Постановление Правительства Ярославской области от 28.09.2017 № 725-п

Приложение 4 к Порядку Форма

СПРАВКА-РАСЧЕТ

размера субсидии на возмещение затрат, связанных с предоставлением социальных услуг поставщиками социальных услуг,  включенными в реестр поставщиков социальных услуг Ярославской области,

но не участвующими в выполнении государственного (муниципального) задания (заказа),

за __________________________

    (период (месяц, квартал, год))

Заявитель:

N п/п	Наименование социальной услуги	Тариф (руб.)	Объем социальных услуг, предусмотренный индивидуальной программой предоставления социальных услуг (ед.)	Качество предоставления социальной услуги, процент удовлетворен­ности	Размер затрат, связанных с предоставлением социальных услуг, рассчитанный исходя из объема, предусмотренного индивидуальной программой предоставления социальных услуг (руб.), гр. 6 = гр. 3 * гр. 4	Объем социальных услуг, фактически предоставленных получателям (ед.)	Размер фактических затрат, связанных с предоставлением социальных услуг, рассчитанный исходя из объема фактически предоставленных социальных услуг  (руб.), гр. 8=гр. 3 * гр. 7	Сумма платы за предоставленные социальные услуги, полученной от  получателей услуг (руб.)	Размер субсидии к выплате (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Руководитель_______________ /_________________      Главный бухгалтер ______________ /______________________

М.П. (при наличии)     (подпись)    (расшифровка подписи)                                                 (подпись)                     (расшифровка подписи)

«____» ______________ 20__г.

Отметка департамента (нужное подчеркнуть): предоставить субсидию/ отказать в предоставлении субсидии.

Уполномоченное лицо  _____________________ / ____________ / _________________________                                  

                                                           (должность)                             (подпись)                     (расшифровка подписи)        

Расчет проверил  _____________________ / ____________ / _________________________                                  

                                              (должность)                         (подпись)                       (расшифровка подписи)

«____» ______________ 20__г.