Постановление Правительства Оренбургской области от 02.10.2017 № 712-п

1)____________________________________________________________________________

2)____________________________________________________________________________

3) ___________________________________________________________________________

3. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

њэлектронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

њдокумента на бумажном носителе в МФЦ.

4. В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

(отметьте только один вариант)

њпроизвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

њвосстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

њподтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА)

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00

номер мобильного телефона в федеральном формате: 00000000000

e-mail _________________________ (если имеется)

гражданство – Российская Федерация/ ____________________________________

                                                                (наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность – паспорт гражданина РФ:

серия, номер – 0000000000

кем выдан – _________________________________________________________

дата выдачи – 00.00.0000

код подразделения – 000000

дата рождения – 00.00.0000

место рождения – ______________________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность – паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи – 00.00.0000

дата окончания срока действия – 00.00.0000

5. Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru(для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС 000-000-000-00

(отметьте только один вариант)

њ  ДА                       њ  НЕТ

«____» _________________ 20___ год        

ЗАЯВИТЕЛЬ:
		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

«__» ____________ 20__ г.

Наименование должностного лица,

принявшего документы                        __________     ______________________

                                                                   (подпись)         (инициалы, фамилия)

[1] Приведена примерная форма заявления

Приложение № 2

к типовой форме административного регламента предоставления государственной

услуги

Блок-схема предоставления государственной услуги «______________________________________________________»