Постановление Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа от 18.09.2017 № 99-ПГ

«___» __________ 20___ г.»;

6.4. приложение № 2 к Административному регламенту изложить в следующей редакции:

«Приложение № 2

к Административному регламенту

департамента природно-ресурсного

регулирования, лесных отношений

и развития нефтегазового комплекса

Ямало-Ненецкого автономного округа

по предоставлению государственной услуги

«Принятие решения об утверждении схемы 

расположения земельного участка или

земельных участков из состава земель лесного фонда на кадастровом плане территории»

(в редакции постановления Губернатора

Ямало-Ненецкого автономного округа

от 18 сентября 2017 года № 99-ПГ)

БЛОК-СХЕМА

предоставления государственной услуги

Обращение заявителя

Прием и регистрация заявления

Рассмотрение заявления

Оформление результата предоставления

государственной услуги либо отказа

в ее предоставлении

Заявителю направляется (выдается)   письмо об отказе в предоставлении государственной услуги с приложением  копии решения об отказе в утверждении схемы расположения земельного участка или земельных участков из состава земель лесного фонда на кадастровом плане территории

Решение (приказ) об утверждении схемы расположения земельного участка или земельных участков из состава земель лесного фонда на кадастровом плане территории

Заявителю направляется (выдается)  копия решения (приказа) об утверждении схемы расположения земельного участка или земельных участков из состава земель лесного фонда на кадастровом плане территории

Копия решения (приказа) об утверждении схемы расположения земельного участка или земельных участков из состава земель лесного фонда на кадастровом плане территории в срок не более чем 5 рабочих дней со дня принятия указанного решения направляется в федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный в области государственного кадастрового учета недвижимого имущества и ведения государственного кадастра недвижимости

 ».

7. В Административном регламенте департамента природно-ресурсного регулирования, лесных отношений и развития нефтегазового комплекса Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги «Принятие решения о прекращении права постоянного (бессрочного) пользования лесным участком в границах земель лесного фонда», утвержденном постановлением Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа от 18 сентября 2015 года № 154-ПГ:

7.1. в пункте 12:

7.1.1. абзац третий признать утратившим  силу;

7.1.2. дополнить абзацами следующего содержания:

«Специалисты департамента не вправе требовать от заявителя представления документов и информации или осуществления действий, представление или осуществление которых не предусмотрено нормативными правовыми актами, регулирующими отношения, возникающие в связи с предоставлением государственной услуги.

Специалисты департамента не вправе требовать от заявителя представления документов и информации, которые в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами автономного округа и муниципальными правовыми актами находятся в распоряжении государственных органов, предоставляющих государственную услугу, иных государственных органов, органов местного самоуправления и (или) подведомственных государственным органам и органам местного самоуправления организаций, участвующих в предоставлении государственных услуг, за исключением документов, указанных в части 6 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг».»;

7.2. абзац седьмой пункта 29 дополнить словами: «способом, указанным в заявлении»;

7.3. приложение № 1 к Административному регламенту изложить в следующей редакции:

«Приложение № 1

к Административному регламенту

департамента природно-ресурсного

регулирования, лесных отношений

и развития нефтегазового комплекса

Ямало-Ненецкого автономного округа

по предоставлению государственной услуги

«Принятие решения о прекращении права

постоянного (бессрочного)

пользования лесным участком

в границах земель лесного фонда»

(в редакции постановления Губернатора

Ямало-Ненецкого автономного округа

от 18 сентября 2017 года № 99-ПГ)

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

Директору департамента природно-ресурсного

регулирования, лесных отношений и развития

нефтегазового комплекса Ямало-Ненецкого

автономного округа

____________________________________

(Ф.И.О.)

