Решение Городской Думы Ульяновской области от 31.05.2017 № 61

Приложение 4

к Порядку

ФОРМА

акта проверки органом муниципального контроля юридического лица и индивидуального предпринимателя при осуществлении муниципального контроля в области использования и охраны особо охраняемой природной территории местного значения

______________________________________________________________

(наименование органа муниципального контроля)

__________________________                         «____» _____________ 20___ г.

           (место составления акта)                                                                    (дата составления акта)

__________________________

           (время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ

органом муниципального контроля юридического лица,

индивидуального предпринимателя при осуществлении муниципального контроля в области использования и охраны особо охраняемой природной территории местного значения

                                                         № __________

По адресу/адресам: _________________________________________________

__________________________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании: _____________________________________________________

___________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена __________________________________________ проверка в

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

отношении:  _______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

«____» ______ 20__ г. с ____ час. _____ мин. до _____ час. ____ мин.

Продолжительность _________________________________________________

«____» ______ 20__ г. с ____ час. _____ мин. до _____ час. ____ мин.

Продолжительность ________________________________________________

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: _________________________________

 _________________________________________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: _____________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы): ____________

_________________________________________________________________

(заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании  проведения проверки: ________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: ______________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _____________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены    нарушения    обязательных    требований   или   требований, установленных   муниципальными  правовыми  актами  (с  указанием  положений нормативных правовых актов): _______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены   факты   невыполнения  предписания органа муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний): _________________

____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

нарушений не выявлено _________________________________________

____________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Запись   в   Журнал   учёта   проверок  юридического  лица, индивидуального предпринимателя,  проводимых  органами государственного контроля (надзора), органами  муниципального  контроля,  внесена  (заполняется  при  проведении выездной проверки):

__________________________________________________________________

          (подпись проверяющего)                                         (подпись уполномоченного представителя

                                                                                                  юридического лица, индивидуального

     предпринимателя, его уполномоченного

                            представителя)

Журнал    учёта     проверок     юридического     лица,     индивидуального предпринимателя,  проводимых  органами государственного контроля (надзора), органами  муниципального  контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

__________________________________________________________________

 (подпись проверяющего)                                                  (подпись уполномоченного представителя

                                                                                                  юридического лица, индивидуального

                                                                                                предпринимателя, его уполномоченного

                          представителя)

Прилагаемые к акту документы: _______________________________________

__________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

__________________________________________________________________

                                                                   __________________________________________________________________

С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию   акта   со   всеми  приложениями получил(а):  _______________________________________________________

_________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

                                                                             «____» ______________ 20__ г.

                                                                                 ___________________________

                                                                                                                                 (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _____________________

(подпись уполномоченного                                                                                                                      должностного лица (лиц),

проводившего(их) проверку)

Приложение 5

к Порядку

ФОРМА

акта проверки органом муниципального контроля гражданина

(за исключением индивидуального предпринимателя)  при осуществлении муниципального контроля в области использования и охраны особо охраняемой природной территории местного значения

_____________________                           «_____»  _______________ 20___г. 

     (место составления акта)                                                (дата составления акта)  

___________________________

     (время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ № _____

органом муниципального контроля гражданина

(за исключением индивидуального предпринимателя) при осуществлении муниципального контроля в области использования и охраны особо охраняемой природной территории местного значения

«____» _________ 20____г. по адресу: _________________________________

_________________________________________________________________

                                                                              (место проведения проверки)

на основании распоряжения: _________________________________________

 _________________________________________________________________

_________________________________________________________________

________________________________________________________________

(наименование органа муниципального контроля, реквизиты распоряжения (дата, номер),

о проведении проверки)

проведена ________________________________________________________

(документарная или выездная)

проверка в отношении _____________________________________________

 _________________________________________________________________,

(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество проверяемого гражданина)

зарегистрированного по адресу места жительства: _______________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Продолжительность проверки:  с ­­­____ час. _____ мин. до _____ час. _____ мин.

Настоящий акт составлен проводившими проверку должностными лицами

 ____________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

___________________________________________________________________

 (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, должность должностного  лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку)

при участии _______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, место работы, должность эксперта, представителя экспертной организации (заполняется в случае их привлечения к проведению проверки)

Перед началом проведения проверки с копией вышеуказанного распоряжения о проведении проверки ознакомлен(а): ___________________________________

 _____________________________________________________________________

(подпись проверяемого гражданина, а в случае

_____________________________________________________________________________________.

отказа в подписании – указание на факт ознакомления и отказ в удостоверении этого факта подписью)

При проведении проверки присутствовал(и):  ___________________________

__________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество проверяемого гражданина, иных лиц)

В ходе проведения проверки (нужное отметить знаком «V»):

    * выявлено нарушение обязательных требований: _____________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________;

(подробно описать характер нарушения обязательных требований, время его совершения (при

возможности его определения); указать лиц, допустивших нарушения)

   * выявлен факт невыполнения проверяемым гражданином предписания

_______________________________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

от «____» ___________20___г. № _____, обязывающего

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

(изложить обязывающую часть предписания)

выразившийся в: ____________________________________________________

 _____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________;

(подробно описать характер невыполнения)

   * нарушений обязательных требований не выявлено. 

