Постановление Администрации г. Каменки Каменского района Пензенской области от 15.09.2016 № 595

			Лист N ___	Всего листов ___
10	Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющим присвоение, изменение и аннулирование адресов, в целях предоставления государственной услуги.
11	Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; представленные правоустанавливающий(ие) документ(ы) и иные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям.
12	Подпись		Дата
	_________________ (подпись)	__________________________ (инициалы, фамилия)	"__" ___________ ____ г.
13	Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

__________

Приложение N 2

к Административному регламенту

 ____________________________________

 ____________________________________

 Ф.И.О., адрес заявителя

 (представителя заявителя))

 ____________________________________

 (регистрационный номер заявления

 о присвоении объекту адресации

 адреса или аннулировании его адреса)

Решение

об отказе в присвоении объекту адресации адреса

или аннулировании его адреса

от ____________ N _________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления, органа государственной власти субъекта Российской Федерации - города федерального значения или органа местного самоуправления внутригородского муниципального образования города федерального значения, уполномоченного законом субъекта Российской Федерации) сообщает, что __________________________________________________________________

 (Ф.И.О. заявителя в дательном падеже, наименование, номер

 и дата выдачи документа,

__________________________________________________________________

 подтверждающего личность, почтовый адрес - для физического лица;

__________________________________________________________________

 полное наименование, ИНН, КПП (для российского юридического лица),

__________________________________________________________________

 страна, дата и номер регистрации (для иностранного юридического лица),

 почтовый адрес - для юридического лица)

на основании Правил присвоения, изменения и аннулирования адресов,

утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 19 ноября 2014 г. N 1221, отказано в присвоении (аннулировании) адреса следующему (нужное подчеркнуть) объекту адресации __________________________________________________________________

 (вид и наименование объекта адресации, описание

__________________________________________________________________

 местонахождения объекта адресации в случае обращения заявителя

__________________________________________________________________

 о присвоении объекту адресации адреса,

__________________________________________________________________

 адрес объекта адресации в случае обращения заявителя

 об аннулировании его адреса)

__________________________________________________________________

в связи с _________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(основание отказа)

 Уполномоченное лицо органа местного самоуправления, органа

государственной власти субъекта Российской Федерации - города федерального значения или органа местного самоуправления внутригородского муниципального образования города федерального значения, уполномоченного законом субъекта Российской Федерации

____________________________________________ _________________

 (должность, Ф.И.О.) (подпись)

 М.П.

__________

Приложение N 3

к Административному регламенту

по предоставлению

муниципальной услуги

"Присвоение и аннулирование

адресов"

Расписка

в получении заявления и документов

Заявление принято
количество листов заявления
количество прилагаемых документов
в том числе оригиналов _____, копий ______, количество листов в оригиналах _____, копиях ________
ФИО должностного лица
подпись должностного лица
дата "____" _____________ ____ г.

___________

Приложение N 4

к Административному регламенту

по предоставлению

муниципальной услуги

"Присвоение и аннулирование

адресов"