от: _________________________________

(наименование юридического лица)

в лице _____________________________,

действующего на основании___________,

                                         (наименование документа, реквизиты)

место нахождения юридического лица:

___________________________________,

телефон, факс, электронная почта

___________________________________,

иные сведения о заявителе:

ИНН ______________ КПП ___________

ОГРН _____________________________

Банковские реквизиты:_______________

БИК _______________, р/с ___________

к/с ________________________________

наименование банка и его отделения

__________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении права постоянного (бессрочного)

пользования лесным участком в границах земель лесного фонда

Прошу принять решение о прекращении права ______________________

 (указывается, какое право прекращается)

___________________________________________________________________

на лесной участок с кадастровым номером (номером учетной записи в государственном лесном реестре) ________________ площадью _________ га.

1. Сведения о лесном участке:

1.1. лесной участок имеет следующее местоположение:______________;

1.2. цель и вид разрешенного использования: _______________________;

1.3. ограничения использования и обременения земельного участка ____;

1.4. реквизиты акта приемки-сдачи земель лесного фонда __________________________________________________________________;

1.5. иные сведения о лесном участке ______________________________.

Приложение:__________________________________________________.

С порядком принятия решения и Административным регламентом департамента по предоставлению государственной услуги «Принятие решения о прекращении права постоянного (бессрочного) пользования лесным участком в границах земель лесного фонда» ознакомлен.

Письма и решения прошу вручать заявителю (представителю заявителя) по месту оказания государственной услуги или направлять по адресу:_______________, адресу электронной почты: _______________(нужный способ направления (получения) подчеркнуть, адрес указать).

Заявитель _____________________________________________________

(Ф.И.О., должность представителя юридического лица (подпись))

«___» ____________ 20___ г.».

8. В Административном регламенте департамента природно-ресурсного регулирования, лесных отношений и развития нефтегазового комплекса Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги «Заключение соглашения об установлении сервитутов в отношении лесных участков в границах земель лесного фонда», утвержденном постановлением Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа от 08 октября 2015 года № 164-ПГ:

8.1. в абзаце втором подпункта 10.2 пункта 10 слова «выписка о лесном участке» заменить словами «выписка о лесном участке, которая предоставляется заявителю Федеральной службой государственной регистрации, кадастра и картографии, ее территориальными органами либо подведомственным ей федеральным государственным бюджетным учреждением в случае наделения указанного учреждения соответствующими полномочиями в соответствии с Федерального закона от 13 июля 2015 года № 218-ФЗ «О государственной регистрации недвижимости» в рамках оказания государственной услуги по предоставлению сведений, содержащихся в Едином государственном реестре недвижимости,»;

8.2. подпункт 10.4 пункта 10 изложить  в следующей редакции:

«10.4. Департамент не вправе требовать от заявителя представления документов и информации или осуществления действий, представление или осуществление которых не предусмотрено нормативными правовыми актами, регулирующими отношения, возникающие в связи с предоставлением государственной услуги.

Департамент не вправе требовать от заявителя представления документов и информации, которые в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами автономного округа и муниципальными правовыми актами находятся в распоряжении государственных органов, предоставляющих государственную услугу, иных государственных органов, органов местного самоуправления и (или) подведомственных государственным органам и органам местного самоуправления организаций, участвующих в предоставлении государственных услуг, за исключением документов, указанных в Федерального закона от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг».»;

8.3. в пункте 26:

8.3.1. абзац второй дополнить словами «способом, указанным в заявлении»;

8.3.2. абзац седьмой дополнить словами «способом, указанным в заявлении»;

8.4. приложение № 1 к Административному регламенту изложить в следующей редакции:

«Приложение № 1

к Административному регламенту

департамента природно-ресурсного

регулирования, лесных отношений

и развития нефтегазового комплекса

Ямало-Ненецкого автономного округа

по предоставлению государственной услуги

«Заключение соглашения об установлении

сервитутов в отношении лесных участков в

границах земель лесного фонда»

(в редакции постановления Губернатора 

Ямало-Ненецкого автономного округа

от 18 сентября 2017 года № 99-ПГ)

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

Директору департамента природно-ресурсного

регулирования, лесных отношений и развития

нефтегазового комплекса Ямало-Ненецкого автономного округа

____________________________________

(Ф.И.О.)

