Постановление Администрации Томской области от 19.07.2012 № 283а

Приложение № 6

к постановлению

Администрации Томской области

от 19.07.2012 № 283а

«Приложение № 7

к областной Программе

государственных гарантий оказания гражданам

Российской Федерации бесплатной медицинской помощи

на территории Томской области на 2012 год»

 СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

.        

1. ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ.

1. Медицинские организации - фондодержатели (далее - МО-фондодержатели) - амбулаторно-поликлинические организации (самостоятельные поликлиники, поликлинические отделения в составе медицинских организаций, общие (семейные) врачебные практики) любой формы собственности, участвующие в реализации областной Программы обязательного медицинского страхования и имеющие прикрепленных граждан, застрахованных по ОМС (кроме стоматологических поликлиник и женских консультаций), оплата медицинской помощи которых осуществляется по дифференцированному подушевому нормативу за прикрепленного гражданина, сформированному с учетом фондодержания.

Медицинские организации - исполнители (далее МО-исполнители) - медицинские организации (стационары, дневные стационары медицинских организаций, самостоятельные поликлиники, поликлинические отделения в составе медицинских организаций, общие (семейные) врачебные практики), оказывающие внешние медицинские услуги. МО-фондодержатель является одновременно МО-исполнителем в случае оказания внешних медицинских услуг неприкрепленным гражданам.

Внешние медицинские услуги - консультативные, диагностические, лечебные амбулаторные услуги, плановая стационарная помощь, медицинские услуги дневных стационаров всех типов, оказываемые застрахованным по ОМС гражданам, не прикрепленным к МО-исполнителю, по направлению МО-фондодержателя, к которой данные застрахованные прикреплены.

Направление - документ, оформляемый врачом МО-фондодержателя в установленном порядке и передаваемый прикрепленному гражданину с целью получения им внешних медицинских услуг в МО-исполнителях, на основании которого для осуществления взаиморасчетов с МО-фондодержателями формируются реестры счетов, включающие в себя персонифицированные сведения о пролеченных больных и об оказанной им в отчетном периоде медицинской помощи. Первый экземпляр направления или его копия в обязательном порядке остается у врача-специалиста МО-исполнителя.

Фондодержание - способ подушевого финансирования МО-фондодержателя, при котором подушевой норматив включает финансовые средства, обеспечивающие собственную деятельность МО-фондодержателя и дополнительные средства (фонды), за счет которых производятся взаиморасчеты за внешние медицинские услуги, оказанные прикрепленным к МО-фондодержателю гражданам в МО-исполнителях по тарифам для взаиморасчетов, действующим в системе ОМС.

Дифференцированный подушевой норматив финансирования МО-фондодержателя с фондодержанием - ежемесячный объем финансирования конкретной МО-фондодержателя на 1-го прикрепленного гражданина, застрахованного по ОМС, рассчитанный на основе положений  определения подушевых нормативов и утверждаемый в рамках Соглашения об утверждении тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Томской области (далее - Соглашение о тарифах).

Тарифы для взаиморасчетов в рамках фондодержания:

- при взаиморасчетах за амбулаторную помощь - утверждаемая в отдельном прейскуранте в Соглашении о тарифах стоимость внешних консультативных, диагностических, лечебных амбулаторных услуг (кроме услуг врачей-акушеров-гинекологов, гинекологов, стоматологов), оказанных МО-исполнителем по направлению врача МО-фондодержателя или при необходимости по направлению врача-специалиста МО-исполнителя при наличии у последнего первичного направления врача МО-фондодержателя в отношении того же прикрепленного пациента, а также в случае оказания МО-исполнителем экстренных медицинских услуг не прикрепленным к ней гражданам;

- при взаиморасчетах за плановую стационарную помощь (в том числе по альтернативным видам) - утверждаемая в отдельном прейскуранте в Соглашении о тарифах стоимость законченного случая лечения, оказанного по направлению врача МО-фондодержателя в профильном отделении (на профильных койках) стационара МО-исполнителя;

- при взаиморасчетах за стационарозамещающую помощь - утверждаемая в Соглашении о тарифах стоимость законченного случая лечения, оказанного по направлению врача МО-фондодержателя в дневном стационаре МО-исполнителя.

Врачебное посещение (посещение пациентом врача в поликлинике (амбулатории), диспансере, женской консультации или посещение пациента врачом на дому) - это контакт пациента с врачом, ведущим амбулаторный (в том числе консультативный) прием, по любому поводу с последующей записью в амбулаторной карте (назначение лечения, записи динамического наблюдения, постановка диагноза и другие записи на основании наблюдения за пациентом).

Посещение приемного покоя - случай оказания экстренной медицинской помощи (с использованием параклинических методов исследования) в приемном отделении (приемном покое) стационара больному, не подлежащему госпитализации.

Законченный случай лечения в профильном отделении (на профильных койках) стационара - случай лечения больного, завершившийся выпиской из медицинской  организации, переводом в другую медицинскую организацию или смертью пациента.

Альтернативные виды медицинской помощи - новые медицинские технологии (эндоскопические операции, гистероскопия, артроскопия и др.), отличающиеся от стандартно применяющихся в настоящее время в большинстве медицинских организаций и имеющие большую эффективность.

Дифференцированный подушевой норматив финансирования поликлиники - тариф на оплату амбулаторной помощи в расчете на 1 застрахованного жителя, прикрепленного к поликлинике (поликлиническому отделению медицинской организации). Данный термин используется для медицинских организаций, не включаемых в систему взаиморасчетов по фондодержанию, и имеющих прикрепленных граждан.

2. Прикрепление застрахованных граждан к амбулаторно-поликлинической организации (поликлиническому отделению медицинской организации, общей (семейной) врачебной практике) осуществляется согласно Положению о порядке прикрепления застрахованных граждан к амбулаторно-поликлиническому учреждению Томской области.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области (далее - Фонд) ежемесячно представляет медицинской организации приказ об утверждении численности застрахованных граждан, прикрепленных к медицинской организации, оказывающей амбулаторную поликлиническую помощь, на отчетный период в срок не позднее 5-го рабочего дня месяца, следующего за отчетным.

3. Тарифы на оплату медицинской помощи определенных нозологических форм:

- стоимость 1 койко-дня, установленная Соглашением о тарифах. Данный тариф определяется с целью снижения младенческой и материнской смертности по следующим нозологическим формам: Гестоз тяжелой степени (код заболевания по МКБ-10: О14.1 - О15.9); Кровотечения дородовые и послеродовые (код заболевания по МКБ-10: О44.1; О45.0; О46.0; О72.3); Послеродовый сепсис (за исключением послеродового эндометрита и послеродовой лихорадки) (код заболевания по МКБ-10: О85);

- стоимость 1 законченного случая лечения, установленная Соглашением о тарифах. Данный тариф определяется с целью снижения смертности новорожденных детей с синдромом дыхательных расстройств (в качестве основного или сопутствующего диагноза), требующим искусственной вентиляции легких и заместительной терапии экзогенным сурфактантом (куросурфом), по следующим нозологическим формам: Синдром дыхательных расстройств (болезнь гиалиновых мембран) у новорожденных (код заболевания по МКБ-10: Р22.0).

