Постановление Губернатора Кемеровской области от 05.12.2017 № 79-пг

5.4.13. В случае установления в ходе или по результатам рассмотрения жалобы признаков состава административного правонарушения или преступления должностное лицо, наделенное полномочиями по рассмотрению жалоб в соответствии с пунктом 5.4 настоящего административного регламента, незамедлительно направляет имеющиеся материалы в соответствующие уполномоченные органы.

5.4.14. Способы информирования заявителей о порядке подачи и рассмотрения жалобы

Информирование заявителей о порядке подачи и рассмотрения жалобы производится путем размещения информации на информационных стендах в департаменте, официальном сайте департамента, в многофункциональных центрах, на Едином портале либо региональном портале, по телефону, при личном обращении заявителя, при личном приеме заявителя.

5.4.15. Заявитель вправе обжаловать решения, принятые в ходе предоставления государственной услуги, действия (бездействие) и решения должностных лиц департамента, участвовавших в предоставлении государственной услуги, в судебном порядке в соответствии с действующим законодательством.

5.4.16. Основания оставления жалобы без рассмотрения по существу

Должностное лицо департамента при получении жалобы, в которой содержатся нецензурные либо оскорбительные выражения, угрозы жизни, здоровью и имуществу должностного лица, а также членов его семьи, вправе оставить жалобу без ответа по существу поставленных в ней вопросов и сообщить заявителю, направившему жалобу, о недопустимости злоупотребления правом.

В случае если текст жалобы не поддается прочтению, ответ на нее не дается, и жалоба не подлежит направлению на рассмотрение в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу в соответствии с их компетенцией, о чем в течение 7 дней со дня регистрации жалобы сообщается заявителю, направившему жалобу, если его фамилия и почтовый адрес поддаются прочтению.

Приложение № 1

к административному регламенту

департамента лесного комплекса

Кемеровской области по

предоставлению государственной

услуги «Предварительное

согласование предоставления

земельных участков в границах

земель лесного фонда на

территории Кемеровской области»

