Постановление Правительства Тюменской области от 09.06.2017 № 231-п

------------------------------------------------------------------

<*> сведения заполняются в случае не предоставления соответствующих документов

Сведения о доходах семьи

(за исключением доходов, полученных по месту трудовой деятельности, предпринимательской деятельности, обучения в образовательных организациях, полученных в виде алиментов, иных доходов, подтвержденных документально)

Заявляю, что за двенадцать последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, я и члены моей семьи (нужное отметить):

Ў не получали доходы в виде социальных выплат (пенсий, выплат безработным, мер социальной поддержки и т. п.), от имущества, принадлежащего на праве собственности, другие доходы, не подтвержденные документально;

Ў получали доходы в виде социальных выплат (нужное отметить):

Наименование вида дохода	Наименование и местонахождение организации<*>
Ў пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение
Ў выплаты безработным
Ў меры социальной поддержки

Ў получали другие доходы (нужное отметить):

Наименование вида дохода	Сумма полученного дохода в месяц заявленного периода <*>
	1 месяц	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Ў от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи
Ў доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
Ў наследуемые и подаренные денежные средства
Ў проценты по банковским вкладам
Ў иные полученные доходы (указать) _____________

------------------------------------------------------------------

<*> сведения заполняются в случае не предоставления соответствующих документов

Ў не приобретали недвижимое имущество и транспортные средства,

Ў приобрели:

Ў недвижимое имущество;

Ў транспортное средство;

Ў не производили оплату за обучение в образовательной организации

Ў произвели оплату за обучение в образовательной организации

Заявляю, что я и члены моей семьи (нужное отметить):

Ў не имеем в собственности два и более жилых помещений (за исключением случаев, когда имеются в собственности доли в жилом помещении и сособственники данного жилого помещения не являются совместно проживающими членами моей семьи, а также случаев, когда два и более жилых помещения оформлены в собственность после их предоставления многодетной семье по договорам социального найма с учетом социальной нормы на каждого члена семьи);

Ў имеем в собственности два и более жилых помещений.

Заявляю, что я и члены моей семьи не имеем дополнительного дохода, кроме дохода, указанного в настоящем заявлении и (или) в прилагаемых к настоящему заявлению документах о доходах.

Сведения об уважительных причинах отсутствия доходов

(заполняется при отсутствии у родителей (усыновителей)

либо одного из них доходов)

          Заявляю, что за 12 последних календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления, я и (или) родитель (усыновитель), не являющийся заявителем, не имел (а) (не имели) доходов по следующим уважительным причинам:

Перечень уважительных причин отсутствия доходов	Заявитель (нужное отметить)	Родитель (усыновитель), не являющийся заявителем (нужное отметить)
осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте до трех лет	Ў	Ў
осуществление ухода за проживающими со мной тремя и более несовершеннолетними детьми	Ў	Ў
осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте от трех лет до поступления в первый класс общеобразовательной организации при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению дошкольной образовательной организации	Ў	Ў
осуществление ухода за пожилым гражданином или гражданином, достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы, ребенком-инвалидом	Ў	Ў
осуществление ухода за членом семьи, временно нуждающимся в постороннем уходе	Ў	Ў
отсутствие стипендии в период обучения по очной форме в организации, осуществляющей образовательную деятельность	Ў	Ў
нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям	Ў	Ў
нахождение на амбулаторном или стационарном лечении на все время болезни	Ў	Ў
отсутствие выплаты всех видов пособий по безработице и других выплат при наличии статуса безработного	Ў	Ў
нахождение в отпуске без сохранения заработной платы	Ў	Ў
неполучение доходов в виде алиментов при наличии документов о взыскании алиментов	Ў	Ў
нахождение родителя (усыновителя), не являющегося заявителем в розыске на период до признания его в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявления его умершим		Ў

Я обязуюсь извещать органы социальной защиты населения об изменениях сведений о составе семьи, доходах семьи и принадлежащем мне и членам моей семьи имуществе на праве собственности, иных сведений, являвшихся основанием для установления и выплаты ежемесячной денежной выплаты на третьего ребенка и последующих детей, в течение 15 рабочих дней со дня изменения указанных сведений.

Я принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательством за представление неполных и недостоверных сведений, влияющих на право получения пособия на ребенка. Мне известно о том, что любое представление неполных и недостоверных сведений является поводом для возмещения (взыскания) заявленной выплаты.

Дата ________________ Подпись ___________________

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- (заполняется специалистом, ответственным за прием документов)

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты "___"____________ 20___ года и зарегистрированы под № _______.

Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление: ___________________________

(Ф. И. О. полностью)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

РАСПИСКА

Заявление __________________________________________________________________

(Ф. И. О.)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и зарегистрировано под № _______.

_______________ ______________________________________________

(подпись) (Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок ___________________