Постановление Администрации Смоленской области от 22.08.2017 № 559

Приложение № 2

к Административному регламенту

предоставления Департаментом

Смоленской области по социальному

развитию государственной услуги

«Назначение и выплата областного

ежемесячного пособия на ребенка, имеющего

медицинские показания, которые являются

основанием для непосещения государственной или

 муниципальной образовательной организации,

реализующей образовательную программу дошкольного

образования, в 2017 году»

 Форма

Отдел (сектор) социальной защиты

населения в ___________________ районе

Департамента Смоленской области по социальному развитию

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении и выплате областного ежемесячного пособия на ребенка, имеющего медицинские показания, которые являются основанием для непосещения государственной или муниципальной образовательной организации, реализующей образовательную программу дошкольного образования

Гр.____________________________________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

Адрес регистрации по месту жительства _________________________________________________________,

Адрес фактического проживания _____________________________________________________________,

Адрес электронной почты (при наличии)______________Телефон (при наличии)______________________.

Паспорт:

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Прошу назначить и выплатить мне областное ежемесячное пособие на ребенка_______________________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. и дата рождения ребенка)

не посещающего государственную или муниципальную образовательную организацию, реализующую образовательную программу дошкольного образования, в соответствии с постановлением Администрации Смоленской области от 29.12.2016 № 804 «Об областном ежемесячном пособии на ребенка, имеющего медицинские показания, которые являются основанием для непосещения государственной или муниципальной образовательной организации, реализующей образовательную программу дошкольного образования, в 2017 году».

Обязуюсь в 5-дневный срок извещать отдел (сектор) социальной защиты населения Департамента Смоленской области по социальному развитию о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты областного ежемесячного пособия.

Я даю свое согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование и передачу) персональных данных в соответствии с Федеральным законом «О персональных данных». Ознакомлен(а) с тем, что могу отказаться от обработки моих персональных данных, подав соответствующее заявление в отдел (сектор) социальной защиты населения Департамента Смоленской области по социальному развитию.

В случае принятия решения об отказе в назначении областного ежемесячного пособия прошу направить (выдать) уведомление об отказе в назначении областного ежемесячного пособия:

- при личном обращении

- почтовым отправлением

- по электронной почте

С условиями выплаты областного ежемесячного пособия ознакомлен (а) ___________________

                                                                                                                                       (подпись заявителя)

Прошу перечислять пособие на расчетный счет №__________________________________________

банка (иной кредитной организации)______________________________________________________________

(наименование банка (иной кредитной организации)

на имя ________________________________________________________________________________________

или выплачивать через отделение федеральной почтовой связи.

 _________________________________________________

 (дата и подпись заявителя)

Заявление и документы гр._______________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество заявителя)

приняты___________и зарегистрированы № _________ ______________________________________________

                           (дата)                                                                                        (подпись специалиста, принявшего документы)

______________________________________________________________________________________________

(линия отрыва)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.______________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество заявителя)

приняты___________и зарегистрированы № _________ _____________________________________________

                    (дата)                                                                                                    (подпись специалиста, принявшего документы)

Приложение № 3

к Административному регламенту

предоставления Департаментом

Смоленской области по социальному

развитию государственной услуги

«Назначение и выплата областного

ежемесячного пособия на ребенка, имеющего

медицинские показания, которые являются

основанием для непосещения государственной или

муниципальной образовательной организации,

реализующей образовательную программу

дошкольного образования, в 2017 году»

БЛОК-СХЕМА

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

(не прилагается)