Постановление Администрации г. Саратова от 19.09.2017 № 2575

Примечание:   списки    представляются    в   алфавитном    порядке,    в

машинописном   виде,    заверенные    подписью   руководителя    и    печатью

организации  (при наличии печати),  на  бумажном  и  электронном   носителе

в формате Microsoft Office Excel.

Подпись руководителя организации ________________ / ____________________________ /

                                                                            МП

(при наличии печати)

Приложение N 3 к Программе

Форма заявления

В управление по труду и социальному

развитию администрации

муниципального образования

"Город Саратов"

от _____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

паспорт: серия _______ N ________________

выдан _________________________________

_______________________________________

номер контактного телефона______________

Заявление

на оказание социальной поддержки

1. Прошу оказать социальную поддержку в виде _______________________

_____________________________________________________________________________

N п/п	Ф.И.О. (полностью)	Число, месяц, год рождения	Родственные отношения по отношению к заявителю
			заявитель

в настоящее время  зарегистрированных  по месту жительства  в жилом

помещении по адресу: ______________________________________________.

Перечислить    материальную    помощь     на  мой  банковский  счет   (в

почтовое отделение связи).                                            (ненужное зачеркнуть)

2. Представленные мною документы и копии документов в количестве

________ листов, в том числе:

справка с места жительства о лицах,  зарегистрированных  совместно  с

заявителем, ____ листов;

справки  о  доходах  заявителя  и  членов  его  семьи  за  последние  три

календарных   месяца    (зарплата,    пенсия,    стипендия,    детское   пособие,

алименты и др.) ____ листов;

справка  от лечащего врача  или  медицинское  заключение,  заверенное

заведующим отделением медицинского учреждения, ____ листов;

копия документа об установлении инвалидности ____ листов;

справка из органа МЧС о размере ущерба ____ листов;

копия свидетельства о рождении ребенка  ____ листов;

копия      документа      (удостоверения)      о     назначении      опекуном

(попечителем) ____ листов;

копия удостоверения многодетной семьи ____ листов;

копия    справки     из    органов    ЗАГС    об    основании    внесения    в

свидетельство о рождении сведений об отце ребенка ____ листов;

копии     документа,     подтверждающего     гражданство      Российской

Федерации   заявителя,   и   копии   документов,   удостоверяющих   личности

членов его семьи, ____ листов;

справка об обучении в образовательных организациях  для  лиц  старше

16 лет ____ листов;

копия трудовой книжки,  справка из налогового органа,  органа службы

занятости населения по месту жительства, выписки из ЕГРИП  ____ листов;

справка   из   ГАУ  СО   "Комитет   социальной   поддержки   населения

г. Саратова" министерства социального развития Саратовской области о том,

что граждане  в  составе  семьи  являются  членами  малоимущей  семьи ____

листов;

копия свидетельства о расторжении брака  ____ листов;

копия решения суда о расторжении брака  ____ листов;

копия свидетельства о смерти  ____ листов;

копия документа  с указанием  банковских  реквизитов  счета заявителя

(копия сберегательной книжки) ____ листов;

справка формы N 070/у ____ листов.

3. Предупрежден(а)  об ответственности  за  достоверность  сведений  и

полноту     предъявленных    документов.      С    проверкой     представленной

информации и направлением для этого запросов в налоговые  и  иные органы

(организации)    согласен(а).     В   случае    отказа     -    с    причиной    отказа

ознакомлен(а).

От   письменного   уведомления   о   результатах   рассмотрения   моего

заявления на оказание социальной поддержки отказываюсь.

Даю  свое  согласие   на  обработку   и   передачу   моих   персональных

данных    в   государственные   организации,    реализующие   вопросы    моей

социальной    защиты,    в   целях    предоставления    материальной   помощи,

субсидий, пособий, компенсаций и других видов социальной помощи.

______________ / ________________________/"___"___________ 201___года

(подпись заявителя)                 (Ф.И.О.)                                                  (дата)

Служебные отметки: среднедушевой доход________________________________________

количество членов семьи______________________________________________________________

Заявление и документы в количестве _____ листов приняты

______________________/__________________/"___"__________201___года

(подпись должностного лица)             (Ф.И.О.)                                   (дата)

Дело сформировано

______________________/_________________/"___"___________201___года

(подпись должностного лица)          (Ф.И.О.)                                      (дата)

Дело проверено    

______________________/__________________/"___"__________201___года

(подпись должностного лица)           (Ф.И.О.)                                      (дата)

---------------------------------------------------------------------------- ЛИНИЯ ОТРЕЗА --------------------------------------------------------

Приняты заявление и документы в количестве __________.

__________________________/_____________________/"___" ____________201___года

(подпись должностного лица)                      (Ф.И.О.)                           (дата)