4. Законченный случай первичного обращения - случай обращения гражданина в Центр здоровья, при котором проводится:

- измерение роста и веса;

- тестирование на аппаратно-программном комплексе для скрининг-оценки уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма;

- скрининг сердца компьютеризированный (экспресс-оценка состояния сердца по ЭКГ-сигналам от конечностей);

- ангиологический скрининг с автоматическим измерением систолического артериального давления и расчетом плечелодыжечного индекса (пациентам старше 30 лет);

- пульсоксиметрия;

- биоимпедансметрия (при наличии показаний);

- исследование на наличие наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов в биологических средах организма (при наличии показаний);

- анализ котинина и других биологических маркеров в моче и крови (при наличии показаний);

- анализ окиси углерода выдыхаемого воздуха с определением карбоксигемоглобина (при наличии показаний);

- экспресс-анализ для определения общего холестерина и глюкозы в крови,

- комплексная детальная оценка функций дыхательной системы (спирометр компьютеризированный);

- проверка остроты зрения;

- рефрактометрия;

- тонометрия;

- исследование бинокулярного зрения;

- определение вида и степени аметропии, наличия астигматизма;

- диагностика кариеса зубов, болезней пародонта, некариозных поражений, болезней слизистой оболочки и регистрация стоматологического статуса пациента;

- осмотр врача.

Законченный случай повторного обращения - случай обращения гражданина в Центр здоровья для динамического наблюдения по рекомендации врача Центра здоровья, при котором повторно проводятся необходимые исследования и осмотр врача.

5. Законченный случай первичного обращения в Центр здоровья для детей - случай обращения ребенка (подростка) в Центр здоровья для детей, при котором проводится:

- измерение роста и веса;

- тестирование на аппаратно-программном комплексе для скрининг-оценки уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма;

- определение общего холестерина и глюкозы в крови;

- комплексная детальная оценка функций дыхательной системы;

- пульсоксиметрия;

- биоимпедансметрия (при наличии показаний);

- исследование на наличие наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов в биологических средах организма (при наличии показаний);

- анализ котинина и других биологических маркеров в моче (при наличии показаний);

- анализ окиси углерода выдыхаемого воздуха с определением карбоксигемоглобина (при наличии показаний);

- оценка состояния гигиены полости рта.

- осмотр врача-педиатра.

Законченный случай повторного обращения в Центр здоровья для детей - случай обращения ребенка (подростка) в Центр здоровья для детей для динамического наблюдения по рекомендации врача Центра здоровья для детей, при котором повторно проводятся необходимые исследования и осмотр врача.

6. Реестр счетов - реестр персонифицированных сведений о пролеченных больных и об оказанной им медицинской помощи на основе данных медицинской документации, формируется медицинской организацией ежемесячно, представляется в страховую медицинскую организацию (далее - СМО) в электронном виде в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным.

Одновременно с реестром счетов медицинская организация представляет в СМО счет на бумажном носителе, подписанный руководителем и главным бухгалтером медицинской организации с расшифровкой подписей, с указанием даты подписания, и скрепленный печатью организации.

2. СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ВИДАМ,

ВКЛЮЧЕННЫМ В СИСТЕМУ ВЗАИМОРАСЧЕТОВ ПО ФОНДОДЕРЖАНИЮ

7. В систему взаиморасчетов по фондодержанию включаются следующие медицинские организации, оказывающие следующие виды медицинской помощи:

7.1. амбулаторная помощь:

- амбулаторно-поликлинические организации (самостоятельные поликлиники, поликлинические отделения в составе медицинских организаций, общие (семейные) врачебные практики) любой формы собственности, участвующие в реализации областной Программы ОМС и имеющие прикрепленных граждан, застрахованных по ОМС, в качестве МО-фондодержателей, кроме стоматологических поликлиник и женских консультаций;

- амбулаторно-поликлинические организации (самостоятельные поликлиники, поликлинические отделения в составе медицинских организаций, общие (семейные) врачебные практики) любой формы собственности, оказывающие в качестве МО-исполнителей внешние медицинские услуги неприкрепленным гражданам, кроме стоматологических поликлиник и женских консультаций;

7.2. плановая стационарная помощь:

- самостоятельные медицинские организации (стационарные отделения в составе медицинских организаций) любой формы собственности, участвующие в реализации областной Программы ОМС, оказывающие плановую стационарную помощь гражданам, застрахованным по ОМС, по всем профилям стационарных отделений, а также альтернативные виды медицинской помощи в качестве МО-исполнителей, кроме родильных домов и соответствующих им профилей (в отделениях акушерства, патологии беременных, гинекология, абортных);

7.3. стационарозамещающая помощь:

- дневные стационары всех типов (самостоятельные или в составе медицинских организаций любой формы собственности), участвующие в реализации областной Программы ОМС, оказывающие стационарозамещающую помощь в качестве МО-исполнителей, кроме дневных стационаров (всех типов) родильных домов и соответствующих им профилей;

7.4. в системе взаиморасчетов по фондодержанию в бесспорном порядке принимается к оплате:

7.4.1. медицинская помощь по всем видам, оказанная по направлениям врачей-специалистов организационно-методического и реабилитационного центра «Чернобыль», с заполнением соответствующих полей в реестрах счетов;

7.4.2. амбулаторная помощь гражданам, застрахованным по ОМС, при постановке их на воинский учет, призыве или поступлении на военную службу по контракту, поступлении в военные образовательные учреждения профессионального образования и призыве на военные сборы, за исключением медицинского освидетельствования в целях определения годности граждан к военной службе, оказанная с 1 апреля 2012 года в МБЛПУ «Поликлиника № 1» и МБЛПУ «Поликлиника № 4», с заполнением соответствующих полей в реестрах счетов.

7.5. МО-фондодержатели и МО-исполнители формируют счета на оплату медицинской помощи и предъявляют их в СМО в сроки и порядке, установленные договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (далее - Договор), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила)  и Методическими указаниями по представлению информации в сфере ОМС, утвержденными Федеральным фондом ОМС 30.12.2011 (далее - Методические указания).

СМО ежемесячно в срок, размере и порядке, установленные Договором, перечисляют МО-фондодержателям и МО-исполнителям аванс. При расчете размера аванса среднемесячный объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи по ОМС, определяется исходя из суммы оплаты медицинской помощи по ОМС за последние 3 месяца, предшествующие отчетному периоду. (Например, среднемесячный объем средств для расчета аванса на май рассчитывается исходя из суммы оплаты медицинской помощи за январь-март).

  Способы оплаты амбулаторной медицинской

помощи в условиях фондодержания

8. Оплата амбулаторной медицинской помощи, оказанной МО-фондодержателями прикрепленным к ней гражданам, производится СМО за счет дифференцированного подушевого норматива финансирования МО-фондодержателя с фондодержанием путем ежемесячного перечисления средств в установленном порядке, на основании счета, принятого к оплате СМО с учетом удержания из суммы счета средств, перечисляемых МО-исполнителям за оказание медицинской помощи прикрепленным к МО-фондодержателям застрахованным гражданам.

