Постановление Администрации Смоленской области от 01.11.2017 № 748

       и среднего предпринимательства)

«___» ___________ 20__ г.

М.П. (при наличии)

Приложение № 3

к Положению о порядке проведения

конкурса на предоставление субсидий

субъектам малого и среднего

предпринимательства, заключившим

договор (договоры) лизинга оборудования

с российскими лизинговыми организациями

в целях создания, и (или) развития, и (или)

модернизации производства товаров

(работ, услуг), на возмещение части затрат

на уплату первого взноса (аванса)

(в редакции постановления Администрации

Смоленской области от 01.11.2017 № 748)

АНКЕТА

субъекта малого и среднего предпринимательства

_________________________________________________________________________________

 (полное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

Дата государственной регистрации ________________________________________________,

ОГРН____________________________________________________________________________,

ИНН______________________________________, КПП _________________________________.

Руководитель субъекта малого и среднего предпринимательства
Фамилия, имя, отчество
Должность
Телефон
E-mail
Контактное лицо (исполнитель)
Фамилия, имя, отчество
Должность
Телефон
E-mail

Юридический адрес: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________.

Адрес(а) осуществления предпринимательской деятельности:

№ п/п	Вид объекта (офис, производственное помещение, филиал, представительство, иное обособленное подразделение и т.д.)	Адрес объекта	Выделено на отдельный баланс и имеющие расчетный счет (да/нет)
1.
…

Категория субъекта малого или среднего предпринимательства (в соответствии с единым реестром субъектов малого и среднего предпринимательства) (https://rmsp.nalog.ru/):

Ё - микропредприятие;

Ё - является вновь созданным/ вновь зарегистрированным;

Ё - малое предприятие;

Ё - среднее предприятие.

Регистрация на портале «Бизнес-навигатор МСП» (https://navigator.smbn.ru):

Ё - да;

Ё - нет.

Реквизиты банковского счета для перечисления субсидии:

Наименование банка
Расчетный счет (р/с)
Корр. счет (к/с)
БИК

Применяемая система (режим) налогообложения:

Ё - общий режим налогообложения (ОСН);

Ё - упрощенная система налогообложения (УСН);

Ё - система налогообложения в виде единого налога на вмененный доход для отдельных

видов деятельности (ЕНВД);

Ё - система налогообложения для сельскохозяйственных товаропроизводителей (ЕСХН);

Ё - патентная система налогообложения (ПСН).

Осуществляет следующие виды экономической деятельности (с указанием кодов ОКВЭД2):

основной (с «_______» ___________ _______ года): ____________________________;

дополнительные (по которым осуществляется деятельность): ___________________________

________________________________________________________________________________.

Основные виды выпускаемой продукции (работ, услуг) _______________________________

_____________________________________________________________________________________.

Субъект малого и среднего предпринимательства осуществляет инновации:

Ё - осуществляет (при наличии указать, какие имеются подтверждающие документы):

Ё - патент;

Ё - лицензия;

Ё - свидетельство;

Ё - заявка на выдачу патента/ свидетельства;

Ё - иное _______________________________________________________________;

Ё - планирует осуществлять;

Ё - не осуществляет.

Субъект малого и среднего предпринимательства осуществляет свою деятельность на территории моногорода Дорогобужа и (или) на территории следующих муниципальных районов с уровнем регистрируемой безработицы свыше 2,0 по состоянию на 01.07.2017 и (или) со среднегодовой численностью населения за 2016 год менее 10 тыс. человек: Велижский, Глинковский, Демидовский, Духовщинский, Ельнинский, Ершичский, Кардымовский, Монастырщинский, Новодугинский, Руднянский, Темкинский, Угранский, Хиславичский, Холм-Жирковский, Шумячский:

Ё - осуществляет/ планирует осуществлять (указать, где именно) ___________________;

Ё - не осуществляет.

Сведения о получении в 2014-2017 годах государственной поддержки в рамках государственных программ Российской Федерации, областных государственных программ и муниципальных программ: ________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________.

Сведения о получении поддержки в организациях, образующих инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства, а также в центре молодежного инновационного творчества «ЯВИР»:

Ё - МКК «Смоленский областной фонд поддержки предпринимательства» _______

______________________________________________________________________________;

Ё - АНО «Центр поддержки предпринимательства Смоленской области» ___________

___________________________________________________________________________;

Ё - АНО «Центр координации поддержки экспортно ориентированных субъектов малого и среднего предпринимательства Смоленской области» _________________________

______________________________________________________________________________;

Ё - АНО «Центр кластерного развития Смоленской области»______________________

______________________________________________________________________________;

Ё - ЦМИТ «ЯВИР» ________________________________________________________

______________________________________________________________________________.

Откуда Вы узнали о предоставлении субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства:

Ё - сайт Администрации Смоленской области (www.admin-smolensk.ru);

Ё - сайт Департамента инвестиционного развития Смоленской области (dep.smolinvest.com);

Ё - Инвестиционный портал Смоленской области (www.smolinvest.com);

Ё - сайт муниципального образования (указать наименование муниципального образования):

 ______________________________________________________________________________;

Ё - средства массовой информации;

Ё - АНО «Центр поддержки предпринимательства Смоленской области»;

Ё - иное (указать): _______________________________________________________.

Достоверность представленных сведений гарантирую.

_________________________          ____________/__________________/

 (должность руководителя субъекта малого                    (подпись)                       (расшифровка подписи)

       и среднего предпринимательства)

«___» ___________ 20__ г.

М.П.  (при наличии)