Постановление Администрации Смоленской области от 22.08.2017 № 560

Приложение № 2

к Административному регламенту

предоставления Департаментом Смоленской

области по социальному развитию государственной

услуги «Назначение и выплата областного

ежемесячного пособия на ребенка,

не посещающего государственную или

муниципальную образовательную организацию,

реализующую образовательную программу

дошкольного образования, родители (усыновители,

опекуны, приемные родители) или один из них

которого являются инвалидами I или II группы, в 2017 году»

 Форма

Отдел (сектор) социальной защиты

населения в ___________________ районе

Департамента Смоленской области

по социальному развитию

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении областного ежемесячного пособия на ребенка, не посещающего государственную или муниципальную образовательную организацию, реализующую образовательную программу дошкольного образования, родители (усыновители, опекуны, приемные родители) или один из них которого являются инвалидами I или II группы

Гр._________________________________________________________________________________________.

(Ф.И.О.)

Адрес регистрации по месту жительства ________________________________________________________.

Адрес фактического проживания ___________________________________________________________.

Адрес электронной почты (при наличии)__________Телефон (при наличии)________________________.

Паспорт:

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Прошу назначить мне областное ежемесячное пособие на ребенка_________________________

_________________________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. и дата рождения ребенка)

не посещающего государственную или муниципальную образовательную организацию, реализующую образовательную программу дошкольного образования, в соответствии с постановлением Администрации Смоленской области от 29.12.2016 № 805 «Об областном ежемесячном пособии на ребенка, не посещающего государственную или муниципальную образовательную организацию, реализующую образовательную программу дошкольного образования, родители (усыновители, опекуны, приемные родители) или один из них которого являются инвалидами I или II группы, в 2017 году».

Обязуюсь в 5-дневный срок извещать отдел (сектор) социальной защиты населения Департамента Смоленской области по социальному развитию о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты областного ежемесячного пособия.

Я даю свое согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование и передачу) персональных данных в соответствии с Федеральным законом «О персональных данных». Ознакомлен(а) с тем, что могу отказаться от обработки моих персональных данных, подав соответствующее заявление в отдел (сектор) социальной защиты населения Департамента Смоленской области по социальному развитию.

В случае принятия решения об отказе в назначении областного ежемесячного пособия прошу направить (выдать) уведомление об отказе в назначении областного ежемесячного пособия:

- при личном обращении

- почтовым отправлением

- по электронной почте

С условиями выплаты пособия ознакомлен(а) ___________________________

                                                                                                                         (подпись заявителя)

Прошу перечислять пособие на расчетный счет №_________________________________________

банка (иной кредитной организации) _____________________________________________________________

                                                                                          (наименование банка (иной кредитной организации)

на имя ______________________________________________________________________________________

или выплачивать через отделение федеральной почтовой связи.

 ________________________________________

                        (дата и подпись заявителя)

Заявление и документы гр._____________________________________________________________________

                                                                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

приняты _________ и зарегистрированы № ______________________________________________________

                         (дата)                                                                                    (подпись специалиста, принявшего документы)

____________________________________________________________________________________________

(линия отрыва)

Расписка-уведомление

 Заявление и документы гр. ____________________________________________________________________

                                                                                                                         (фамилия, имя, отчество заявителя)

приняты ___________ и зарегистрированы № _____________________________________________________

                        (дата)                                                                                     (подпись специалиста, принявшего документы)

Приложение № 3

к Административному регламенту предоставления

Департаментом Смоленской области по социальному

развитию государственной услуги «Назначение и выплата

областного ежемесячного пособия на ребенка,

не посещающего государственную или

муниципальную образовательную организацию,

реализующую образовательную программу дошкольного

образования, родители (усыновители, опекуны,

приемные родители) или один из них которого являются

инвалидами I или II группы, в 2017 году»

БЛОК-СХЕМА

предоставления государственной услуги

(не прилагается)