Постановление Губернатора Пензенской области от 15.03.2017 № 18

<*> нужное указать

<**> при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 11, 39, 55 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085, с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III Перечня

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное имеющее право действовать от имени этого юридического лица лицо)

(подпись)

(расшифровка подписи)

     М.П. (при наличии)

«

»

20

г.

Приложение

к заявлению о переоформлении

лицензии на осуществление деятельности

по обороту наркотических средств и

психотропных веществ, внесенных

в списки I, II и III перечня

О П И С Ь

документов, прилагаемых к заявлению на переоформление лицензии на осуществление

деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных

в списки I, II и III перечня

Настоящим удостоверяется, что заявитель (правопреемник) ____________________________

                                                                                                            (наименование заявителя)

________________________________________________________________________________

представил в лицензирующий орган ________________________________________________

                                                                        (наименование лицензирующего органа)

________________________________________________________________________________

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня (<*> нужное указать)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

 <*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом при фактически неизменном месте осуществления деятельности

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид

деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих

 лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

№ п/п	Наименование документа	Количество листов
1	Заявление о переоформлении лицензии*
2	Оригинал действующей лицензии*
3	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии **

II. В связи с:

<*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места осуществления, не указанному в лицензии

№ п/п	Наименование документа	Количество листов
1	Заявление о переоформлении лицензии <*>
2	Оригинал действующей лицензии <*>
3	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии **
4	Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующего установленным требованиям и необходимого для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня, оборудования (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций) <*>
5	Копии документов, которые подтверждают наличие у заявителя на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня, помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций) <*>
6	Копии документов, которые подтверждают наличие у заявителя на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости <**>
7	Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны <**>
8	Копия сертификата специалиста, выданного до 01.01.2021, действующего до истечения указанного в нем срока, по специальности, соответствующей занимаемой должности, либо после 01.01.2021 свидетельства об аккредитации специалиста по специальности, подтверж-дающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня<**>

* Документы, которые заявитель должен представить обязательно.

  ** Документы, которые заявитель вправе представить по собственной инициативе.

Документы сдал заявитель/ представитель заявителя:		Документы принял должностное лицо лицензирующего органа:
__________________________________		______________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)		(Ф.И.О., должность, подпись)

__________________________________                        Дата ________________________

   (реквизиты доверенности)                                      Входящий № ________________

                                                                                      Количество листов____________

                                                                                            М.П. (при наличии)

_______________

Приложение № 3

к постановлению Губернатора

Пензенской области

от 15.03.2017 № 18

Приложение № 3

к Административному регламенту Министерства

здравоохранения Пензенской области

по предоставлению государственной услуги

«Лицензирование деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ и их

прекурсоров, культивированию наркосодержащих

растений (в части деятельности по обороту

наркотических средств и психотропных веществ,

внесенных в списки I, II и III перечня

наркотических средств, психотропных веществ и их

прекурсоров, подлежащих контролю в Российской

Федерации, за исключением деятельности,

осуществляемой организациями оптовой торговли

лекарственными средствами и аптечными

организациями, подведомственными федеральным

органам исполнительной власти)»

Регистрационный номер:                                                            от         

(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

З А Я В Л Е Н И Е

о предоставлении дубликата/копии лицензии

1.		Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица
2.		Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
3.		Номер телефона и (в случае если имеется) адрес электронной почты
4.		Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за выдачу дубликата лицензии
5.		Форма получения дубликата/копии лицензии		<*> на бумажном носителе лично; <*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; <*> в форме электронного документа
6.		Способ информирования по вопросам лицензирования		<*> на бумажном носителе лично; <*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; <*> в форме электронного документа
	Приложения к заявлению: - документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление дубликата/ ** - испорченный бланк лицензии (представляется в случае порчи лицензии). <*> Нужное указать. <**> Документ, который заявитель вправе представить по собственной инициативе.
	(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное имеющее право действовать от имени этого юридического лица лицо)				(подпись)		(расшифровка подписи)

         М.П. (при наличии)

«

»

20

г.

_______________

Приложение № 4

к постановлению Губернатора

Пензенской области

от 15.03.2017 № 18

Приложение № 4

к Административному регламенту Министерства

здравоохранения Пензенской области

по предоставлению государственной услуги

«Лицензирование деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ и их

прекурсоров, культивированию наркосодержащих

растений (в части деятельности по обороту

наркотических средств и психотропных веществ,

внесенных в списки I, II и III перечня

наркотических средств, психотропных веществ и их

прекурсоров, подлежащих контролю в Российской

Федерации, за исключением деятельности,

осуществляемой организациями оптовой торговли

лекарственными средствами и аптечными

организациями, подведомственными федеральным

органам исполнительной власти)»

Регистрационный номер: ___________________________________от_______________

(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

З А Я В Л Е Н И Е

о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных

веществ, внесенных в списки I–III перечня

Регистрационный № ______________________ лицензии от «___» ____________ 20__ г.,

предоставленной

_______________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

1.	Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица
2.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
3.	Форма получения заявителем уведомления о решении лицензирующего органа	<*> на бумажном носителе лично; <*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; <*> в форме электронного документа
4.	Способ информирования по вопросам лицензирования	<*> на бумажном носителе лично; <*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; <*> в форме электронного документа

<*> Нужное указать

________________________________________________________________________________

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица)

«__» _______ 20_____г.                                                                                     ________________

                                                                М.П. (при наличии)                                 (подпись)

Примечание:

Заявитель, имеющий намерение прекратить деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в списки I–III перечня, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявления о прекращении фармацевтической деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»).

______________