от __________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии),

реквизиты документа, удостоверяющего личность,

для физического лица; наименование юридического лица)

Место жительства (место нахождения):

____________________________________

____________________________________

(почтовый адрес и (или) адрес

электронной почты, контактные телефоны)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о заключении соглашения об установлении сервитутов

в отношении лесных участков в границах земель

лесного фонда

Прошу заключить соглашение  об  установлении  сервитута  в  отношении лесного  участка  (части  лесного  участка)  с кадастровым номером (учетный номер части) ______________________________________________________

- площадь __________________________________________________ га;

- местоположение лесного участка ________________________________;

- сроком на ____________ лет на лесной участок (часть лесного участка):

- цель и вид разрешенного использования: _________________________;

- ограничения использования и обременения лесного участка _________;

- иные сведения о лесном участке ________________________________.

Приложение.

- схема границ сервитута на кадастровом плане территории в случае, если заявление предусматривает установление сервитута в отношении части лесного участка (с использованием системы координат, применяемой при ведении государственного кадастра недвижимости);

- копии  документов, удостоверяющих личность заявителя и представителя заявителя, и документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя, в случае, если заявление подается представителем заявителя.

Уведомления и документы прошу вручать заявителю (представителю заявителя) по месту оказания государственной услуги или направлять по адресу:________________ адресу электронной почты: _________________ (нужный способ направления (получения) подчеркнуть, адрес указать).

Заявитель: _______________________________________ _______________

                                       (фамилия, имя, отчество (при наличии),             (подпись)

                                             должность представителя юридического лица)

«___» __________ 20__ г.

С порядком принятия решения и Административным регламентом департамента по предоставлению государственной услуги «Заключение соглашения об установлении сервитутов в отношении лесных участков в границах земель лесного фонда» ознакомлен.».

9. В Административном регламенте департамента природно-ресурсного регулирования, лесных отношений и развития нефтегазового комплекса Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги «Принятие решения о предварительном согласовании предоставления земельных участков в границах земель лесного фонда», утвержденном постановлением Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа от 03 декабря 2015 года № 190-ПГ:

9.1. пункт 16 изложить в следующей редакции:

«16. Специалисты департамента не вправе требовать от заявителя представления документов и информации или осуществления действий, представление или осуществление которых не предусмотрено нормативными правовыми актами, регулирующими отношения, возникающие в связи с предоставлением государственной услуги.

Специалисты департамента не вправе требовать от заявителя представления документов и информации, которые в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами автономного округа и муниципальными правовыми актами находятся в распоряжении государственных органов, предоставляющих государственную услугу, иных государственных органов, органов местного самоуправления и (или) подведомственных государственным органам и органам местного самоуправления организаций, участвующих в предоставлении государственных услуг, за исключением документов, указанных в части 6 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг».»;

9.2. абзац третий пункта 31 дополнить словами «способом, указанным в заявлении»;

9.3. в пункте 32:

9.3.1. абзац второй дополнить словами «способом, указанным в заявлении»;

9.3.2. абзац третий изложить в следующей редакции:

«В случае если имеется основание, указанное в настоящего Административного регламента, специалист готовит и направляет заявителю решение (приказ) об отказе в предварительном согласовании предоставления земельного участка в границах земель лесного фонда способом, указанным в заявлении.»;

9.3.3. абзац пятый дополнить словами «способом, указанным в заявлении»;

9.4. приложение № 1 к Административному регламенту изложить в следующей редакции:

«Приложение № 1

к Административному регламенту

департамента природно-ресурсного

регулирования, лесных отношений

и развития нефтегазового комплекса

Ямало-Ненецкого автономного округа

по предоставлению государственной услуги

«Принятие решения о предварительном     

согласовании предоставления земельных участков в границах земель лесного фонда»