9. Оплата внешних консультативных, диагностических, лечебных амбулаторных услуг, оказанных МО-исполнителем прикрепленному к МО-фондодержателю гражданину по направлению врача-специалиста МО-фондодержателя или при необходимости по направлению врача-специалиста МО-исполнителя, при наличии у последнего первичного направления врача МО-фондодержателя в отношении того же прикрепленного гражданина, а также в случае оказания МО-исполнителем экстренных амбулаторных медицинских услуг не прикрепленным к ней гражданам производится СМО за фактическое количество оказанных внешних услуг за счет дифференцированного подушевого норматива финансирования МО-фондодержателя с фондодержанием.

10. За отчетный период, за который производится оплата медицинской помощи, принимается календарный месяц.

11. МО-исполнитель в срок не позднее 3-го рабочего дня после окончания отчетного периода направляет СМО в электронном виде  счетов, включающий в себя персонифицированные сведения о пролеченных больных и об оказанных им в отчетном периоде внешних медицинских услугах. Реестр формируется МО-исполнителями в соответствии с фактическим количеством оказанных внешних медицинских услуг и тарифами для взаиморасчетов в рамках фондодержания.

12. СМО в срок не позднее 7-го рабочего дня после окончания отчетного периода проводит медико-экономический контроль оказания медицинской помощи в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденным приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок организации и проведения контроля).

13. СМО в срок не позднее 8-го рабочего дня месяца, следующего за отчетным периодом, направляет полученные от МО-исполнителя персонифицированные сведения о пролеченных больных и об оказанных им в отчетном периоде внешних медицинских услугах каждой МО-фондодержателю, прикрепленным гражданам которой были оказаны внешние медицинские услуги данным МО-исполнителем.

14. МО-фондодержатель проводит проверку полученных от СМО персонифицированных сведений о пролеченных больных и об оказанных им в отчетном периоде внешних медицинских услугах МО-исполнителем на соответствие собственному учету выписанных первичных направлений прикрепленных граждан и направлений врача-специалиста МО-исполнителя к другому врачу-специалисту этой же или другой медицинской организации при наличии первичного направления врача МО-фондодержателя. МО-фондодержатель несет ответственность за передачу третьим лицам сведений о пролеченных больных и об оказанных им медицинских услугах в соответствии с действующим законодательством РФ.

15. При необходимости МО-фондодержатель, в срок не позднее 15-го рабочего дня после окончания отчетного периода, направляет в электронном виде в СМО -отказ с исходящим номером отправителя в соответствии с типовой формой (приложения № 1к Способам оплаты), в котором (в виде выписки из реестра счетов МО-исполнителя) указываются пациенты и оказанные им медицинские услуги, оплату которых МО-фондодержатель не подтверждает (далее - письмо-отказ МО-фондодержателя). До написания письма-отказа МО-фондодержатель и МО-исполнитель предпринимают все возможные меры по разрешению спорных вопросов по реестру счетов, предъявленному на оплату.

16. СМО на основании письма-отказа МО-фондодержателя, проводит медико-экономическую экспертизу обоснованности оказания внешних медицинских услуг, отказанных в оплате. Порядок проведения СМО медико-экономической экспертизы устанавливается 3-сторонним  о взаимодействии при осуществлении расчетов в рамках фондодержания, заключаемым в соответствии с типовой формой (приложение № 2 к Способам оплаты медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Томской области (далее  -Способы оплаты)). Результаты медико-экономической экспертизы учитываются при оплате за оказанные внешние медицинские услуги в следующих за отчетным периодах.

17. СМО, с учетом результатов проведенного медико-экономического контроля реестров МО-исполнителя за отчетный период и результатов медико-экономической экспертизы СМО по письмам-отказам МО-фондодержателя за предыдущий отчетный период, в срок не позднее 8-го рабочего дня после окончания отчетного периода, формирует в соответствии с Порядком организации и проведения контроля акт медико-экономического контроля для МО-исполнителя, а также сводный счет МО-фондодержателя в соответствии с типовой формой (приложение № 3 к Способам оплаты), в котором указывается сумма, принимаемая СМО к оплате за внешние медицинские услуги за счет дифференцированного подушевого норматива с фондодержанием конкретной МО-фондодержателя.

Способы оплаты плановой стационарной помощи

в условиях фондодержания

18. Оплата плановой стационарной помощи, в том числе по альтернативным видам медицинской помощи, оказанной МО-исполнителем пациенту по направлению врача-специалиста МО-фондодержателя, осуществляется СМО за счет дифференцированного подушевого норматива финансирования МО-фондодержателя с фондодержанием за фактическое количество законченных случаев лечения.

19. За отчетный период, за который производится оплата медицинской помощи, принимается календарный месяц.

20. МО-исполнитель, в срок не позднее 3-го рабочего дня после окончания отчетного периода, направляет СМО в электронном виде  счетов, включающий в себя персонифицированные сведения о пролеченных больных и об оказанной им в отчетном периоде плановой стационарной помощи по направлениям врачей МО-фондодержателей. Реестр счетов формируется МО-исполнителями в соответствии с фактическим количеством пролеченных в плановом порядке пациентов и установленными тарифами для взаиморасчетов в рамках фондодержания.

21. СМО, в срок не позднее 7-го рабочего дня после окончания отчетного периода, проводит медико-экономический контроль оказания медицинской помощи в соответствии с Порядком организации и проведения контроля.

22. СМО, в срок не позднее 8-го рабочего дня месяца, следующего за отчетным периодом, направляет персонифицированные сведения о пролеченных пациентах и об оказанной им плановой стационарной помощи, полученные от МО-исполнителей, каждой МО-фондодержателю, прикрепленным гражданам которой была оказана плановая стационарная помощь данной МО-исполнителем.

23. МО-фондодержатель проводит проверку полученных от СМО персонифицированных сведений о пролеченных пациентах и об оказанной им плановой стационарной помощи МО-исполнителем на соответствие собственному учету выписанных направлений. МО-фондодержатель несет ответственность за передачу персонифицированных сведений о пролеченных больных и об оказанной им плановой стационарной помощи сторонним лицам в соответствии с действующим законодательством РФ.

24. При необходимости МО-фондодержатель, в срок не позднее 15-го рабочего дня после окончания отчетного периода, направляет в электронном виде в СМО -отказ с исходящим номером отправителя в соответствии с типовой формой (приложение № 1 к Способам оплаты), в котором (в виде выписки из реестра счетов МО-исполнителя) указываются законченные случаи лечения пациентов, оплату которых МО-фондодержатель не подтверждает. До написания письма-отказа МО-фондодержатель и МО-исполнитель предпринимают все возможные меры по разрешению спорных вопросов по реестру счетов, предъявленному на оплату.

25. СМО на основании письма-отказа МО-фондодержателя проводит медико-экономическую экспертизу обоснованности оказания плановой стационарной помощи, отказанной в оплате. Порядок проведения СМО медико-экономической экспертизы устанавливается 3-сторонним  о взаимодействии при осуществлении расчетов в рамках фондодержания, заключаемым в соответствии с типовой формой (приложение № 2 к Способам оплаты). Результаты медико-экономической экспертизы учитываются при оплате за плановую стационарную помощь в следующих за отчетным периодах.

26. СМО, с учетом результатов медико-экономического контроля реестров счетов МО-исполнителя за отчетный период и результатов медико-экономической экспертизы СМО по письмам-отказам МО-фондодержателя за прошлый отчетный период, в срок не позднее 8-го рабочего дня после окончания отчетного периода, формирует в соответствии с Порядком организации и проведения контроля, акт медико-экономического контроля для МО-исполнителя и  МО-фондодержателя в соответствии с  типовой формой (приложение № 3 к Способам оплаты), в котором указывается сумма, принимаемая СМО к оплате за плановую стационарную помощь за счет дифференцированного подушевого норматива с фондодержанием конкретной МО-фондодержателя.