Список многофункциональных центров,

в которых возможно получение информации о предоставлении

департаментом лесного комплекса Кемеровской области

государственной услуги

№ п/п	Наименование многофункционального центра	Контактная информация
1	2	3
1	Муниципальное автономное учреждение Анжеро-Судженского городского округа «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг»	652470, Кемеровская область, г. Анжеро-Судженск, ул. Ленина, д. 3, тел. [phone], [email protected], mfc-anzhero.ru
2	Муниципальное автономное учреждение многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг Беловского городского округа «Мои Документы»	652600, Кемеровская область, г. Белово, ул. Ленина, д. 39, тел. [phone], [email protected], mfc-belovo.ru
3	Муниципальное бюджетное учреждение «Многофункциональный центр» Беловского муниципального района	652667, Кемеровская область, Беловский район, с. Вишневка, ул. Новая, д. 8, тел. [phone], [email protected], mfc-belovorn.ru
4	Муниципальное автономное учреждение «Берёзовский многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг»	652427, Кемеровская область, г. Березовский, ул. Ленина, д. 21, помещение 63, тел. [phone], [email protected], mfc-berez.ru
5	Муниципальное автономное учреждение «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг в Гурьевском муниципальном районе»	652780, Кемеровская область, г. Гурьевск, пер. Щорса, д. 1, помещение 1, тел. [phone], [email protected]
6	Муниципальное бюджетное учреждение «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг в Ижморском муниципальном районе»	652120, Кемеровская область, пгт Ижморский, ул. Комсомольская, д. 2, тел. [phone], [email protected]
7	Муниципальное автономное учреждение «Многофункциональный центр Калтанского городского округа»	652740, Кемеровская область, г. Калтан, ул. Мира, д. 39, тел. [phone], [email protected], mfc.kaltan.net
8	Муниципальное автономное учреждение «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг в городе Кемерово»	650000, Кемеровская область, г. Кемерово, ул. Кирова, д. 41а, тел. [phone], [email protected], mfc-kemerovo.ru
9	Филиал муниципального автономного учреждения «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг в городе Кемерово»	650033, Кемеровская область, г. Кемерово, ул. Рекордная, д. 2в, тел. [phone], mfc-kemerovo.ru
10	Филиал муниципального автономного учреждения «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг в городе Кемерово»	650066, Кемеровская область, г. Кемерово, б-р Пионерский, д. 3, помещение 1, тел. [phone], mfc-kemerovo.ru
11	Муниципальное автономное учреждение Киселевского городского округа «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг»	652700, Кемеровская область, г. Киселевск, ул. Ленина, д. 32/1, тел. [phone]; 2-05-98, [email protected], mfc-kiselevsk.ru
12	Муниципальное автономное учреждение «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг» Крапивинского муниципального района	652440, Кемеровская область, пгт Крапивинский, ул. Советская, д. 16, тел. [phone], [email protected], mfc-krapivino.ru
13	Муниципальное бюджетное учреждение «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг» Краснобродского городского округа	652640, Кемеровская область, пгт Краснобродский, ул. Новая, д. 53, тел. [phone], [email protected], mfckgo.ru
14	Муниципальное автономное учреждение «Ленинск-Кузнецкий многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг»	652523, Кемеровская область, г. Ленинск-Кузнецкий, проспект Текстильщиков, д. 14, тел. [phone], [email protected], mfc-lk.ru
15	Муниципальное автономное учреждение «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг Ленинск-Кузнецкого муниципального района»	652507, Кемеровская область, г. Ленинск-Кузнецкий, ул. Григорченкова, д. 47, тел. [phone], [email protected]
16	Муниципальное автономное учреждение «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг» Мариинского муниципального района	652150, Кемеровская область, г. Мариинск, ул. 50 лет Октября, д. 73а, тел. [phone], [email protected], mfc-mar.ru
17	Муниципальное автономное учреждение «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг в муниципальном образовании «Междуреченский городской округ»	652878, Кемеровская область, г. Междуреченск, ул. Космонавтов, д. 5, тел. [phone], [email protected], mfc.mrech.ru
18	Муниципальное автономное учреждение Мысковского городского округа «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг»	652840, Кемеровская область, г. Мыски, ул. Первомайская, д. 2, помещение 2, тел. [phone], [email protected], myski-mfc.ru
19	Муниципальное автономное учреждение «Многофункциональный центр города Новокузнецка по предоставлению государственных и муниципальных услуг»	654005, Кемеровская область, г. Новокузнецк, ул. Павловского, д. 21а, тел. [phone], [email protected], mfc-nvkz.ru
