Постановление Правительства Тюменской области от 19.12.2016 № 561-п

Приложение № 2 к постановлению Правительства Тюменской области от 19 декабря 2016 г. № 561-п

                                                                    В ____________________ ____________

                                                                         (наименование территориального

                                                                    __________________________________

                                                                        управления (отдела) социальной

                                                                    __________________________________

                                                                                 защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о возмещении расходов на оплату

жилищно-коммунальных услуг и услуг связи

Я, ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрированный (-ая) по адресу ________________________________________

______________________________________________________________________,

(на основании записи в паспорте)

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________,

                                                                                        (вид документа)

контактный телефон ____________________________________________________

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

заполняется в случае представления интересов гражданина,

имеющего право на возмещение расходов на оплату жилищно-коммунальных услуг, третьим лицом

представляю интересы гражданина  ________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(Ф. И. О., адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)

на основании ___________________________________________________________

                          (наименование документа, дающего право представлять интересы)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Я являюсь/представляемый мной гражданин является: ________________________

_______________________________________________________________________

(указать льготную категорию, например ветеран труда, инвалид,

реабилитированное лицо и т. д.)

Наименование органа, выдавшего документ, подтверждающий принадлежность

гражданина к льготной категории (за исключением работающих граждан и пенсионеров из их числа, указанных в подпунктах «ф» и «х» пункта 2 Положения): _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Наименование образовательной организации в которой обучается (обучаются) ребенок (дети) старше 18 лет по очной форме (для граждан, указанных в подпунктах «р», «с», «т», «ф», «х», «ц» пункта 2 Положения). _____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Прошу возместить расходы на оплату жилищно-коммунальных услуг и услуг связи

(ненужное зачеркнуть)

Способ выплаты (нужное отметить):

   через почтовое отделение связи

   через организацию, осуществляющую доставку пенсий

   на счет в банке

Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу1: ____________________________________________________________________

Прилагаю документы: ____________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Я проинформирован (-а) о порядке возмещения расходов на оплату услуг.

Я предупрежден(-а) об ответственности за достоверность сообщаемых мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Об изменении сведений, являвшихся основанием для возмещения расходов на оплату услуг, обязуюсь сообщить в течение двух недель со дня наступления указанных изменений.

Дата заполнения _________________ Подпись заявителя ______________________

Ф. И. О. специалиста, принявшего документы: _______________________________

Подпись специалиста, принявшего документы: _______________________________

Уведомление

Заявление _____________________________________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на ____ л. принято _______________________________

                                                                                           (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под № ______

______________                   __________________________________________

   (подпись)                                (Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление)

Приложение № 3 к постановлению Правительства Тюменской области от 19 декабря 2016 г. № 561-п

                                                                        В ________________________________

                                                            (наименование территориального

                                                                        __________________________________

                                                             управления (отдела) социальной

                                                                        __________________________________

                                                                        защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о возмещении расходов на оплату установки квартирного

проводного телефона

Я,___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрированный(-ая) по адресу: ________________________________________

______________________________________________________________________,

(на основании записи в паспорте)

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                                                                          (вид документа)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

заполняется в случае представления интересов гражданина,

имеющего право на возмещение расходов на оплату установки квартирного

проводного телефона, третьим лицом

представляю интересы гражданина ________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(Ф. И. О., адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)

на основании ___________________________________________________________

                   (наименование документа, дающего право представлять интересы)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Я являюсь/представляемый мной гражданин является (нужное отметить):

       реабилитированным лицом;

       инвалидом первой группы;

       инвалидом второй группы.

Наименование органа, выдавшего документ, подтверждающий принадлежность

гражданина к льготной категории: __________________________________________

_______________________________________________________________________

Прошу возместить расходы на оплату установки квартирного проводного телефона

Контактный телефон _____________________________________________________

Способ выплаты (нужное отметить):

       через почтовое отделение связи

       через организацию, осуществляющую доставку пенсий

      на счет в банке

Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу1: _______________________________________________________________________

Прилагаю документы: ____________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Я проинформирован(-а) о порядке возмещения расходов на оплату услуг.

Я предупрежден(-а) об ответственности за достоверность сообщаемых мною

сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения ________________ Подпись заявителя _______________________

Ф. И. О. специалиста, принявшего документы: _______________________________

Подпись специалиста, принявшего документы: _______________________________

                                                   Уведомление

Заявление______________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ______________________________

                                               (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под № ______

______________    __________________________________________________

     (подпись)                   (Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление)

1              На почтовый адрес заявителя уведомление направляется только в случае отказа в возмещении расходов на оплату жилищно-коммунальных услуг и услуг связи. В случае подачи заявления в электронной форме уведомление о принятом решении направляется через личный кабинет федерального или регионального портала и (или) путем отправки сообщения на электронный адрес заявителя, в случае указания его при подаче заявления.

1     На почтовый адрес заявителя уведомление направляется только в случае отказа в возмещении расходов на оплату установки квартирного проводного телефона. В случае подачи заявления в электронной форме уведомление о принятом решении направляется через личный кабинет федерального или регионального портала и (или) путем отправки сообщения на электронный адрес заявителя, в случае указания его при подаче заявления.