27. В случае обоснованного перевода пациента из одного отделения в другое по экстренным показаниям до момента окончания лечения в стационаре медицинской организации случай лечения данного пациента в отделении поступления включается в реестр счетов по фондодержанию по стоимости законченного случая отделения поступления, а оплата экстренной медицинской помощи производится в соответствии с подразделом «Способы оплаты стационарной помощи, не включаемой в систему взаиморасчетов по фондодержанию и стационарной помощи, оказываемой в родильных домах (в отделениях акушерско- гинекологического профиля)» раздела 3 Способов оплаты.

 Способы оплаты стационарозамещающей помощи

в условиях фондодержания

28. Оплата стационарозамещающей помощи, оказанной МО-исполнителем пациенту по направлению врача-специалиста МО-фондодержателя, осуществляется СМО за счет дифференцированного подушевого норматива финансирования МО-фондодержателя с фондодержанием за фактическое количество законченных случаев лечения в дневном стационаре любого типа.

29. За отчетный период, за который производится оплата медицинской помощи, принимается календарный месяц.

30. МО-исполнитель, в срок не позднее 3-го рабочего дня после окончания отчетного периода, направляет СМО в электронном виде сформированный  счетов, включающий в себя персонифицированные сведения о пролеченных больных и об оказанной им в отчетном периоде стационарозамещающей помощи по направлениям врачей МО-фондодержателей. Реестр счетов формируется МО-исполнителями в соответствии с фактическим количеством пролеченных в дневных стационарах (всех типов) пациентов и установленными тарифами для взаиморасчетов в рамках фондодержания.

31. СМО, в срок не позднее 7-го рабочего дня после окончания отчетного периода, проводит медико-экономический контроль оказания медицинской помощи в соответствии с Порядком организации и проведения контроля.

32. СМО, в срок не позднее 8-го рабочего дня месяца, следующего за отчетным периодом, направляет полученные от МО-исполнителей персонифицированные сведения о пролеченных пациентах и об оказанной им стационарозамещающей помощи данной МО-исполнителем.

33. МО-фондодержатель проводит проверку полученных от СМО персонифицированных сведений о пролеченных пациентах и об оказанной им стационарозамещающей помощи МО-исполнителем на соответствие собственному учету выписанных направлений. МО-фондодержатель несет ответственность за передачу персонифицированных сведений о пролеченных пациентах и об оказанной им стационарозамещающей помощи третьим лицам в соответствии с действующим законодательством РФ.

34. При необходимости МО-фондодержатель, в срок не позднее 15-го рабочего дня после окончания отчетного периода, направляет в электронном виде в СМО -отказ с исходящим номером отправителя в соответствии с типовой формой (приложение № 1 к Способам оплаты), в котором (в виде выписки из реестра МО-исполнителя) указываются законченные случаи лечения пациентов в дневном стационаре, оплату которых МО-фондодержатель не подтверждает. До написания письма-отказа МО-фондодержатель и МО-исполнитель предпринимают все возможные меры по разрешению спорных вопросов по реестру счетов, предъявленному на оплату.

35. СМО на основании письма-отказа МО-фондодержателя проводит медико-экономическую экспертизу обоснованности оказания стационарозамещающей помощи, отказанной в оплате. Порядок проведения СМО медико-экономической экспертизы устанавливается 3-сторонним  о взаимодействии при осуществлении расчетов в рамках фондодержания, заключаемым в соответствии с типовой формой (приложение № 2 к Способам оплаты). Результаты медико-экономической экспертизы учитываются при оплате за стационарозамещающую помощь в следующих за отчетным периодах.

36. СМО, с учетом результатов медико-экономического контроля реестров счетов МО-исполнителя за отчетный период и результатов медико-экономической экспертизы СМО по письмам-отказам МО-фондодержателя за прошлый отчетный период, в срок не позднее 8-го рабочего дня после окончания отчетного периода, формирует в соответствии с Порядком организации и проведения контроля, акт медико-экономического контроля для МО-исполнителя и  МО-фондодержателя в соответствии с типовой формой (приложение № 3 к Способам оплаты), в котором указывается сумма, принимаемая СМО к оплате за стационарозамещающую помощь за счет дифференцированного подушевого норматива с фондодержанием конкретной МО-фондодержателя.

 Расчеты СМО с МО-фондодержателем

37. МО-фондодержатели формируют счета на оплату медицинской помощи и предъявляют их в СМО в сроки и порядке, установленные Договором, Правилами и Методическими указаниями.

Сумма предъявленного счета рассчитывается исходя из количества застрахованных граждан, прикрепленных к МО-фондодержателю, на основании приказа Фонда и дифференцированного подушевого норматива на оплату амбулаторной помощи с фондодержанием.

38. Сумма оплаты амбулаторной помощи, оказанной МО-фондодержателем, рассчитывается на основании дифференцированного подушевого норматива с фондодержанием, количества прикрепленных застрахованных граждан, результатов медико-экономического контроля, и сумм, принятых СМО к оплате за внешние медицинские услуги, оказанные МО-исполнителями гражданам, прикрепленным к МО-фондодержателю за отчетный период, по формуле:

СФ = N х Чпр - Sкду - Sст - Sдс,

где:

СФ - сумма оплаты амбулаторной помощи за отчетный период, принятая СМО;

N - утвержденный Соглашением о тарифах дифференцированный подушевой норматив финансирования МО-фондодержателя с фондодержанием на одного застрахованного прикрепленного гражданина;

Чпр - численность граждан, прикрепленных к МО-фондодержателю и застрахованных конкретной СМО согласно приказу о прикреплении за отчетный период;

Sкду - сумма, принятая СМО к оплате за внешние консультативные и лечебно-диагностические амбулаторные медицинские услуги МО-исполнителей с учетом результатов медико-экономического контроля, отраженная в сводном счете, направленном СМО МО-фондодержателю в соответствии с 8 Способов оплаты;

Sст - сумма, принятая СМО к оплате за оказание плановой стационарной помощи МО-исполнителями с учетом результатов медико-экономического контроля, отраженная в сводном счете, направленном СМО МО-фондодержателю в соответствии с  Способов оплаты ;

Sдс - сумма, принятая СМО к оплате за оказание стационарозамещающей помощи МО-исполнителями с учетом результатов медико-экономического контроля, отраженная в сводном счете, направленном СМО МО-фондодержателю в соответствии с 37 Способов оплаты.

В случае превышения сумм, принятых к оплате СМО за внешние медицинские амбулаторные услуги и за оказание плановой стационарной и стационарозамещающей помощи, над суммой на оплату амбулаторной помощи за отчетный период, СМО удерживает сумму данного превышения со счета по другому виду помощи либо со счета за следующий отчетный период. СМО отражает данные удержания (уменьшения) в отчетных формах, утвержденных приказом Фонда.

3. СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ВИДАМ,

НЕ ВКЛЮЧЕННЫМ В СИСТЕМУ ВЗАИМОРАСЧЕТОВ ПО ФОНДОДЕРЖАНИЮ

Способы оплаты амбулаторной

помощи по видам, не включенным в систему взаиморасчетов

по фондодержанию

39. СМО ежемесячно перечисляют медицинской организации аванс в срок, размере и порядке, установленные Договором.

При расчете размера аванса среднемесячный объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи по ОМС, определяется исходя из суммы оплаты медицинской помощи по ОМС за последние 3 месяца, предшествующие отчетному периоду. (Например, среднемесячный объем средств для расчета аванса на май рассчитывается исходя из суммы оплаты медицинской помощи за январь-март).

40. Окончательный расчет за амбулаторную медицинскую помощь отчетного периода производится СМО с учетом выплаченного аванса путем оплаты счетов, предъявленных медицинской организацией, в срок, размере и порядке, установленные Договором.

Счета предъявляются в СМО на оплату в сроки и порядке, установленные Договором, Правилами и Методическими указаниями.

41. Амбулаторная медицинская помощь, оказываемая медицинскими организациями (поликлиническими отделениями медицинских организаций), имеющими прикрепленных граждан и не участвующими в расчетах по фондодержанию, оплачивается ежемесячно по дифференцированному подушевому нормативу, утвержденному Соглашением о тарифах, за каждого прикрепленного застрахованного гражданина, в пределах объемов и соответствующей им стоимости амбулаторной медицинской помощи по областной Программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, в разрезе каждой СМО, в соответствии с Договором.

Медицинские организации, имеющие прикрепленных граждан (стоматологические поликлиники, женские консультации, кабинеты приема врача-акушера-гинеколога), ежемесячно формируют счет для оплаты медицинских услуг в соответствии с количеством прикрепленных застрахованных граждан по каждой СМО и дифференцированным подушевым нормативом финансирования.

42. Оплата амбулаторной медицинской помощи, оказанной медицинским кабинетом ОГБУЗ «ТОКБ», акушерами-гинекологами (гинекологами) ОГБУЗ «ТОКБ» и ОГБУЗ «ОДБ», осуществляется СМО путем перечисления суммы среднемесячного объема финансирования, утвержденного Соглашением о тарифах, на основании счетов, в пределах объемов и соответствующей им стоимости амбулаторной медицинской помощи по территориальной Программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, в разрезе каждой СМО, в соответствии с Договором.

Среднемесячный объем финансирования в разрезе СМО устанавливается Фондом ежемесячно и доводится до медицинских организаций и СМО в срок не позднее 4-го рабочего дня месяца.

43. Оплата отдельных диагностических, лечебных и (или) лечебно-диагностических амбулаторных услуг, перечень которых определяется Соглашением о тарифах, а также амбулаторной медицинской помощи, оказанной врачами-специалистами поликлинических отделений ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН, АНО «НИИ микрохирургии ТНЦ СО РАМН», ОГБУЗ «Томский областной онкологический диспансер» и ОГАУЗ «Областной перинатальный центр», осуществляется СМО путем ежемесячной оплаты фактического количества медицинских услуг на основании счетов, в пределах объемов и соответствующей им стоимости амбулаторной медицинской помощи по областной Программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, в разрезе каждой СМО, в соответствии с Договором.

44. Оплата амбулаторной медицинской помощи, оказываемой в приемных отделениях (приемных покоях) стационаров пациентам, госпитализация которых не состоялась, в травматологических пунктах, а также в ОГАУЗ «Стоматологическая поликлиника», осуществляется путем оплаты фактического количества посещений на основании счетов в пределах объемов и соответствующей им стоимости амбулаторной медицинской помощи по территориальной Программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, в разрезе каждой СМО, в соответствии с Договором.

45. Оплата экстренной амбулаторной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, имеющей прикрепленных к ней граждан, и не участвующей в системе взаиморасчетов по фондодержанию (стоматологические поликлиники, женские консультации), застрахованным гражданам, прикрепленным для оказания помощи к другим медицинским организациям и которые по состоянию здоровья или по эпидемиологическим показаниям не могут получить медицинскую помощь по месту прикрепления, производится дополнительно за фактическое количество посещений.

Медицинская организация, оказавшая экстренную помощь неприкрепленным гражданам, формирует счет и реестр счетов и в течение 5 рабочих дней направляет его в СМО. Формирование реестра счетов производится на основании стоимости посещения, утвержденной Соглашением о тарифах для оплаты амбулаторной помощи, оказываемой гражданам РФ, застрахованным за пределами Томской области.

На основании полученного счета и реестра счетов СМО оплачивает указанный вид помощи счетов в пределах объемов и соответствующей им стоимости амбулаторной медицинской помощи по областной Программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, в разрезе каждой СМО, в соответствии с Договором, за счет финансовых средств отчетного периода тех медицинских организаций, к которым прикреплены застрахованные граждане на момент оказания помощи, с обязательным уведомлением этих медицинских организаций о сумме оплаты и предоставлением копии реестра счетов.

46. Оплата медицинской помощи, оказываемой ООО «Медстар-Сервис» и ООО «Мадж», осуществляется в порядке, предусмотренном п. 46 Способов оплаты. Формирование реестра счетов производится на основании тарифов, утвержденных для данных медицинских организаций для оплаты стоматологической помощи, оказываемой застрахованным по ОМС гражданам.

На основании полученного счета и реестра счетов СМО оплачивает указанный вид помощи за счет финансовых средств отчетного периода тех медицинских организаций, к которым прикреплены застрахованные граждане на момент оказания помощи, с обязательным уведомлением этих медицинских организаций о сумме оплаты и предоставлением копии реестра счетов.

47. Оплата экстренной амбулаторной медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным СМО, осуществляющим ОМС на территории Томской области, зарегистрированным по месту проживания на территории других субъектов РФ и не прикрепленным к медицинским организациям Томской области, производится за счет финансовых средств СМО. Медицинская организация, оказавшая экстренную помощь неприкрепленным пациентам, формирует счет и реестр счетов и в течение 5 рабочих дней направляет его в СМО. Формирование реестра счетов производится на основании стоимости посещения, утвержденной Соглашением о тарифах для оплаты амбулаторной медицинской помощи, оказываемой гражданам РФ, застрахованным за пределами Томской области.

48. Оплата законченных случаев первичного и повторного обращений в Центры здоровья, Центры здоровья для детей производится за фактическое количество законченных случаев по тарифам, установленным Соглашением о тарифах, согласно счетам и у счетов в пределах объемов и соответствующей им стоимости амбулаторной медицинской помощи по территориальной Программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, в разрезе каждой СМО, в соответствии с Договором.

Законченный случай первичного обращения в Центр здоровья принимается к оплате при условии оказания гражданину всех видов медицинских услуг, указанных в  Способов оплаты. Законченный случай первичного обращения в Центр здоровья для детей принимается к оплате при условии оказания ребенку (подростку) всех видов медицинских услуг, указанных в  Способов оплаты. Законченный случай повторного обращения в Центр здоровья, Центр здоровья для детей принимается к оплате не ранее чем через месяц с даты законченного случая первичного обращения в Центр здоровья, Центр здоровья для детей в отношении одного и того же гражданина, ребенка (подростка).

