от 3 марта 2012 г. № 171
_______________________________ ___________ _____________________
(Наименование должности (подпись) (инициалы, фамилия)
руководителя юридического лица)
М.П.
(при наличии печати)
или
___________ __________________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)
М.П.
(при наличии печати)
__________
Приложение № 10
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
деятельности по разработке и производству
средств защиты конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. № 133
Рекомендуемый образец
Опись прилагаемых документов
|----|------------------------------|--------------|--------------|
| № | Наименование документов | Количество | Примечание |
|п/п | | листов | |
|----|------------------------------|--------------|--------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|----|------------------------------|--------------|--------------|
| | | | |
|----|------------------------------|--------------|--------------|
| | | | |
|----|------------------------------|--------------|--------------|
Итого: __________________________________________ документов.
(цифрами и прописью)
Количество листов внутренней описи: ______________________________.
(цифрами и прописью)
_______________________________ ___________ _____________________
(Наименование должности (подпись) (инициалы, фамилия)
руководителя юридического лица)
М.П.
(при наличии печати)
или
___________ __________________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)
М.П.
(при наличии печати)
Отметка о дате приема
заявления и документов:
________________ ________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия делопроизводителя)
"__" ____________ 20_ г.
___________
Приложение № 11
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
деятельности по разработке и производству
средств защиты конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. № 133
Форма
Бланк организации Федеральная служба
(для юридического лица) по техническому
и экспортному контролю
Старая Басманная ул., д. 17,
Москва, 105066
Исх. от _______ 20__ г.
№ ____________________
Заявление
о переоформлении лицензии на деятельность по разработке и
производству средств защиты конфиденциальной информации
юридическому лицу
Прошу переоформить ___________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное
наименование юридического лица, его
организационно-правовая форма)
лицензию на деятельность по разработке и производству средств
защиты конфиденциальной информации, регистрационный № ____________,
предоставленную ФСТЭК России "__" ______________ 20__ г., в связи с
__________________________________________________________________.
(основания для переоформления в соответствии с статьей 18
Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности")
Виды выполняемых работ: ______________________________________
__________________________________________________________________.
(виды работ, установленные пунктом 3 Положения о
лицензировании деятельности по разработке и производству
средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации
от 3 марта 2012 г. № 171)
Адрес места нахождения: ______________________________________
__________________________________________________________________.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________.
Адрес для переписки: ________________________________________.
(почтовый адрес юридического лица)
Адрес электронной почты: ____________________________________.
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ______,
__________________________________________________________________.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц;
наименование и адрес места нахождения органа,
осуществившего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ____________,
__________________________________________________________________.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт постановки юридического лица на учет
в налоговом органе; наименование и адрес места нахождения
налогового органа, осуществившего постановку на налоговый
учет)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты
государственной пошлины за переоформление лицензии: _______________
__________________________________________________________________.
Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________.
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, номера
телефонов)
Приложение: Сведения и копии документов, перечень которых
определен Положением о лицензировании деятельности
по разработке и производству средств защиты
конфиденциальной информации, утвержденным
постановлением Правительства Российской Федерации
от 3 марта 2012 г. № 171.
Опись прилагаемых документов.
_______________________________ ___________ _____________________
(Наименование должности (подпись) (инициалы, фамилия)
руководителя юридического лица)
М.П.
(при наличии печати)
___________
Приложение № 12
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
деятельности по разработке и производству
средств защиты конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. № 133
Форма
Федеральная служба
по техническому
и экспортному контролю
Старая Басманная ул., д. 17,
Москва, 105066
Исх. от _______ 20__ г.
№ ____________________
Заявление
о переоформлении лицензии на деятельность по разработке и
производству средств защиты конфиденциальной информации
индивидуальному предпринимателю
Прошу переоформить ___________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя)
лицензию на осуществление деятельности по разработке и производству
средств защиты конфиденциальной информации, регистрационный №_____,
предоставленную ФСТЭК России "__" __________ 20__ г., в связи с
__________________________________________________________________.
(основания для переоформления в соответствии с статьей 18
Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности")
Виды выполняемых работ: ______________________________________
__________________________________________________________________.
(виды работ, установленные пунктом 4 Положения о
лицензировании деятельности по технической защите
конфиденциальной информации, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. № 171)
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________.
Адрес для переписки:
__________________________________________________________________.
(почтовый адрес)
Адрес электронной почты _____________________________________.
Основной государственный регистрационный номер индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП):_________________________________________,
__________________________________________________________________.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном
предпринимателе в Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей; наименование и адрес
места нахождения органа, осуществившего государственную
регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):_____________,
__________________________________________________________________.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт постановки индивидуального
предпринимателя на учет в налоговом органе; наименование
и адрес места нахождения налогового органа,
осуществившего постановку на налоговый учет)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты
государственной пошлины за переоформление лицензии: _______________
__________________________________________________________________.
Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________.
____________ ______________________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)
М.П.
(при наличии печати)
___________
Приложение № 13
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
деятельности по разработке и производству
средств защиты конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. № 133
Форма
Бланк организации Федеральная служба
(для юридического лица) по техническому
и экспортному контролю
Старая Басманная ул., д. 17,
Москва, 105066
Исх. от _______ 20__ г.
