Постановление Администрации г. Каменки Каменского района Пензенской области от 05.06.2017 № 338

Лист N _____

Всего листов _____

7

Заявитель:

Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации

Представитель собственника объекта адресации или лица, обладающего иным вещным правом на объект адресации

физическое лицо:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью) (при наличии):

ИНН (при наличии):

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"__" ______ ____ г.

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты (при наличии):

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:

полное наименование:

КПП (для российского юридического лица):

ИНН (для российского юридического лица):

страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица):

дата регистрации (для иностранного юридического лица):

номер регистрации (для иностранного юридического лица):

"__" _________ ____ г.

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты (при наличии):

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

8

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве ____ экз., на ____ л.

Копия в количестве ____ экз., на ____ л.

Оригинал в количестве ____ экз., на ____ л.

Копия в количестве ____ экз., на ____ л.

Оригинал в количестве ____ экз., на ____ л.

Копия в количестве ____ экз., на ____ л.

9

Примечание:

			Лист N ___	Всего листов ___
10	Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющим присвоение, изменение и аннулирование адресов, в целях предоставления государственной услуги.
11	Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; представленные правоустанавливающий(ие) документ(ы) и иные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям.
12	Подпись		Дата
	_________________ (подпись)	__________________________ (инициалы, фамилия)	"__" ___________ ____ г.
13	Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

Приложение N 2

к Административному регламенту

                                       ____________________________________

                                       ____________________________________

                                              Ф.И.О., адрес заявителя

                                             (представителя заявителя))

                                       ____________________________________

                                         (регистрационный номер заявления

                                          о присвоении объекту адресации

                                       адреса или аннулировании его адреса)

Решение

об отказе в присвоении объекту адресации адреса

или аннулировании его адреса

от ____________ N _________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления, органа государственной власти субъекта Российской Федерации - города федерального значения или органа местного самоуправления внутригородского муниципального образования города федерального значения, уполномоченного законом субъекта Российской Федерации) сообщает, что ___________________________________________________________________

               (Ф.И.О. заявителя в дательном падеже, наименование, номер

                              и дата выдачи документа,

____________________________________________________________________

     подтверждающего личность, почтовый адрес - для физического лица;

____________________________________________________________________

    полное наименование, ИНН, КПП (для российского юридического лица),

____________________________________________________________________

  страна, дата и номер регистрации (для иностранного юридического лица),

                  почтовый адрес - для юридического лица)

на   основании   Правил присвоения, изменения и аннулирования адресов,

утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 19 ноября 2014 г. N 1221, отказано в присвоении (аннулировании) адреса следующему

                                (нужное подчеркнуть)

объекту адресации ___________________________________________________

                                       (вид и наименование объекта адресации, описание

____________________________________________________________________

      местонахождения объекта адресации в случае обращения заявителя

____________________________________________________________________

                  о присвоении объекту адресации адреса,

____________________________________________________________________

           адрес объекта адресации в случае обращения заявителя

                       об аннулировании его адреса)

____________________________________________________________________

в связи с _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(основание отказа)

    Уполномоченное    лицо    органа    местного   самоуправления,   органа

государственной  власти субъекта Российской Федерации - города федерального

значения или органа местного самоуправления внутригородского муниципального

образования  города федерального значения, уполномоченного законом субъекта

Российской Федерации

____________________________________________        ___________________

        (должность, Ф.И.О.)                                                                 (подпись)

                                                                       М.П.

Приложение N 3

к Административному регламенту

по предоставлению

муниципальной услуги

"Присвоение и аннулирование

адресов"

Расписка

в получении заявления и документов

Заявление принято
количество листов заявления
количество прилагаемых документов
в том числе оригиналов _____, копий ______, количество листов в оригиналах _____, копиях ________
ФИО должностного лица
подпись должностного лица
дата "____" _____________ ____ г.

Приложение N 4

к Административному регламенту

по предоставлению

муниципальной услуги

"Присвоение и аннулирование

адресов"

Блок-схема

предоставления муниципальной услуги

"Присвоение и аннулирование адресов"