49. Амбулаторная и консультативно-диагностическая помощь, оказываемая в специализированном поликлиническом отделении № 3 «Центр реабилитации ветеранов войн» в составе МБЛПУ «Больница № 2», не прикрепленным к МБЛПУ «Больница № 2» гражданам, не подлежит оплате в рамках системы взаиморасчетов по фондодержанию, до принятия отдельного решения Комиссией по разработке территориальной программы ОМС.

Способы оплаты стационарной помощи,

не включаемой в систему взаиморасчетов по фондодержанию

и стационарной помощи, оказываемой в родильных домах

(в отделениях акушерско-гинекологического профиля)

50. В систему расчетов по фондодержанию не включается экстренная стационарная помощь, оказанная всеми профильными отделениями медицинских организаций, и плановая стационарная помощь по следующим профилям:

а) плановая стационарная помощь, оказываемая в родильных домах, в отделениях акушерско-гинекологических профилей, а также альтернативные виды медицинской помощи гинекологического профиля;

б) плановая стационарная помощь, оказываемая в отделениях хронического гемодиализа ОГБУЗ «ТОКБ»;

в) плановая стационарная помощь, оказываемая с проведением химиотерапии в гематологическом, нефрологическом и ревматологическом отделениях ОГБУЗ «ТОКБ» при заболеваниях с кодами по МКБ-10: N 03.3; N 03.4; N 03.5; М 32; С 81.0 - С 81.9; С 82.0 - С 85.9; С 90.0; С 91 - С 94; D 46.0 - D 46.9; D 47.1;

г) плановая стационарная помощь, оказываемая в отделениях ОГБУЗ «Томский областной онкологический диспансер»;

д) плановая медицинская помощь по восстановительному лечению и реабилитации больных, осуществляемая в санаториях;

е) плановая стационарная помощь, оказываемая в отделениях всех профилей гражданам, застрахованным СМО, осуществляющими ОМС на территории Томской области, зарегистрированным по месту проживания на территории других субъектов РФ и не прикрепленным к медицинским организациям Томской области.

Единицей учета объема стационарной медицинской помощи является законченный случай лечения в профильном отделении (на профильных койках) стационара. При оплате стационарной помощи изменение утвержденной стоимости законченного случая лечения в зависимости от фактического срока пребывания не предусматривается.

Установленные тарифы оказания медицинской помощи по профилю «акушерство» учитывают расходы на оказание медицинской помощи новорожденным детям (кроме стоимости медицинской помощи новорожденным детям по определенным нозологическим формам).

Установленные тарифы оказания медицинской помощи в детских отделениях всех профилей учитывают расходы на питание и предоставление спального места одному из родителей или иному члену семьи по усмотрению родителей, ухаживающих за ребенком в возрасте до четырех лет, а за ребенком старше данного возраста - при наличии медицинских показаний.

Стационарная помощь по видам и медицинским организациям, не включенным в систему взаиморасчетов по фондодержанию, оплачивается за фактическое количество законченных случаев по тарифам, установленным Соглашением о тарифах, согласно счетам и у счетов по установленной форме, в пределах объемов и соответствующей им стоимости стационарной медицинской помощи по территориальной Программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, в разрезе каждой СМО, в соответствии с Договором.

51. За отчетный период, за который производится оплата медицинской помощи, принимается календарный месяц.

52. СМО ежемесячно в срок, размере и порядке, установленные Договором, перечисляют медицинской организации аванс. При расчете размера аванса среднемесячный объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи по ОМС, определяется исходя из суммы оплаты медицинской помощи по ОМС за последние 3 месяца, предшествующие отчетному периоду. (Например, среднемесячный объем средств для расчета аванса на май рассчитывается исходя из суммы оплаты медицинской помощи за январь-март).

53. Окончательный расчет за стационарную медицинскую помощь отчетного периода производится СМО с учетом выплаченного аванса путем оплаты счетов, предъявленных медицинской организацией, в срок, размере и порядке, установленные Договором.

54. Счет и реестр счетов по установленной форме предъявляются в СМО на оплату в сроки и порядке, установленные Договором, Правилами и Методическими указаниями.

55. СМО проводит медико-экономический контроль реестров счетов в срок не позднее 7-го рабочего дня после окончания отчетного периода, в соответствии с Порядком организации и проведения контроля.

56. В случае перевода пациента из одного отделения в другое до момента окончания оказания стационарной помощи, не включаемой в систему расчетов по фондодержанию, законченный случай лечения данного пациента включается в реестр по стоимости законченного случая отделения выписки.

В случае обоснованной госпитализации пациента в отделение поступления допускается включение указанного пациента в реестр счетов по стоимости законченного случая лечения как отделения выписки, так и отделения поступления. В этом случае СМО проводит экспертизу обоснованности госпитализации пациента в отделение поступления и отделение выписки.

 Способы оплаты стационарной помощи

по определенным нозологическим формам

57. Оплата медицинской помощи по определенным нозологическим формам осуществляется за фактически выполненный объем по тарифам, установленным Соглашением о тарифах, в пределах объемов и соответствующей им стоимости стационарной медицинской помощи по территориальной Программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, в разрезе каждой СМО, в соответствии с Договором.

58. За отчетный период, за который производится оплата медицинской помощи, принимается календарный месяц.

59. Медицинская организация ежемесячно в установленной форме и порядке представляет СМО счета и  счетов в электронном виде. В реестрах счетов по определенным нозологическим формам следует использовать следующие коды отделений:

- для пролеченных больных с диагнозом «синдром дыхательных расстройств (болезнь гиалиновых мембран) у новорожденных» (код заболевания по МКБ-10: Р22.0) код отделения - 90;

- для пролеченных больных с диагнозами: «гестоз тяжелой степени» (код заболевания по МКБ-10: О14.1 - О15.9); «кровотечения дородовые и послеродовые» (код заболевания по МКБ-10: О44.1; О45.0; О46.0; О72.3); «послеродовый сепсис» (за исключением послеродового эндометрита и послеродовой лихорадки) (код заболевания по МКБ-10: О85) код отделения - 91.

СМО проводит медико-экономический контроль оказания медицинской помощи в срок не позднее 7-го рабочего дня после окончания отчетного периода, в соответствии с Порядком организации и проведения контроля.

60. Расчет за стационарную медицинскую помощь отчетного периода производится СМО путем оплаты счетов, предъявленных медицинской организацией, в срок, размере и порядке, установленные Договором.

61. СМО проводит экспертизу качества медицинской помощи 100% случаев лечения, предъявленных на оплату как определенные нозологические формы, с целью подтверждения обоснованности длительности госпитализации, правильности постановки диагноза и его соответствия кодам по МКБ-10, относящимся к определенным нозологическим формам. Результаты экспертизы СМО представляет в Фонд ежеквартально, не позднее 20 числа второго месяца, следующего за отчетным кварталом.

Оплата медицинской помощи, оказанной новорожденным с синдромом дыхательных расстройств, производится после предоставления в СМО реестра пролеченных больных с обязательным указанием соответствующего кода заболевания либо в основном, либо в сопутствующем диагнозе, а также после подтверждения СМО факта введения сурфактанта (куросурфа).

На основании проведенных экспертиз качества медицинской помощи в случае необходимости СМО направляет в медицинскую организацию уведомление об уменьшении финансирования, учитываемое при расчете за следующий отчетный период.