(в редакции постановления Губернатора 

Ямало-Ненецкого автономного округа
от 18 сентября 2017 года № 99-ПГ)

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

Директору департамента природно-ресурсного

регулирования, лесных отношений и развития

нефтегазового комплекса Ямало-Ненецкого автономного округа

__________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))

от _______________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность, для

физического лица; наименование юридического лица)

Место жительства (место нахождения)

_________________________________

_________________________________

ОГРН ___________________________

(для юридических лиц, зарегистрированных

на территории Российской Федерации)

ИНН ____________________________

(для юридических лиц, зарегистрированных

на территории Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предварительном согласовании предоставления

земельных участков в границах земель лесного фонда

Прошу  предварительно  согласовать  предоставление земельного участка в границах  земель  лесного  фонда  (части  земельного участка) с кадастровым номером (при наличии) _____________________________________________.

                                            (в случае, если границы подлежат уточнению)

Дополнительно сообщаю следующую информацию:

1. Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории (если образование  испрашиваемого  земельного  участка  в границах земель лесного фонда предусмотрено указанным проектом _____________________).

2. Кадастровый номер исходного земельного участка или земельных участков в границах земель лесного фонда, из которых в соответствии с проектом  межевания территории, со схемой расположения земельного участка в границах  земель лесного фонда предусмотрено образование испрашиваемого земельного  участка (в случае, если сведения о таких земельных участках внесены в Единый государственный реестр недвижимости) ___________________________________.

3. Основание предоставления земельного участка в границах земель лесного фонда без проведения торгов (из числа предусмотренных Земельным Российской Федерации) ___________________________________.

4. Вид права _________________________________________________.

5. Цель использования _________________________________________.

6. Реквизиты решения об изъятии земельного участка в границах земель лесного фонда для государственных или муниципальных нужд (в случае, если земельный  участок предоставлялся взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд) _______________________.

7. Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проект планировки территории (в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документами и (или) проектом) ___________________________.

8. Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем_______________________________________________________.

Приложение:

1. Документы, подтверждающие право заявителя на приобретение земельного участка в границах земель лесного фонда без проведения торгов _________________________________________________________________.

2. Схема расположения земельного участка в границах земель лесного фонда (в случае, если испрашиваемый земельный участок предстоит образовать и отсутствует проект межевания территории, в границах которой предстоит образовать такой земельный участок) _______________________________ __________________________________________________________________.

3. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (в случае, если с заявлением о предварительном согласовании предоставления земельных участков в границах земель лесного фонда обращается представитель заявителя) ___________________________________________.

4. Заверенный перевод на русский язык документов о государственной регистрации юридического лица в соответствии с законодательством иностранного государства (в случае, если заявителем является иностранное юридическое лицо) ________________________________________________.

5. Проектная документация лесных участков (в случае, если подано заявление о предварительном согласовании предоставления лесного участка в границах земель лесного фонда)_____________________________________.

Уведомления и документы прошу вручать заявителю (представителю заявителя) по месту оказания государственной услуги или направлять по адресу: _______________, адресу электронной почты:__________________ (нужный способ направления (получения) подчеркнуть, адрес указать).

Заявитель:_________________________________ __________________

                 (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))                        (подпись)

     «___» __________ 20__ г.»;

9.5. в приложении № 2 к Административному регламенту:

9.5.1. в пункте 1:

9.5.1.1. в графе 2 слова «подпункт 4 пункта 3 статьи 74» заменить словами «пункт 4 части 3 статьи 73.1»;

9.5.1.2. в графе 6:

9.5.1.2.1. в абзаце первом слово «ЕГРП» заменить словом «ЕГРН»;

9.5.1.2.2. в абзаце втором слова «в ЕГРП» заменить словами «в ЕГРН (при наличии соответствующих прав на земельный участок)»;

9.5.1.2.3 абзац третий дополнить словами «зданий, сооружений, принадлежащих на соответствующем праве заявителю»;