№ ____________________
Заявление
о предоставлении дубликата лицензии на деятельность по
разработке и производству средств защиты конфиденциальной
информации юридическому лицу
___________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________
(должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество руководителя)
просит предоставить дубликат лицензии на осуществление деятельности
по разработке и производству средств защиты конфиденциальной
информации, регистрационный № _______, предоставленной ФСТЭК России
"__" __________ 20__ г., в связи с ________________________________
__________________________________________________________________.
(причины для предоставления дубликата лицензии)
Виды выполняемых работ: ______________________________________
__________________________________________________________________.
(виды работ, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании
деятельности по разработке и производству средств защиты
конфиденциальной информации, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. № 171)
Адрес места нахождения: ______________________________________
__________________________________________________________________.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________.
Адрес для переписки: ________________________________________.
(почтовый адрес юридического лица)
Адрес электронной почты: ____________________________________.
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ______,
__________________________________________________________________.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц;
наименование и адрес места нахождения органа,
осуществившего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ____________,
__________________________________________________________________.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт постановки юридического лица на учет
в налоговом органе; наименование и адрес места нахождения
налогового органа, осуществившего постановку на налоговый
учет)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты
государственной пошлины за предоставление лицензии:
__________________________________________________________________.
Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________.
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, контактные
телефоны)
Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.
_______________________________ ___________ _____________________
(Наименование должности (подпись) (инициалы, фамилия)
руководителя юридического лица)
М.П.
(при наличии печати)
___________
Приложение № 14
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
деятельности по разработке и производству
средств защиты конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. № 133
Форма
Федеральная служба
по техническому
и экспортному контролю
Старая Басманная ул., д. 17,
Москва, 105066
Исх. от _______ 20__ г.
№ ____________________
Заявление
о предоставлении дубликата лицензии на деятельность по
разработке и производству средств защиты конфиденциальной
информации индивидуальному предпринимателю
Прошу предоставить ___________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя)
дубликат лицензии на осуществление деятельности по разработке
и производству средств защиты конфиденциальной информации,
регистрационный №_________, предоставленной ФСТЭК России
"__" __________ 20__ г., в связи с ________________________________
__________________________________________________________________.
(причины для предоставления дубликата лицензии)
Виды выполняемых работ: _____________________________________
__________________________________________________________________.
(виды работ, установленные пунктом 3 Положения о
лицензировании деятельности по разработке и производству
средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного
постановлением Правительства Российской
Федерации от 3 марта 2012 г. № 171)
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: ______
__________________________________________________________________.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:___
__________________________________________________________________.
Адрес для переписки: _________________________________________
__________________________________________________________________.
(указывается почтовый адрес)
Адрес электронной почты _____________________________________.
Основной государственный регистрационный номер индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________,
__________________________________________________________________.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном
предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей; наименование и адрес места нахождения
органа, осуществившего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ____________,
__________________________________________________________________.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт постановки индивидуального
предпринимателя на учет в налоговом органе; наименование
и адрес места нахождения налогового органа,
осуществившего постановку на налоговый учет)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты
государственной пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________
__________________________________________________________________.
Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.
____________ ______________________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)
М.П.
(при наличии печати)
___________
Приложение № 15
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
деятельности по разработке и производству
средств защиты конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. № 133
Форма
Бланк организации Федеральная служба
(для юридического лица) по техническому
и экспортному контролю
Старая Басманная ул., д. 17,
Москва, 105066
Исх. от _______ 20__ г.
№ ____________________
Заявление
о предоставлении копии лицензии на деятельность по разработке
и производству средств защиты конфиденциальной информации
юридическому лицу
___________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________
(должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
руководителя)
просит предоставить копию лицензии на осуществление деятельности по
технической защите конфиденциальной информации, регистрационный
№____, предоставленной ФСТЭК России "__" ________ 20__ г.
Виды выполняемых работ: ______________________________________
__________________________________________________________________.
(виды работ, установленные пунктом 3 Положения о
лицензировании деятельности по разработке и производству
средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации
от 3 марта 2012 г. № 171)
Адрес места нахождения:
__________________________________________________________________.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________.
Адрес для переписки: ________________________________________.
(почтовый адрес юридического лица)
Адрес электронной почты _____________________________________.
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ______,
__________________________________________________________________.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц;
наименование и адрес места нахождения органа,
осуществившего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ___________,
__________________________________________________________________.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт постановки юридического лица на учет
в налоговом органе; наименование и адрес места нахождения
налогового органа, осуществившего постановку на налоговый
учет)
Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________.
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, контактные
телефоны)
_______________________________ ___________ _____________________
(Наименование должности (подпись) (инициалы, фамилия)
руководителя юридического лица)
М.П.
(при наличии печати)
___________
Приложением 16
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
деятельности по разработке и производству
средств защиты конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. № 133
Форма
Федеральная служба
по техническому
и экспортному контролю
Старая Басманная ул., д. 17,
Москва, 105066
Исх. от _______ 20__ г.
