Постановление Губернатора Костромской области от 25.08.2017 № 183

Приложение № 2 к постановлению губернатора Костромской области от «___» ___________2017 №____

Блок-схема

предоставления государственной услуги

Прием и регистрация заявления и документов

При наличии оснований для отказа в приеме к рассмотрению заявления и документов, полученных в форме электронного документа

Уведомление об отказе в приеме к рассмотрению заявления и документов

Приложение № 3 к постановлению губернатора Костромской области от «___» ___________2017 №____

ФОРМА

Директору департамента лесного

хозяйства Костромской области

_________________________________

от _______________________________

_________________________________

(Ф.И.О. полностью)

дата рождения ____________________

адрес регистрации _________________

_________________________________

адрес проживания _________________

_________________________________

документ, удостоверяющий личность:

серия ________номер______________

выдан (дата)______________________

_________________________________

контактный телефон _______________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В целях заготовки древесины для собственных нужд прошу заключить договор купли-продажи лесных насаждений для собственных нужд в границах ОГКУ «_____________________ лесничество» в пределах установленных нормативов.

Древесина необходима для целей в объеме (куб. м):

1)_______________________________________________________________

2)_______________________________________________________________

3)_______________________________________________________________

4)_______________________________________________________________

(цели предоставления древесины в соответствии со Закона Костромской области от 09.03.2007 года № 120-4-ЗКО «О заготовке гражданами древесины для собственных нужд на территории Костромской области»)

по адресу:______________________________________________________

Способ уведомления об окончании хода предоставления государственной услуги __________________________________________

                                                    (посредством почтовой, телефонной связи, электронной почты)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие на обработку своих персональных данных, то есть совершение, в том числе следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством.

_________        ___________________________       ___________________

      (дата)                              (Ф.И.О. заявителя)                                        (подпись заявителя)

Дата и регистрационный номер приема заявления: __________________