9.5.2. в графе 2:

9.5.2.1. в пункте 2 слова «подпункт 1 пункта 3 статьи 74» заменить словами «пункт 1 части 3 статьи 73.1»;

9.5.2.2. в пункте 3 слова «подпункт 1 пункта 3 статьи 74» заменить словами «пункт 1 части 3 статьи 73.1»;

9.5.3. в графе 6:

9.5.3.1. в пункте 4 слова «в ЕГРП» заменить словами «в ЕГРН (не требуется в случае строительства здания, сооружения)»;  

9.5.3.2. в пункте 5:

9.5.3.2.1. в абзаце первом слова «в ЕГРП» заменить словами «в ЕГРН»;

9.5.3.2.2. в абзаце втором слова «в ЕГРП» заменить словами «в ЕГРН (при наличии соответствующих прав на земельный участок)»;

9.5.3.2.3. абзац третий дополнить словами «зданий, сооружений, принадлежащих на соответствующем праве заявителю»;

9.6. в приложении № 3 к Административному регламенту:

9.6.1. в пункте 1:

9.6.1.1. в графе 2 слова «подпункт 4 пункта 3 статьи 74» заменить словами «пункт 4 части 3 статьи 73.1»;

9.6.1.2. графу 6 изложить в следующей редакции:

«1) выписка из ЕГРН об объекте недвижимости (об испрашиваемом земельном участке);

2) выписка из ЕГРН об объекте недвижимости (о здании и (или) сооружении, расположенном(ых) на испрашиваемом земельном участке);

3) выписка из ЕГРЮЛ о юридическом лице, являющемся заявителем;

4) выписка из ЕГРН об объекте недвижимости (о помещении в здании, сооружении, расположенном на испрашиваемом земельном участке, в случае обращения собственника помещения)»;

9.6.2. в пункте 2:

9.6.2.1. в графе  2  слова «подпункт 1 пункта 3 статьи 74» заменить словами «пункт 1 части 3 статьи 73.1»;

9.6.2.2. в графе 6:

9.6.2.2.1. абзац первый признать утратившим силу;

9.6.2.2.2. абзац второй изложить в следующей редакции:

«2) выписка из ЕГРН об объекте недвижимости (об испрашиваемом земельном участке);»;

9.6.3. в пункте 3:

9.6.3.1. в графе 2 слова «подпункт 1 пункта 3 статьи 74» заменить словами «пункт 1 части 3 статьи 73.1»;

9.6.3.2. в графе 6:

9.6.3.2.1. абзац первый признать утратившим силу;

9.6.3.2.2. абзац второй изложить в следующей редакции:

«2) выписка из ЕГРН об объекте недвижимости (об испрашиваемом земельном участке);»;

9.6.4. в пункте 4:

9.6.4.1. в графе 2 слова «подпункт 1 пункта 3 статьи 74» заменить словами «пункт 1 части 3 статьи 73.1»;

9.6.4.2. в графе 6:

9.6.4.2.1. абзац первый признать утратившим силу;

9.6.4.2.2. абзац второй изложить в следующей редакции:

«2) выписка из ЕГРН об объекте недвижимости (об испрашиваемом земельном участке);»;

9.6.5. в графе 6:

9.6.5.1. в пункте 5:

9.6.5.1.1. абзац первый признать утратившим силу;

9.6.5.1.2. абзац второй изложить в следующей редакции:

«2) выписка из ЕГРН об объекте недвижимости (об испрашиваемом земельном участке);»;

9.6.5.2. в пункте 6:

9.6.5.2.1.  абзац первый признать утратившим силу;

9.6.5.2.2. абзацы второй, третий изложить в следующей редакции:

«2) выписка из ЕГРН об объекте недвижимости (об испрашиваемом земельном участке);

3) выписка из ЕГРН об объекте недвижимости (о здании и (или) сооружении, расположенном(ых) на испрашиваемом земельном участке (не требуется в случае строительства здания, сооружения))»;

