Постановление Правительства Чукотского автономного округа от 27.10.2014 № 499

2. Место жительства в Российской Федерации

2.1.	Почтовый индекс
2.2.	Субъект Российской Федерации
2.3.	Район
2.4.	Город
2.5.	Населенный пункт
2.6.	Улица
2.7.	Номер дома (владение)
2.8.	Корпус (строение)
2.9.	Квартира (офис)

3. Контактные телефоны, электронный адрес

3.1.	Контактные телефоны
3.2	Электронный адрес

Заявитель
	(подпись)

4. Данные документа, удостоверяющего личность

4.1.	Вид документа, удостоверяющего личность
4.2.	Серия		4.3	Номер
4.4.	Кем выдан
4.5.	Код подразделения				4.6	Дата выдачи

5.

Количество членов К(Ф)Х, включая  заявителя

6.

До регистрации в качестве индивидуального предпринимателя заявитель осуществлял ведение личного подсобного хозяйства (Да/Нет)

7.

Средняя численность работников заявителя за предшествующий календарный год 1

¹ Определяется в соответствии с приказом Федеральной службы государственной статистики от 9 января 2014 года № 1 «Об утверждении Указаний по заполнению формы федерального статистического наблюдения № ПМ «Сведения об основных показателях деятельности малого предприятия»

8.

Численность работников заявителя на момент подачи заявки

9.

Среднемесячная заработная плата в К(Ф)Х

10.	Образование заявителя (отметить знаком - V)
	общее		профессиональное образование - среднее профессионального образования		профессиональное образование - высшее образование		дополнительное образование и профессиональное обучение

11. Три последних места работы

Месяц и год		Должность с указанием организации (включая учебу, военную службу, предпринимательскую деятельность и т.д.)	Адрес организации
поступления	ухода

12.

Заявитель осуществлял предпринимательскую деятельность и/или являлся учредителем (участником) коммерческой организации в течение последних трёх лет до даты его  регистрации, указанной в пункте 1.5 настоящей заявки (Да/Нет)

13.

Заявитель ранее являлся получателем гранта на создание и развитие К(Ф)Х, гранта на развитие семейных животноводческих ферм, единовременной помощи на бытовое обустройство, а также до даты его регистрации, указанной в  пункте 1.5 настоящей заявки, получателем выплаты на  содействие самозанятости безработных граждан и на  организацию начального этапа предпринимательской деятельности  (Да/Нет)

Заявитель
	подпись
14.	Заявитель после даты его регистрации, указанной в пункте 1.5 настоящей заявки, являлся получателем выплаты на содействие самозанятости безработных граждан и на организацию начального этапа предпринимательской деятельности (Да/Нет)

15.

Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учёта налога на добавленную стоимость или балансовая стоимость активов    (остаточная стоимость основных средств нематериальных   активов) заявителя за предшествующий календарный год превышает 60 млн. рублей (Да/Нет)

16.

Объём реализации сельскохозяйственной продукции в текущем году

тысяч рублей

17.

На момент подачи заявки на счёте (счетах) заявителя находятся денежные средства в сумме

тысяч рублей

18. На момент подачи заявки в собственности заявителя и его супруги/ супруга находится:

18.1.	Коров			голов
18.2.	Телок, нетелей			голов
18.3.	Бычков			голов
18.4.	Свиней			голов
18.5.	Птицы			голов

19.	На момент подачи заявки в собственности заявителя и его супруги (супруга) находится земельный участок (участки) из земель сельскохозяйственного назначения общей площадью			га пашни
				га иных угодий

20.	На момент подачи заявки в аренде заявителя и  его супруги (супруга) находится земельный    участок (участки) из земель сельскохозяйственного назначения общей площадью			га пашни
				га иных угодий

21.	Осуществление сельскохозяйственной деятельности на территории Чукотского автономного округа по направлениям		Молочное скотоводство
			Свиноводство
			Сельскохозяйственное птицеводство
			Картофелеводство
			Овощеводство открытого грунта
			Овощеводство закрытого грунта

Заявитель
	подпись

22. Фактическое местонахождение К(Ф)Х

22.1.	Почтовый индекс
22.2.	Субъект РФ
22.3.	Район
22.4.	Населенный пункт
22.5.	Улица
22.6.	Номер дома (владение)

23.

Необходимая сумма гранта на создание развитие К(Ф)Х

рублей

24.

Необходимая сумма единовременной помощи на бытовое обустройство

рублей

25. Документы представлены в соответствии с подразделом 3.3 раздела 3, Порядка предоставления начинающим фермерам грантов на создание и развитие крестьянского (фермерского) хозяйства и единовременной помощи на бытовое обустройство (далее – Порядок) по описи, согласно приложению 2 к Порядку.

26. Подтверждаю,  что:

1) сведения, содержащиеся в заявке, достоверны и соответствуют представленным документам;

2) крестьянское (фермерское) хозяйство, главой которого я явлюсь, не находится в стадии реорганизации, ликвидации и проведения процедур банкротства в соответствии с законодательством Российской Федерации;

3) я ознакомлен с законодательством Российской Федерации и Чукотского автономного округа регулирующим правоотношения по предоставлению грантов  и  единовременной  помощи;

27. Даю своё согласие на передачу и обработку моих персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Заявитель
	подпись

Приложение 2

к Порядку предоставления начинающим фермерам грантов

на создание и развитие крестьянского (фермерского)

 хозяйства и единовременной помощи на бытовое обустройство

ОПИСЬ

документов, представленных заявителем в Конкурсную комиссию по отбору крестьянских (фермерских) хозяйств для участия в мероприятиях по поддержке начинающих фермеров Чукотского автономного округа

1. Настоящим удостоверяется, что глава крестьянского (фермерского) хозяйства

(фамилия, имя, отчество)

представил(а) в Конкурсную комиссию нижеследующие документы:

№ п/п	Наименование документа и его реквизиты 1	Количество листов
1	2	3

______________________

¹Указываются  дата и номер документа для  писем,  договоров,  справок, выписок.

2. Опись представляется в двух экземплярах.

Заявитель
	подпись

Дата регистрации заявки «_____»__________ 20___ г. № ___________________

(заполняется ответственным лицом Департамента сельскохозяйственной политики и природопользования Чукотского автономного округа, принявшим заявление)

   ____________________   _________________   ___________________

        (должность)             (подпись)              (Ф.И.О.)