20	Филиал муниципального автономного учреждения «Многофункциональный центр города Новокузнецка по предоставлению государственных и муниципальных услуг»	654002, Кемеровская область, г. Новокузнецк, ул. Братьев Гаденовых, д. 8, тел. [phone], [email protected], mfc-nvkz.ru
21	Филиал муниципального автономного учреждения «Многофункциональный центр города Новокузнецка по предоставлению государственных и муниципальных услуг»	654054, Кемеровская область, г. Новокузнецк, ул. Новоселов, д. 37, тел. [phone], [email protected], mfc-nvkz.ru
22	Филиал муниципального автономного учреждения «Многофункциональный центр города Новокузнецка по предоставлению государственных и муниципальных услуг»	654080, Кемеровская область, г. Новокузнецк, ул. Франкфурта, д. 9а, тел. [phone], [email protected], mfc-nvkz.ru
23	Муниципальное бюджетное учреждение «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг Новокузнецкого муниципального района»	654027, Кемеровская область, г. Новокузнецк, проспект Курако, д. 51а, корпус 19, тел. [phone], [email protected], mydocum.ru
24	Муниципальное автономное учреждение «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг Осинниковского городского округа»	652800, Кемеровская область, г. Осинники, ул. Ефимова, д. 1, тел. [phone], [email protected]
25	Муниципальное автономное учреждение «Полысаевский многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг»	652560, Кемеровская область, г. Полысаево, ул. Космонавтов, д. 64, тел. [phone], [email protected], mfc-polysaevo.ru
26	Муниципальное автономное учреждение «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг»	653033, Кемеровская область, г. Прокопьевск, ул. Институтская, д. 15, тел. [phone], [email protected], mfc-prk.ru
27	Филиал муниципального автономного учреждения «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг»	653033, Кемеровская область, г. Прокопьевск, ул. Комсомольская, д. 3, тел. [phone], [email protected], mfc-prk.ru
28	Муниципальное бюджетное учреждение «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг Прокопьевского муниципального района»	653024, Кемеровская область, г. Прокопьевск, проспект Гагарина, д. 6, тел. [phone], [email protected]
29	Муниципальное автономное учреждение «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг»	652380, Кемеровская область, пгт Промышленная, ул. Коммунистическая, д. 20а, тел. [phone], [email protected], prom-mfc.ru
30	Муниципальное автономное учреждение «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг в Тайгинском городском округе»	652401, Кемеровская область, г. Тайга, ул. Кирова, д. 48а, тел. [phone], [email protected]
31	Муниципальное автономное учреждение «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг Таштагольского муниципального района»	652992, Кемеровская область, г. Таштагол, ул. Поспелова, д. 20, тел. [phone], [email protected], [email protected] - для обращений заявителей, mfc-tashtagol.ru
32	Муниципальное автономное учреждение «Тисульский многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг»	652210, Кемеровская область, пгт Тисуль, ул. Октябрьская, д. 3, помещение 21, тел. [phone], [email protected], мои-документы-тисуль.рф
33	Муниципальное автономное учреждение «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг Топкинского муниципального района»	652300, Кемеровская область, г. Топки, ул. Луначарского, д. 2а, тел. [phone], [email protected]
34	Муниципальное бюджетное учреждение «Тяжинский многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг	652240, Кемеровская область, пгт Тяжинский, ул. Октябрьская, д. 9, тел. [phone], [email protected], mfctyazhin.ru
35	Муниципальное казенное учреждение «Многофункциональный центр по предоставлению государственных и муниципальных услуг в Чебулинском муниципальном районе»	652270, Кемеровская область, пгт Верх-Чебула, ул. Мира, д. 4, тел. [phone], [email protected]
36	Муниципальное автономное учреждение «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг в городе Юрге»	652057, Кемеровская область, г. Юрга, ул. Московская, д. 50, тел. [phone], [email protected], mfc-yurga.ru
37	Муниципальное автономное учреждение «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг Юргинского муниципального района»	652057, Кемеровская область, г. Юрга, ул. Машиностроителей, д. 35, тел. [phone], [email protected]
38	Муниципальное автономное учреждение «Многофункциональный центр по предоставлению государственных и муниципальных услуг Яйского муниципального района»	652100, Кемеровская область, пгт Яя, ул. Советская, д. 17а, тел. [phone], [email protected], mfc-yaya.ru
39	Муниципальное учреждение «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг» Яшкинского муниципального района	652010, Кемеровская область, пгт Яшкино, пер. Рабочий, д. 3, тел. [phone], [email protected]

