Постановление Правительства Республики Ингушетия от 13.09.2017 № 142

Приложение N 11

к Правилам выделения бюджетных

ассигнований из резервного фонда

Правительства Республики Ингушетия

по предупреждению и ликвидации

чрезвычайных ситуаций и

последствий стихийных бедствий

Главе муниципального образования

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выплатить мне, ___________________________________________________ ____________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) и членам моей семьи в равных долях единовременное пособие как членам семьи погибшего (умершего) (фамилия, имя, отчество погибшего (умершего), год рождения, адрес места жительства (регистрации))

в результате чрезвычайной ситуации ___________________________________ на территории

_____________________________________________________, а также выплатить

(наименование муниципального образования)

единовременное пособие в размере, равном стоимости услуг, предоставляемых согласно гарантированному перечню услуг по погребению, установленному законодательством Республики Ингушетия.

Состав семьи:

1. Жена - ________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность);

2. Сын - ________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность);

3. Отец - ________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность);

4. Мать - ________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность);

5. Другие члены семьи: ___________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность);

«___» ______________ г. _______________ _________________________

(дата)                                      (подпись)                               (фамилия, инициалы)

Приложение N 12

к Правилам выделения бюджетных

ассигнований из резервного фонда

Правительства Республики Ингушетия

по предупреждению и ликвидации

чрезвычайных ситуаций и

последствий стихийных бедствий

Главе муниципального образования

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выплатить мне, ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

единовременное пособие в связи с получением мною тяжкого (легкого или средней тяжести) вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации____________________________________________________________________

на территории _________________________________________________________________.

(наименование муниципального образования)

«___» ________________ г. _____________ ___________________________

(дата)                                     (подпись)                            (фамилия, инициалы)

Приложение N 13

к Правилам выделения бюджетных

ассигнований из резервного фонда

Правительства Республики Ингушетия

по предупреждению и ликвидации

чрезвычайных ситуаций и

последствий стихийных бедствий

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель муниципального образования

____________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

«___» ______________ 20__ г.

М.П.

СПИСОК

граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия

в связи с гибелью (смертью) члена семьи в результате

______________________________________________________________________________

(наименование чрезвычайной ситуации)

Фамилия, имя, отчество погибшего (умершего)	Год рождения погибшего (умершего)	Адрес места жительства (регистрации) погибшего (умершего)	Фамилия, имя, отчество члена семьи, степень родства	Документ, удостоверяющий личность члена семьи, получающего пособие			Сумма пособия членам семьи погибшего (умершего) (тыс. рублей)	Сумма пособия семье погибшего (умершего) на погребение (тыс. рублей)	Свидетельство о смерти погибшего (умершего) (дата и номер судебно-медицинского заключения)
				вид документа	серия и номер	кем и когда выдан

Глава муниципального образования ______________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Руководитель управления (отдела) по ГО ЧС _______________________________________

муниципального образования                                           (подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Руководитель Управления по

вопросам миграции МВД по РИ ________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Приложение N 14

к Правилам выделения бюджетных

ассигнований из резервного фонда

Правительства Республики Ингушетия

по предупреждению и ликвидации

чрезвычайных ситуаций и

последствий стихийных бедствий

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель муниципального образования

____________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

«___» ______________ 20__ г.

М.П.

СПИСОК

граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате

__________________________________________________________________________

(наименование чрезвычайной ситуации)

Фамилия, имя, отчество гражданина	Год рождения	Адрес места жительства (регистрации)	Документ, удостоверяющий личность			Степень тяжести вреда здоровью, дата и номер медицинского (судебно-медицинского) заключения	Сумма пособия (тыс. рублей)
			вид документа	серия и номер	кем и когда выдан
Итого

Руководитель управления (отдела) по ГО ЧС ___________________________________

муниципального образования                                                     (подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Руководитель органа здравоохранения (судебно-медицинской экспертизы)________________

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Руководитель органа социальной защиты населения __________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.