) на осуществление уточнения сведений (документов) при проведении проверки (сверки) с данными различных органов государственной власти, иных государственных органов, органов местного самоуправления, а также юридических лиц независимо от их организационно-правовых форм и форм собственности.

5. Предупрежден(а, ы) о последствиях (ответственности) за представление ложной информации (сведений) и недостоверных документов.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _________________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

2. _________________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

…. ________________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

______________________ 20__ г.                                                 ___________/_________________/

(дата)                                                                                                                  (подпись) (расшифровка подписи)

Приложение № 2

к Положению об оказании содействия

энергообеспечению семей, ведущих

традиционный образ жизни коренных

малочисленных народов Севера

в Ямало-Ненецком автономном округе

ФОРМА УВЕДОМЛЕНИЯ

«___» __________ 20__ г. № ______

_________________________________________

(Ф.И.О.)

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

(адрес)

УВЕДОМЛЕНИЕ

Уважаемый(ая) ________________________________

(Ф.И.О.)

Настоящим уведомляю Вас ________________________________________________ Вам

(о предоставлении (об отказе в предоставлении) денежной выплаты,

о приостановлении (о возобновлении) предоставления денежной выплаты,

о прекращении предоставления денежной выплаты)

на приобретение горюче-смазочных материалов для мини-электростанций в размере 1 500 (одна тысяча пятьсот) рублей в квартал.

(Основание ________________________________________________________________)*

* (в случае принятия решения об отказе в предоставлении денежной выплаты,

о приостановлении предоставления денежной выплаты, о прекращении предоставления

денежной выплаты указывается основание, послужившее для принятия такого решения)

Напоминаю, что Вы должны своевременно известить ____________________________

(наименование и адрес

___________________________________________________________________________________________________

уполномоченного органа)

о наступлении случаев, влекущих принятие решения о приостановлении предоставления денежной выплаты, о прекращении предоставления денежной выплаты, в течение 30 календарных дней с даты их наступления.**

** (В случае принятия решения о предоставлении денежной выплаты).

_____________________________        ________________      _________

                                 (наименование должности)                             (подпись)                       (Ф.И.О.)

________________________________________

                         (Ф.И.О. исполнителя, контактный телефон)».