Приложение № 2

к административному регламенту

департамента лесного комплекса

Кемеровской области по

предоставлению государственной

услуги «Предварительное согласование

предоставления земельных участков в

границах земель лесного фонда на

территории Кемеровской области»

Сведения

о местонахождении, контактных телефонах, адресе

электронной почты, структурных подразделениях департамента

лесного комплекса Кемеровской области

1	Почтовый адрес департамента лесного комплекса Кемеровской области	650036, г. Кемерово, ул. Мирная, д. 5
2	Телефон начальника департамента лесного комплекса Кемеровской области	83842-31-21-37, факс [phone]
3	Телефоны первого заместителя начальника департамента, заместителей начальника департамента, начальника отдела организации использования лесов и ведения лесного реестра	83842-31-34-97, 54-18-41, 31-06-22, 56-79-98
4	Адрес электронной почты департамента лесного комплекса Кемеровской области	[email protected]
5	Адрес официального сайта департамента в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»	www.kemles.ru
6	Адрес официального интернет-портала органов государственной власти Кемеровской области	www.kemobl.ru
7	Адрес официального сайта Администрации Кемеровской области	www.ako.ru
8	Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)	www.gosuslugi.ru

Приложение № 3

к административному регламенту

департамента лесного комплекса

Кемеровской области по предоставлению

государственной услуги

«Предварительное согласование

предоставления земельных участков в

границах земель лесного фонда на

территории Кемеровской области»

Блок-схема

предоставления департаментом лесного комплекса Кемеровской области

государственной услуги «Предварительное согласование предоставления

земельных участков в границах земель лесного фонда

на территории Кемеровской области»*

_______________

* Не приводится

Приложение № 4

к административному регламенту

департамента лесного комплекса

Кемеровской области по

предоставлению государственной

услуги «Предварительное

согласование предоставления

земельных участков в границах

земель лесного фонда на территории

Кемеровской области»

Начальнику департамента

лесного комплекса

Кемеровской области

______________________

Ф.И.О.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предварительном согласовании предоставления

земельного участка в границах земель лесного фонда

на территории Кемеровской области

Вид использования _____________________________________

(в соответствии со статьей 25 Лесного кодекса Российской Федерации)

___________________________________________________________

Цель использования земельного участка: ________________ _______________________________________________________________

Основание предоставления земельного участка (из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.6, пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации): _______________________

_________________________________________________________

Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок: _________________________________________________

