Постановление Губернатора Тюменской области от 04.04.2017 № 48

Приложение № 2

к Регламенту

                                         В ________________________________

                                            (наименование территориального

                                         __________________________________

                                           управления (отдела) социальной

                                         __________________________________

                                                  защиты населения)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                  ОБ ОБЕСПЕЧЕНИИ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ

             РЕАБИЛИТАЦИИ, ПРОТЕЗАМИ (КРОМЕ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ),

                    ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ

Ф. И. О. (без сокращения) льготника, дата рождения: _______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес льготника по месту регистрации: _____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Фактический адрес льготника, номер телефона: ______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий принадлежность гражданина к льготной категории:

___________________________________________________________________________

Наименование организации, выдавшей документ, подтверждающий принадлежность

гражданина к льготной категории: __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Ф. И. О. (без сокращения) представителя, законного представителя льготника,

дата рождения: ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность представителя, законного представителя

льготника: ________________________________________________________________

Серия и номер документа, удостоверяющего личность представителя, законного

представителя льготника, когда и кем выдан: _______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес проживания представителя, законного представителя льготника:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя, законного представителя

(номер документа, кем выдан, дата выдачи документа): ______________________

___________________________________________________________________________

Заполняется для граждан, нуждающихся в предоставлении (изготовлении)

технических средств реабилитации, протезно-ортопедических изделий:

Прошу предоставить (изготовить) (нужное отметить символом "V"):

    мне [1]  [1] инвалиду (ветерану), ребенку-инвалиду

технические средства реабилитации, протезно-ортопедические изделия

___________________________________________________________________________

            (указать наименование, технические характеристики)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наличие индивидуальной программы реабилитации или абилитации (для

инвалидов), заключение врачебной комиссии (для ветеранов) (нужное

подчеркнуть). Наименование учреждения, выдавшего ИПР, ИПРА или заключение:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наличие у гражданина технических средств реабилитации,

протезно-ортопедических изделий:

    имеются [1]  [1] отсутствуют

Дата последнего обеспечения техническими средствами реабилитации,

протезно-ортопедическими изделиями, их наименование, где и кем выданы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заполняется для граждан, нуждающихся в ремонте технических средств

реабилитации, протезно-ортопедических изделий, проведении

медико-технической экспертизы:

Прошу провести медико-техническую экспертизу технических средств

реабилитации, протезно-ортопедических изделий, выданных:

    мне [1]  [1] инвалиду (ветерану), ребенку-инвалиду

Прошу произвести ремонт технических средств реабилитации,

протезно-ортопедических изделий, выданных:

    мне [1]  [1] инвалиду (ветерану), ребенку-инвалиду

Наличие индивидуальной программы реабилитации или абилитации (для

инвалидов), заключение врачебной комиссии (для ветеранов) (нужное

подчеркнуть). Наименование учреждения, выдавшего ИПР, ИПРА или заключение:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наименование технического средства реабилитации, протезно-ортопедического

изделия, которое необходимо отремонтировать/провести медико-техническую

экспертизу, дата получения, где и кем выданы: _____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наличие заключения медико-технической экспертизы:

    имеются [1]  [1] отсутствуют

Дата выдачи, номер, кем выдано заключение медико-технической экспертизы:

___________________________________________________________________________

Заполняется для граждан, нуждающихся в выплате компенсации за

самостоятельно приобретенные (отремонтированные) технические средства

реабилитации, протезно-ортопедические изделия, проездные билеты к месту

нахождения организации, в которую выдано направление, и обратно:

Прошу возместить расходы за самостоятельно приобретенные

(отремонтированные) технические средства реабилитации,

протезно-ортопедические изделия, проездные билеты к месту нахождения

организации, в которую выдано направление, и обратно (нужное подчеркнуть):

    мне [1]  [1] инвалиду (ветерану), ребенку-инвалиду

Наименование технического средства реабилитации, протезно-ортопедического

изделия: __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

В размере ____________________________________________________________ руб.