№ ____________________
Заявление
о предоставлении копии лицензии на деятельность по разработке
и производству средств защиты конфиденциальной информации
индивидуальному предпринимателю
Прошу предоставить ___________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя)
копию лицензии на осуществление деятельности по разработке и
производству средств защиты конфиденциальной информации,
регистрационный № _, предоставленной ФСТЭК России "__" ____ 20_ г.
Виды выполняемых работ: ______________________________________
__________________________________________________________________.
(виды работ, установленные пунктом 3 Положения о
лицензировании деятельности по технической защите
конфиденциальной информации, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации
от 3 марта 2012 г. № 171)
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:___
__________________________________________________________________.
Адрес для переписки: ________________________________________.
(почтовый адрес)
Адрес электронной почты _____________________________________.
Основной государственный регистрационный номер индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________,
__________________________________________________________________.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном
предпринимателе в Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей; наименование и адрес
места нахождения органа, осуществившего государственную
регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):_____________,
__________________________________________________________________.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт постановки индивидуального
предпринимателя на учет в налоговом органе; наименование
и адрес места нахождения налогового органа,
осуществившего постановку на налоговый учет)
____________ ______________________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)
М.П.
(при наличии печати)
___________
Приложение № 17
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
деятельности по разработке и производству
средств защиты конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. № 133
Форма
Бланк организации Федеральная служба
(для юридического лица) по техническому
и экспортному контролю
Старая Басманная ул., д. 17,
Москва, 105066
Исх. от _______ 20__ г.
№ ____________________
Заявление
о прекращении действия лицензии на деятельность по разработке
и производству средств защиты конфиденциальной информации
(для юридического лица)
___________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________
(должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество руководителя)
сообщает о намерении прекратить деятельность по технической защите
конфиденциальной информации, осуществляемую в соответствии с
лицензией, регистрационный № ________, предоставленной ФСТЭК России
"__" ________ 20__ г.
Адрес места нахождения: ______________________________________
__________________________________________________________________.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________.
Адрес для переписки _________________________________________.
(почтовый адрес юридического лица)
Адрес электронной почты _____________________________________.
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ______,
__________________________________________________________________.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц;
наименование и адрес места нахождения органа,
осуществившего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ____________,
__________________________________________________________________.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт постановки юридического лица на учет
в налоговом органе; наименование и адрес места нахождения
налогового органа, осуществившего постановку на налоговый
учет)
Приложение: оригинал лицензии на 1 л.
_______________________________ ___________ _____________________
(Наименование должности (подпись) (инициалы, фамилия)
руководителя юридического лица)
М.П.
(при наличии печати)
___________
Приложение № 18
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
деятельности по разработке и производству
средств защиты конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. № 133
Форма
Федеральная служба
по техническому
и экспортному контролю
Старая Басманная ул., д. 17,
Москва, 105066
Исх. от _______ 20__ г.
№ ____________________
Заявление
о прекращении действия лицензии на деятельность по разработке
и производству средств защиты конфиденциальной информации
(для индивидуального предпринимателя)
Я, __________________________________________________________,
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)
сообщаю о намерении прекратить деятельность по технической защите
конфиденциальной информации, осуществляемую в соответствии с
лицензией, регистрационный №______, предоставленной ФСТЭК России
"__" _________ 20__ г.
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: ______
__________________________________________________________________.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: __
__________________________________________________________________.
Адрес для переписки: ________________________________________.
(почтовый адрес)
Адрес электронной почты _____________________________________.
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ______,
__________________________________________________________________.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц;
наименование и адрес места нахождения органа,
осуществившего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ____________,
__________________________________________________________________.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт постановки юридического лица на учет
в налоговом органе; наименование и адрес места нахождения
налогового органа, осуществившего постановку на налоговый
учет)
Приложение: оригинал лицензии на 1 л.
____________ ______________________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)
М.П.
(при наличии печати)
___________
Приложение № 19
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
деятельности по разработке и производству
средств защиты конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. № 133
Форма
Бланк организации Федеральная служба
(для юридического лица) по техническому
и экспортному контролю
Старая Басманная ул., д. 17,
Москва, 105066
Исх. от _______ 20__ г.
№ ____________________
Заявление
о предоставлении сведений о лицензии
Прошу предоставить сведения о лицензии на деятельность по
технической защите конфиденциальной информации, имеющейся у
__________________________________________________________________.
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
юридического лица, его организационно-правовая форма, адрес места
нахождения или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства)
Адрес для переписки: ________________________________________.
(почтовый адрес)
Адрес электронной почты _____________________________________.
Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________.
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
контактные телефоны)
_______________________________ __________ ________________________
(наименование должности (подпись) (инициалы, фамилия)
руководителя юридического лица)
М.П.
(при наличии печати)
или
_____________ _______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
(при наличии печати)
____________
Приложение № 20
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
деятельности по разработке и производству
средств защиты конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. № 133
Блок-схема
предоставления государственной услуги по лицензированию
деятельности по разработке и производству средств защиты
конфиденциальной информации
____________
Блок-схема не приводится. См. официальный интернет-портал
правовой информации http://www.pravo.gov.ru.
____________