1. Сведения о заявителе
Для юридического лица
1.1. Полное и сокращенное наименование
1.2. Организационно-правовая форма
1.3. ОГРН/ИНН/КПП
1.4. Реквизиты банковского счета
1.5. Местонахождение
1.6. Почтовый адрес и адрес электронной почты
1.7. Фамилия, имя и (при наличии) отчество представителя организации, уполномоченного действовать без доверенности
1.8. Должность представителя организации, уполномоченного действовать без доверенности
Для физического лица
1.1. Фамилия, имя и (при наличии) отчество заявителя
1.2. Местожительства
1.3. Данные документа, удостоверяющего личность заявителя, - для гражданина, в том числе являющегося индивидуальным предпринимателем
1.4. ОГРНИП/ИНН – для гражданина, являющегося индивидуальным предпринимателем
1.5. Почтовый адрес и адрес электронной почты
Для лица, действующего на основании документа, подтверждающего полномочия действовать от имени заявителя
1.1. Фамилия, имя и (при наличии) отчество лица, действующего от имени физического или юридического лица
1.2. Данные документа, подтверждающего полномочия лица действовать от имени заявителя
2. Сведения о земельном участке
2.1. Кадастровый номер испрашиваемого земельного участка (в случае, если границы такого земельного участка подлежат уточнению в соответствии с Федеральным законом «О государственной регистрации недвижимости»
2.2. Кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка или с проектной документацией лесных участков предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка, в случае если сведения о таких земельных участках внесены в Единый государственный реестр недвижимости
3. Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории, если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным проектом
4. Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанным документом и (или) проектом
5. Перечень документов, прилагаемых к заявлению
5.1. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя, являющегося физическим лицом или представителем физического или юридического лица
5.2. Документ, подтверждающий полномочия представителя (в случае обращения за предоста-влением государственной услуги представителя физического или юридического лица)
5.3. Схема расположения земельного участка в границах земель лесного фонда (в случае если испрашиваемый земельный участок предстоит образовать и отсутствует проект межевания территории, в границах которой предстоит образовать такой земельный участок)
5.4. Проектная документация лесных участков
5.5. В случае обращения с заявлением в целях дальнейшего использования земельного участка в границах земель лесного фонда на праве аренды: 5.5.1. Копии документов, удостоверяющих (устанавливающих) права заявителя на здание, сооружение, если право на такое здание, сооружение не зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости (в случае нахождения на испрашиваемом земельном участке здания, сооружения). 5.5.2. Копии документов, удостоверяющих (устанавливающих) права заявителя на испрашиваемый земельный участок, если право на такой участок не зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости (в случае нахождения на испрашиваемом земельном участке здания, сооружения). 5.5.3. Сообщение заявителя (заявителей), содержащее перечень всех зданий, сооружений, расположенных на испрашиваемом земельном участке, с указанием их кадастровых (условных, инвентарных) номеров и адресных ориентиров (в случае нахождения на испрашиваемом земельном участке здания, сооружения). 5.5.4. Выдержка из лицензии на пользование недрами, подтверждающая границы горного отвода (за исключением сведений, содержащих государственную тайну) (в случае обращения заявителя за предоставлением земельного участка в целях использования лесов для выполнения работ по геологическому изучению недр, для разработки месторождений полезных ископаемых). 5.5.5. Копия охотхозяйственного соглашения (в случае обращения заявителя за предоставлением земельного участка в целях использования лесов для осуществления видов деятельности в сфере охотничьего хозяйства)
5.6. В случае обращения с заявлением в целях дальнейшего использования земельного участка в границах земель лесного фонда на праве безвозмездного пользования: 5.6.1. Копии документов, подтверждающих право заявителя на предоставление земельного участка в соответствии с целями его использования (в случае предоставления земельного участка для использования в целях, предусмотренных статьями 44, 45 Лесного кодекса Российской Федерации). 5.6.2. Копии документов, удостоверяющих (устанавливающих) права заявителя на здание, сооружение, если право на такое здание, сооружение не зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости (в случае предоставления земельного участка для использования в целях, предусмотренных статьей 47 Лесного кодекса Российской Федерации, при необходимости размещения на испрашиваемом земельном участке зданий, сооружений религиозного или благотворительного назначения). 5.6.3. Копии документов, удостоверяющих (устанавливающих) права заявителя на испрашиваемый земельный участок, если право на такой участок не зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости (в случае предоставления земельного участка для использования в целях, предусмотренных статьей 47 Лесного кодекса Российской Федерации, при нахождении на испрашиваемом земельном участке зданий, сооружений, предоставленных заявителю на праве безвозмездного пользования). 5.6.4. Копия договора безвозмездного пользования зданием, сооружением, если право на такое здание, сооружение не зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости (в случае предоставления земельного участка для использования в целях, предусмотренных статьей 47 Лесного кодекса Российской Федерации, при нахождении на испрашиваемом земельном участке зданий, сооружений, предоставленных заявителю на праве безвозмездного пользования). 5.6.5. Сообщение заявителя (заявителей), содержащее перечень всех зданий, сооружений, расположенных на испрашиваемом земельном участке, с указанием их кадастровых (условных, инвентарных) номеров и адресных ориентиров (в случае предоставления земельного участка для использования в целях, предусмотренных статьей 47 Лесного кодекса Российской Федерации, при нахождении на испрашиваемом земельном участке зданий, сооружений, предоставленных заявителю на праве безвозмездного пользования)
5.7. В случае обращения с заявлением в целях дальнейшего использования земельного участка в границах земель лесного фонда на праве постоянного (бессрочного) пользования – копии документов, подтверждающих право заявителя на предоставление земельного участка в соответствии с целями его использования
5.8. Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц или из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей*
5.9. Выписка Единого государственного реестра недвижимости о правах на испрашиваемый земельный участок или уведомление об отсутствии в Едином государственном реестре недвижимости запрашиваемых сведений о зарегистрированных правах на испрашиваемый земельный участок*
5.10. Кадастровый паспорт либо кадастровая выписка на испрашиваемый земельный участок*
5.11. При наличии зданий, сооружений на испрашиваемом земельном участке в границах земель лесного фонда - выписка из Единого государственного реестра недвижимости о правах на здание, сооружение, находящееся на испрашиваемом земельном участке, или уведомление об отсутствии в Едином государственном реестре недвижимости запрашиваемых сведений о зарегистрированных правах на указанные здания, сооружения*
5.12. Кадастровый паспорт здания, сооружения, расположенного на испрашиваемом земельном участке (в случае обращения с заявлением для дальнейшего использования земельного участка в границах земель лесного фонда в целях, предусмотренных статьей 47 Лесного кодекса Российской Федерации)*
5.13. Копии правоустанавливающих и право-удостоверяющих документов на объекты, подлежащие реконструкции (в случае обращения с заявлением в целях дальнейшего использования земельного участка в границах земель лесного фонда для реконструкции линейных объектов)*
5.14. Копии лицензии на пользование недрами или документов, подтверждающих включение инвестиционного проекта в области освоения лесов в перечень приоритетных инвестиционных проектов, утвержденный в установленном порядке (в случае обращения с заявлением в целях дальнейшего использования земельного участка в границах земель лесного фонда для выполнения работ по геологическому изучению недр, разработки месторождений полезных ископаемых или в целях реализации приоритетных инвестиционных проектов в области освоения лесов)*