Наличие индивидуальной программы реабилитации или абилитации (для

инвалидов), заключение врачебной комиссии (для ветеранов) (нужное

подчеркнуть). Наименование учреждения, выдавшего ИПР, ИПРА или заключение:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата покупки (ремонта) технических средств реабилитации,

протезно-ортопедических изделий, проездных билетов, стоимость технических

средств реабилитации, протезно-ортопедических изделий, проездных билетов,

где приобретены технические средства реабилитации, протезно-ортопедические

изделия, проездные билеты: ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу выплатить компенсацию следующим способом (нужное отметить "V"):

    личный счет в кредитной организации

    организации, осуществляющие доставку пенсий

N банка, счета: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес доставки пенсии: ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Почтовый адрес (электронный адрес) гражданина: ____________________________

___________________________________________________________________________

Заполняется для граждан, нуждающихся в предоставлении Специальных талонов

на право бесплатного получения проездных документов для проезда на

железнодорожном транспорте или именных направлений для бесплатного

получения проездных документов на проезд автомобильным, воздушным, водным

транспортом к месту нахождения организации, в которую выдано направление, и

обратно:

Прошу предоставить (нужное отметить "V"):

    мне [1]  [1] инвалиду (ветерану), ребенку-инвалиду

    Специальный талон на право бесплатного получения проездных документов

  для проезда на железнодорожном транспорте

    Именное направление для бесплатного получения проездных документов на

  проезд автомобильным, воздушным, водным транспортом к месту

      нахождения организации, в которую выдано направление, и обратно

    Наименование технического средства реабилитации,

  протезно-ортопедического изделия, для проезда на получение которого

      требуется выдача Специального талона, Именного направления:

      _____________________________________________________________________

      _____________________________________________________________________

Номер и дата направления на получение либо изготовление технических средств

реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий, наименование

организации, в которую выдано направление: ________________________________

___________________________________________________________________________

Я, _______________________________________________________________________,

                                 (Ф. И. О.)

ознакомлен (-а) с порядком предоставления (изготовления), ремонта

технических средств реабилитации, протезно-ортопедических изделий, выплатой

компенсации за самостоятельно приобретенные (отремонтированные) технические

средства реабилитации, протезно-ортопедические изделия, за самостоятельно

приобретенные проездные билеты к месту нахождения организации, в которую

выдано направление, в выдаче Специальных талонов и (или) Именных

направлений. Обязуюсь по истечении действия индивидуальной программы

реабилитации или абилитации, срока проведения мероприятия согласно ИПР,

ИПРА, заключения врачебной комиссии предоставить информацию о получении

новой индивидуальной программы реабилитации или абилитации, заключения

врачебной комиссии.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

Дата  подачи  заявления  и  прилагаемых к нему документов, Ф. И. О. и подпись

заявителя:

      ______________ _________________ _____________________________

          (дата)         (подпись)         (расшифровка подписи)

---------------------------------------------------------------------------

       (заполняется специалистом органа социальной защиты населения)

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты "___"

____________ 20___ года и зарегистрированы под № _______

Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление:

___________________________________________________________________________

                            (Ф. И. О. полностью)

---------------------------------------------------------------------------

Расписку органа  социальной защиты населения о приеме моего заявления и

прилагаемых к нему документов получил (-а):

      ______________ _________________ _____________________________

          (дата)         (подпись)         (расшифровка подписи)

---------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                 Расписка

Заявление _________________________________________________________________

                                      (Ф. И. О.)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ____________ 20___ года и

зарегистрировано под № _______

    _____________________ __________________________________________

          (подпись)       (Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _____________________

По истечении срока проведения мероприятия согласно заключению врачебной

комиссии (для ветеранов) Вам необходимо предоставить информацию о получении

нового заключения врачебной комиссии.

Приложение №3

к Регламенту

Блок-схема предоставления государственной услуги

«Обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями из средств федерального бюджета»

Заявление поданобез документов, предоставляемых по желанию

Учреждение, Центрпередает заявление и полный пакет документов в Управление для принятиярешения

Направление заявителюуведомления о предоставлении государственной услуги

Направлениезаявителю уведомления об отказе в предоставлении государственной услуги суказанием причин отказа