Способы оплаты стационарозамещающей помощи,

не включаемой в систему расчетов по фондодержанию

62. Стационарозамещающая помощь в дневных стационарах родильных домов, женских консультаций (всех типов) и ОГБУЗ «Томский областной онкологический диспансер» оплачивается за фактическое количество законченных случаев лечения в пределах объемов и соответствующей им стоимости стационарной медицинской помощи по территориальной Программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, в разрезе каждой СМО, в соответствии с Договором.

63. Счет и реестр счетов предъявляются медицинской организацией в СМО в сроки и порядке, установленные Договором, Правилами и Методическими указаниями.

64. СМО проводит медико-экономический контроль реестров счетов в срок не позднее 7-го рабочего дня после окончания отчетного периода, в соответствии с Порядком организации и проведения контроля.

65. СМО ежемесячно в срок, размере и порядке, установленные Договором, перечисляют медицинской организации аванс. При расчете размера аванса среднемесячный объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи по ОМС, определяется исходя из суммы оплаты медицинской помощи по ОМС за последние 3 месяца, предшествующие отчетному периоду. (Например, среднемесячный объем средств для расчета аванса на май рассчитывается исходя из суммы оплаты медицинской помощи за январь-март).

66. Окончательный расчет за стационарозамещающую  медицинскую помощь отчетного периода производится СМО с учетом выплаченного аванса путем оплаты счетов, предъявленных медицинской организацией, в срок, размере и порядке, установленными Договором.

67. Стационарозамещающая помощь, оказываемая в специализированном поликлиническом отделении № 3 «Центр реабилитации ветеранов войн» в составе МБЛПУ «Больница № 2», не прикрепленным к МБЛПУ «Больница № 2» гражданам, не подлежит оплате в рамках системы взаиморасчетов по фондодержанию, до принятия отдельного решения Комиссией по разработке территориальной программы ОМС.

.

4. СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,

ОКАЗАННОЙ ЗАСТРАХОВАННЫМ ГРАЖДАНАМ ЗА ПРЕДЕЛАМИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, НА ТЕРРИТОРИИ КОТОРОГО ВЫДАН ПОЛИС ОМС

68. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС, осуществляется Фондом в соответствии с Правилами следующими способами:

- оплата стационарной помощи производится за фактическое количество дней лечения пациента в профильном отделении (койках) стационара по стоимости койко-дня соответствующего отделения, установленной Соглашением о тарифах;

- оплата стационарной помощи по альтернативным видам и отдельным нозологическим формам осуществляется за фактически выполненные объемы медицинской помощи по тарифам, утвержденным Соглашением о тарифах;

- оплата амбулаторной медицинской помощи производится за фактическое количество врачебных посещений по тарифам, утвержденным Соглашением о тарифах;

- оплата стационарозамещающей помощи, оказанной в дневных стационарах всех типов, производится за фактическое количество законченных случаев лечения по тарифам, утвержденным Соглашением о тарифах.

Приложение № 1

к Способам оплаты медицинской помощи

 в сфере обязательного медицинского страхования

 Томской области

              Главному врачу

                                                             МО-исполнителя

                                                        ___________________

                                                              Директору СМО

                                                        ___________________

Исх. N _______ от __________

ПИСЬМО-ОТКАЗ В ОПЛАТЕ РЕЕСТРА СЧЕТОВ

ЗА ОКАЗАННЫЕ ВНЕШНИЕ МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ

МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ-ИСПОЛНИТЕЛЕМ _______________________,

ЗА ПЕРИОД С ________ ПО ________

Медицинская организация-фондодержатель ____________________________________

не подтверждает оплату внешних медицинских услуг:

Амбулаторная помощь (указать причину):

Пофамильная выписка в виде копии из реестра  МО-исполнителя  в  электронном виде

прилагается.

Плановая стационарная помощь (указать причину отказа):

Пофамильная выписка в виде копии из реестра  МО-исполнителя  в  электронном виде

прилагается.

Стационарозамещающая помощь (указать причину):

Пофамильная выписка в виде копии из реестра  МО-исполнителя  в  электронном виде

прилагается.

Главный врач                                                         Ф.И.О.

Приложение № 2

 к Способам оплаты медицинской помощи

 в сфере обязательного медицинского страхования

 Томской области

СОГЛАШЕНИЕ

О ВЗАИМОДЕЙСТВИИ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ РАСЧЕТОВ

В РАМКАХ ФОНДОДЕРЖАНИЯ

г. Томск                                                            "__" _________ 200_ г.  

Медицинская организация ________________________________________________, именуемая в дальнейшем «Фондодержатель», в лице ___________________________________________, действующего на основании ______________, страховая медицинская организация ________________________________________________, именуемая в дальнейшем «Страховщик», в лице __________________________________, действующего на основании ______________, и медицинская организация _____________________________________, именуемая в дальнейшем «Исполнитель», в лице __________________________________, действующего на основании ______________, именуемые в дальнейшем «Стороны», заключили настоящее Соглашение о нижеследующем.

1. Предмет Соглашения

1.1. В условиях фондодержания Фондодержатель направляет прикрепленных к нему застрахованных граждан к Исполнителю для:

- получения консультативных и лечебно-диагностических услуг;

- стационарного лечения в плановом порядке;

- лечения в дневных стационарах.

(нужное подчеркнуть)

Услуги Исполнителя оплачиваются Страховщиком за счет средств Фондодержателя.

1.2. Предметом настоящего Соглашения является урегулирование вопросов совместного взаимодействия Сторон при организации лечебного процесса и проведении расчетов за оказанные медицинские услуги, не предусмотренных договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Настоящее Соглашение применяется сторонами с учетом условий заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и действующих в сфере ОМС нормативных правовых актов Российской Федерации.

2. Права и обязанности Фондодержателя

2.1. Фондодержатель направляет прикрепленных граждан для получения консультативных и лечебно-диагностических услуг либо стационарного лечения (далее - медицинской помощи) к Исполнителю с выдачей им первичных направлений установленного образца, содержащих сведения о цели плановой госпитализации либо дополнительной консультации и исследования с приложением необходимых результатов исследований и консультаций. При выдаче направления на стационарное лечение указывается первичный диагноз.

2.2. Обеспечивает сохранность информации о направленных пациентах и использует эти данные при работе с реестром пациентов, которым в отчетном периоде были оказаны консультативные и лечебно-диагностические услуги либо проведено стационарное лечение по его первичному направлению.

2.3. Направляет Страховщику письмо-отказ в оплате медицинской помощи при выявлении случаев оказания медицинской помощи Исполнителем без первичного направления либо обнаружения фактов завышения Исполнителем числа посещений узких специалистов и количества лечебно-диагностических услуг в рамках анализа предъявленного реестра (необоснованного завышения объемов медицинской помощи).

При сомнении в обоснованности перевода Исполнителем пациента в отделение стационара, не соответствующее профилю заболевания, указанного в первичном направлении, Фондодержатель вправе направить заявление Страховщику о проведении соответствующей экспертизы.

2.4. Уплачивает Страховщику штраф в размере 100 рублей за каждый случай необоснованного отказа в оплате медицинской помощи, оказанной Исполнителем.

2.5. Принимает участие в рассмотрении Страховщиком претензий Исполнителя.