9.6.5.3 в пункте 7 графы 6:

9.6.5.3.1.  абзац первый признать утратившим силу;

9.6.5.3.2. абзацы второй, третий изложить в следующей редакции:

«2) выписка из ЕГРН об объекте недвижимости (об испрашиваемом земельном участке);

3) выписка из ЕГРН об объекте недвижимости (о здании и (или) сооружении, расположенном(ых) на испрашиваемом земельном участке);»;

9.6.5.4. в пункте 8 графы 6:

9.6.5.4.1.  абзац первый признать утратившим силу;

9.6.5.4.2. абзац второй изложить в следующей редакции:

«выписка из ЕГРН об объекте недвижимости (об испрашиваемом земельном участке)».

10. В Административном регламенте департамента природно-ресурсного регулирования, лесных отношений и развития нефтегазового комплекса Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги «Утверждение проектной документации лесных участков в отношении лесных участков в составе земель лесного фонда», утвержденном постановлением Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа от 21 апреля 2016 года № 73-ПГ:

10.1. в пункте 10:

10.1.1. абзац шестой признать утратившим силу;

10.1.2. дополнить абзацами следующего содержания:

«Специалисты департамента не вправе требовать от заявителя представления документов и информации или осуществления действий, представление или осуществление которых не предусмотрено нормативными правовыми актами, регулирующими отношения, возникающие в связи с предоставлением государственной услуги.

Специалисты департамента не вправе требовать от заявителя представления документов и информации, которые в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами автономного округа и муниципальными правовыми актами находятся в распоряжении государственных органов, предоставляющих государственную услугу, иных государственных органов, органов местного самоуправления и (или) подведомственных государственным органам и органам местного самоуправления организаций, участвующих в предоставлении государственных услуг, за исключением документов, указанных в Федерального закона от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг».»;

10.2. в пункте 27:

10.2.1. абзац первый дополнить словами «способом, указанным в заявлении»;

10.2.2. абзац третий дополнить словами «способом, указанным в заявлении»;

10.3. приложение № 1 к Административному регламенту изложить в следующей редакции:

«Приложение № 1

к Административному регламенту

департамента природно-ресурсного

регулирования, лесных отношений

и развития нефтегазового комплекса

Ямало-Ненецкого автономного округа

по предоставлению государственной услуги

«Утверждение проектной документации

лесных участков в отношении лесных

участков в составе земель лесного фонда»

(в редакции постановления Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа

от 18 сентября 2017 года № 99-ПГ)

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

Директору департамента природно-ресурсного

регулирования, лесных отношений и развития

нефтегазового комплекса Ямало-Ненецкого

автономного округа

_____________________________________

(Ф.И.О.)

от ___________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее

при наличии), реквизиты документа,

удостоверяющего личность,

для физического лица; наименование

юридического лица)

Место жительства (место нахождения):

____________________________________

____________________________________

(почтовый адрес и (или) адрес электронной

почты, контактные телефоны)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об утверждении проектной документации лесных участков

в отношении лесных участков в составе земель лесного фонда

Прошу утвердить проектную документацию лесных участков:

- площадь __________ га,

- описание местоположения лесного участка и границ ______________,

- цель и вид разрешенного использования ________________________,

- иные сведения о лесном участке _______________________________.

Приложение.

С порядком принятия решения и Административным департамента по предоставлению  государственной  услуги «Утверждение проектной документации лесных участков в отношении лесных участков в составе земель лесного фонда» ознакомлен.

Уведомления и документы прошу вручать заявителю (представителю заявителя) по месту оказания государственной услуги или направлять по адресу:_______________, адресу электронной почты:__________________ (нужный способ направления (получения) подчеркнуть, адрес указать).

Заявитель ___________________ __________________ ___________________

                           (фамилия, имя, отчество                          (подпись)                                     (должность представителя

                   (последнее при наличии)                                                                                юридического лица)

«___» __________ 20___ г.».