В ходе проведения проверки производились (нужное отметить знаком «V»):

* осмотр

 ___________________________________________________________________

* обмеры

 ___________________________________________________________________

* фотофиксация

 ___________________________________________________________________

* видеофиксация

 ___________________________________________________________________

указать территории, здания, строения, сооружения, помещения,

оборудования, иные объекты

* обмеры, фото- и видеофиксация не производились.

Прилагаемые документы:  ____________________________________________

__________________________________________________________________.

(указать наименование прилагаемых документов (при наличии) и количество листов)

Подписи должностных(ого) лиц(а), проводивших(его) проверку:

______________________________        ____________________________

______________________________     ___________________________

                       (подпись)                                             (расшифровка подписи)

Подписи лиц(а), участвовавших(его) в проведении проверки:

______________________________          ____________________________

______________________________           ____________________________

                       (подпись)                                                   (расшифровка подписи)

С  настоящим актом  проверки ознакомлен(а), его копию со  всеми приложениями получил(а):

______________________________               ____________________________

  (подпись проверяемого гражданина)                                        (расшифровка подписи)

______  _______________20 ____г.

Отметка об отказе проверяемого гражданина (нужное отметить знаком «V»):

* в ознакомлении с актом проверки;

* в получении экземпляра акта проверки.

Подписи должностных(ого) лиц(а), проводивших(его) проверку:

______________________________          ____________________________

______________________________           ____________________________

                     (подпись)                                                   (расшифровка подписи)

«_____»  _______________20 ____г.           

Приложение 6

к Порядку

ФОРМА

фототаблицы

(наименование органа муниципального контроля)

ФОТОТАБЛИЦА

приложение к акту проверки от «_____» _____________20__г.  №________

____________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) индивидуального предпринимателя,

__________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) гражданина, его уполномоченного представителя

___________________________________________________________________

(наименование ООПТ МЗ, кадастровый номер (при наличии) и адрес места нахождения земельного участка)

________________________________________________________________

Дата проведения фотосъёмки: «_____» _______________ 20__г.

_______________________________     ___________    ___________________

(должность лица, проводившего фотосъёмку)             (подпись)                (расшифровка подписи)

Примечание: к каждому фотоснимку даётся краткое описание отображённого на нём объекта.

________________

Приложение 7

к Порядку

ФОРМА

предписания об устранении выявленных нарушений

при осуществлении муниципального контроля в области использования и охраны особо охраняемой природной территории местного значения

 ____________________________________________________________________________

(наименование и адрес места нахождения органа муниципального контроля)

ПРЕДПИСАНИЕ №_____

об устранении выявленных нарушений

при осуществлении муниципального контроля в области использования и охраны особо охраняемой природной территории местного значения

г. Ульяновск                                                       «____»  _____________20____г.

____________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя и (если имеется) отчество должностного лица, выдающего предписание)

по результатам проведённой проверки при осуществлении муниципального контроля установил:

Согласно акту проверки от «____» ______________ 20___г. №

___________________________________________________________________

          (наименование юридического лица, фамилия, имя и (если имеется) отчество  гражданина

_________________________________________________________________________________________,

адрес места нахождения (регистрации места жительства)

нарушены следующие обязательные требования и требования предусмотренные муниципальными правовыми актами: ______________________________________

______________________________________________________________________,

(указываются конкретные нормы законодательства, нарушение которых установлено при проверке)

что выразилось в следующем: _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________.

  (указываются конкретные факты, установленные при проверке)

На основании

 _______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

          (указываются нормативные правовые акты, на основании которых выносится предписание)

______________________________________________________________________

(наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество физического лица)

обязываю:

_____________________________________________________________________

(указываются действия, которые необходимо совершить лицу, которому выдано предписание,

__________________________________________________________________________________________

для устранения нарушений обязательных требований

в срок до «____»  _______________ 20___г. 

Информацию об исполнении настоящего предписания с приложением документов, подтверждающих устранение нарушение обязательных требований, или ходатайство о продлении срока исполнения предписания с указанием причин невозможности исполнения предписания в срок, подтвержденных соответствующими документами, представлять в _________________________

_________________________________________________________________

             (наименование органа муниципального контроля, адрес его места нахождения)

__________________________           ______________________        ___________________

(наименование должности лица,             (подпись, заверенная               (расшифровка подписи)

      выдавшего предписание)                     печатью)

Отметка о направлении (вручении) настоящего предписания лицу, в отношении которого  оно выдано (нужное отметить знаком «V»):

     * направлено  заказным  письмом  с  уведомлением  о  вручении  (квитанция № _____  от «____»  _____________ 20___г.);

     * вручено лично лицу,  (его уполномоченном представителю) __________

 __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) получившего лица)

действующему на основании _________________________________________

                                                               (реквизиты документа, подтверждающего полномочия на

                                                                                              представительство)

«____»  __________ 20___г.  ____________________________________________

                 (дата вручения)                  (подпись лица, получившего предписание и её расшифровка)

______________________