Способ получения решения по результатам рассмотрения заявления и прилагаемых документов (указать нужное):

______ лично (выдается оригинал документа);

______ почтовой связью (высылается оригинал документа); ______ электронной почтой (высылается скан-копия документа).

_________________________ ____________________________

(подпись, М.П. (при наличии) (расшифровка подписи)

* Документ представляется по усмотрению заявителя.

ЗАРЕГИСТРИРОВАНО

№ ___________ от «___»___________ 20__ г.

_______________ ________________

(Ф.И.О.) (подпись работника,

принявшего заявление)

Согласие

на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________,

(Ф.И.О. физического лица - субъекта персональных данных

___________________________________________________

либо его уполномоченного представителя полностью)

зарегистрирован(а) по адресу: _________________________

(указывается адрес регистрации физического

_____________________________________________________

лица - субъекта персональных данных либо его уполномоченного представителя,

_____________________________________________________

реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия

_____________________________________________________

этого представителя)

______________________________________________________________

_______________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________,

(наименование документа, серия, номер, дата выдачи и орган, выдавший его)

в целях обеспечения предоставления государственной услуги «Предварительное согласование предоставления земельных участков в границах земель лесного фонда на территории Кемеровской области» в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», для регистрации субъекта персональных данных на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций) в соответствии с пунктом 4 статьи 6, статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие свободно, своей волей и в своем интересе департаменту лесного комплекса Кемеровской области, находящемуся по адресу: 650036, Кемеровская область, г. Кемерово, ул. Мирная, д. 5 (его территориальному отделу по ____________________ лесничеству, ______________________________),

(наименование лесничества) (указывается адрес территориального отдела)

на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, входящих в следующий перечень общедоступных сведений:

фамилия, имя, отчество;

данные паспорта либо иного документа, удостоверяющего личность (вид документа, его серия, номер, кем и когда выдан);

адрес регистрации, адрес места жительства;

номер телефона;

адрес электронной почты;

__________________________________________________.

(указываются иные данные (по усмотрению субъекта персональных данных)

Также выражаю согласие на получение и передачу моих персональных данных органам местного самоуправления, государственным органам и организациям для целей обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов при предоставлении указанной государственной услуги.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме либо на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

 ___________ ___________________ «__»__________ 20__ г.

(подпись) (фамилия и инициалы)