3. Права и обязанности Исполнителя

3.1. Оказывает пациентам консультативную и лечебно-диагностическую помощь либо стационарное лечение, или лечение в дневном стационаре при предъявлении ими первичного направления Фондодержателя. В случаях экстренной необходимости Исполнитель оказывает амбулаторную медицинскую помощь гражданину без первичного направления.

Исполнитель вправе для достижения цели, указанной в направлении, самостоятельно определять количество необходимых пациенту консультаций узких специалистов, диагностических исследований с учетом состояния его здоровья, действующих медицинских стандартов, имеющихся результатов исследований и консультаций.

3.2. В случае нарушения Исполнителем  настоящего Соглашения (необоснованное завышение объемов медицинской помощи) он уплачивает Страховщику штраф в размере 100 рублей за каждый случай необоснованного оказания медицинской помощи.

3.3. Исполнитель представляет Страховщику документацию, необходимую для проведения медико-экономической экспертизы (копии первичных направлений, выписки из медицинской документации и др.).

4. Права и обязанности Страховщика

4.1. На основании письма-отказа Фондодержателя осуществляет экспертизу обоснованности оказания Исполнителем медицинской помощи, отказанной в оплате.

4.2. После проведения экспертизы:

4.2.1. оформляет Акт медико-экономической экспертизы по форме Приложения 1 к Соглашению и направляет его Сторонам Соглашения с приложением реестра граждан, содержащим обоснование принятого решения по каждому случаю;

4.2.2. в случае подтверждения факта обоснованного оказания медицинской помощи Исполнителем удерживает с Фондодержателя при оплате очередного счета сумму штрафа в размере 100 рублей за каждый случай необоснованного отказа в оплате оказанной Исполнителем медицинской помощи;

4.2.3. при выявлении случаев необоснованного оказания Исполнителем медицинской помощи:

- производит оплату Фондодержателю сумм неподтвержденных медицинских услуг;

- производит удержание с Исполнителя сумм неподтвержденных медицинских услуг;

- удерживает с Исполнителя при оплате очередного счета сумму штрафа в размере 100 рублей за каждый случай необоснованного оказания медицинской помощи.

5. Заключительные положения

5.1. Настоящее Соглашение вступает в силу с ______________.

5.2. Все изменения и дополнения к настоящему Соглашению оформляются в письменной форме и действительны с момента подписания Сторонами.

5.3. Все споры по настоящему Соглашению Стороны стараются урегулировать в досудебном порядке. При недостижении согласия Сторона, считающая свое право нарушенным, передает вопрос на рассмотрение суда.

5.4. Соглашение действует бессрочно, но может быть расторгнуто по инициативе любой Стороны в случае принятия нормативных правовых актов Томской области, существенным образом изменяющих права и обязанности Сторон, регулируемые настоящим Соглашением.

5.5. Настоящее Соглашение составлено на ___ листах в трех экземплярах для каждой из Сторон, имеющих равную юридическую силу.

    Фондодержатель           Страховщик                 Исполнитель

    _______________/         _____________/             _____________

          М.П.                    М.П.                      М.П.

Приложение 1

к Соглашению

о взаимодействии при осуществлении

расчетов в рамках фондодержания

СВОДНЫЙ АКТ

медико-экономической экспертизы обоснованности

оказания медицинской помощи

от «__» __________ 20__

   1. Рассмотрены:

    а) реестр медицинских услуг, оказанных Исполнителем ___________________

___________________________________________________________

                                (наименование МО)

и не подтвержденных Фондодержателем _______________________________________

                                              (наименование МО)

    б) медицинская документация (медицинская карта стационарного  больного,

амбулаторная карта, журнал учета и др.) ___________________

    2. Установлено:

     2.1. Медицинские услуги оказаны обоснованно.

     2.1.1. По направлению  Фондодержателя   (количество  посещений,  услуг,

законченных случаев):

         амбулаторная помощь ___________________________________________________

         стационарное лечение __________________________________________________

         лечение в дневном стационаре __________________________________________

     2.1.2.  По решению  заведующего  отделением  при  переводе  пациента  в

отделение, не соответствующее профилю заболевания, указанного  в  первичном

направлении (количество случаев) ____________.

     2.1.3. По направлению врача-консультанта (количество случаев) _________

   2.1.4. Амбулаторная  помощь    без    направления,   по экстренным показаниям (количество случаев) ___________________________________________

     2.1.5. Всего количество случаев обоснованных медицинских услуг ________

     2.2. Медицинские услуги оказаны необоснованно.

      2.2.1. Без направления и экстренных  показаний  (количество  посещений,

услуг, законченных случаев):

       амбулаторная помощь ___________________________________________________

         стационарное лечение __________________________________________________

         лечение в дневном стационаре __________________________________________

         2.2.2. По  решению  заведующего  отделением  при  переводе  пациента  в

отделение, не соответствующее профилю заболевания, указанного  в  первичном

направлении, без показаний (количество случаев) ___________

         2.2.3.  По направлению  врача-консультанта  без  показаний  (количество

случаев) ________

         2.2.4. Медицинские  услуги  не подтверждены  медицинской  документацией

___________________________________________________________    

     2.2.5. Всего количество случаев необоснованных медицинских услуг ______

         3. Решено:

         3.1. Оплатить Исполнителю _____________________________________________

                                                                 (наименование МО)

медицинские услуги, указанные в .

         3.2. Удержать с Фондодержателя ________________________________________

                                              (наименование МО)

при оплате очередного  счета  сумму  штрафа  за  необоснованное  уменьшение

оплаты оказанных медицинских услуг в размере _____________ руб. (100 рублей

за каждый случай, указанный в )

         3.3. Удержать с Исполнителя __________________________________ сумму за

медицинские  услуги, указанные в  ,  с  восстановлением  данной

суммы на счет Фондодержателя ______________________________________________

         3.4. Удержать с Исполнителя ___________________________________________

                                                                               (наименование МО)

     при  оплате  очередного  счета  сумму  штрафа  за  необоснованное  оказание

медицинской   помощи  в  размере _____________ руб.  (100  рублей за каждый

случай, указанный в ).

Врач-эксперт	Ф.И.О.	_________________ подпись
Руководитель экспертного    отдела Страховщика	Ф.И.О.	_________________ подпись

Приложение № 3

к Способам оплаты медицинской помощи

 в сфере обязательного медицинского страхования

 Томской области

Утверждаю

Директор СМО ___________________

                 (Ф.И.О.)

М.П.

СВОДНЫЙ СЧЕТ

МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ-ФОНДОДЕРЖАТЕЛЯ

_____________________________________________________

(наименование)

ЗА ПЕРИОД С ________ ПО ________

Наименование       медицинской       организации-исполнителя	Сумма,      предъявленная к оплате согласно реестру     счетов за оказанные внешние     медицинские   услуги      МО-исполнителем (рублей)	Удержано из       предъявленной     суммы             на основании акта медико-           экономической     экспертизы СМО,   проведенной на    основании         письма-отказа     МО-фондодержателя (руб.)	Сумма, принятая СМО к оплате за внешние     медицинские   услуги      МО-исполнителей по видам     (рублей)
ИТОГО по медицинской организации-фондодержателю (Sкду)
ИТОГО по медицинской организации-фондодержателю (Sст)
ИТОГО по медицинской организации-фондодержателю (Sдс)