Постановление Правительства Тюменской области от 21.11.2016 № 532-п

Приложение № 4 к постановлению Правительства Тюменской области от 21 ноября 2016 г. № 532-п

Анкета субъекта малого и среднего предпринимательства

о результатах использования полученной поддержки в ______ году

Раздел 1. Общие сведения о субъекте малого и среднего

предпринимательства

№ п/п		Наименование показателя			Значение показателя
1		2			3
1		Субъект Российской Федерации
2		Полное наименование организации/Ф. И. О. индивидуального предпринимателя
3		Адрес организации
4		Адрес для направления корреспонденции
5		ИНН субъекта малого и среднего предпринимательства
6		Сведения о руководителе организации/индивидуальном предпринимателе
6.1		Ф. И. О. руководителя организации
6.2		Контактный телефон
6.3		Электронная почта
7		Организационно-правовая форма субъекта малого и среднего предпринимательства
8		Используемая субъектом малого и среднего предпринимательства система налогообложения
9		Основной вид экономической деятельности субъекта малого и среднего предпринимательства в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности ОК 029-2007 (КДЕС Ред. 1.1)
10		Доход субъекта малого и среднего предпринимательства, полученный от осуществления предпринимательской деятельности , тыс. рублей
10.1		за год, предшествующий отчетному
10.2		за отчетный год
11		Среднесписочная численность работников субъекта малого и среднего предпринимательства**, чел.
11.1		на 1 января года, предшествующего отчетному
11.2		на 1 января отчетного года
12		Объем налогов и сборов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов), тыс. руб.
12.1		за год, предшествующий отчетному
12.2		за отчетный год
13		Объем страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, на обязательное медицинское страхование, тыс. руб.
13.1		за год, предшествующий отчетному
13.2		за отчетный год
14		Объем инвестиций в основной капитал, тыс. руб.
14.1		за год, предшествующий отчетному
14.2		за отчетный год
15		Средняя заработная плата в расчете на одного работника субъекта малого и среднего предпринимательства, тыс. руб.***
15.1		за год, предшествующий отчетному
15.2		за отчетный год
16		Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей), чел.
16.1		за год, предшествующий отчетному
16.2		за отчетный год
17		Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами), тыс. руб.****
18		География поставок (кол-во субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)
Заполняется субъектами предпринимательства, занимающимися экспортом
N п/п	Наименование показателя		Ед. измер.	на 1 января _____ года (первый год после оказания поддержки)		на 1 января _____ года (второй год после оказания поддержки)
1	Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации		тыс. руб.
1.1	Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции		%
2	Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)		ед.
Заполняется субъектами предпринимательства, занимающимися инновациями
1	Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)		тыс. руб.
1.1	Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции		%
2	Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего:		ед.
2.1	в том числе: на изобретение		ед.
2.2	в том числе: на полезные модели		ед.
2.3	в том числе: на промышленные образцы		ед.
Заполняется субъектами предпринимательства, получившими поддержку по программе энергоэффективности
1	Оценка экономии энергетических ресурсов		тыс. руб.

* Доход субъекта малого и среднего предпринимательства, полученный от осуществления предпринимательской деятельности определяется в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, суммируется по всем осуществляемым видам деятельности и применяется по всем налоговым режимам

**Среднесписочная численность работников субъекта малого и среднего предпринимательства за отчетный период определяется путем суммирования среднесписочной численности работников за все месяцы отчетного периода и деления полученной суммы на количество месяцев в отчетном периоде. Среднесписочная численность работников за месяц определяется путем суммирования численности работников списочного состава за каждый календарный день отчетного месяца, т. е. с 1 по 30 или 31 (для февраля – по 28 или 29 число), включая праздничные (нерабочие) и выходные дни, и деления полученной суммы на число календарных дней отчетного месяца.

Средняя численность работников включает среднесписочную численность работников, среднюю численность внешних совместителей, среднюю численность работников, выполнявших работы по договорам гражданско-правового характера с учетом реально отработанного времени.

***Среднемесячная номинальная начисленная заработная плата одного работника исчисляется на основании сведений, полученных от организаций, исходя из фонда заработной платы работников, деленного на среднесписочную численность работников и на количество месяцев в периоде.

**** Отгружено товаров собственного производства, выполнено работ, оказано услуг собственными силами – включает стоимость товаров, которые произведены юридическим лицом и фактически отгружены (переданы) в отчетном периоде на сторону (другим юридическим и физическим лицам), включая товары, сданные по акту заказчика на месте, независимо от того, поступили деньги на счет продавца или нет.

Раздел 2. Сведения о полученной субъектом малого и среднего

предпринимательства поддержке

№ п/п	Форма полученной поддержки	Вид полученной поддержки	Наименование оказавшего поддержку федерального органа исполнительной власти/органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации/органа местного самоуправления/организации, образующей инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства	Дата оказания поддержки	Срок оказания поддержки	Размер полученной поддержки , тыс. руб.	Цель получения поддержки субъектом малого и среднего предпринимательства
1	2	3	4	5	6	7	8
1
2

* Заполняется в случае, если в столбце 2 указана финансовая форма поддержки

Подтверждаю достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем документе, а также свое согласие на обработку представленных персональных данных:

для организации/индивидуального предпринимателя 

_______________   __________________________________     "__" __________ 20__ г.

       (подпись)              (Ф. И. О. полностью)

           м. п. (при наличии)

для представителя организации/индивидуального предпринимателя

 _______________   __________________________________    "__" __________ 20__ г.

       (подпись)              (Ф. И. О. полностью)

           м. п. (при наличии)

Документ, подтверждающий полномочия представителя:    ___________________________________________