Постановление Правительства Иркутской области от 30.05.2014 № 265-пп

Приложение 5

к Положению

о проведении конкурса социально значимых

проектов "Губернское собрание общественности

Иркутской области", порядке определения объема

и предоставления субсидий из областного бюджета

социально ориентированным некоммерческим

организациям на проведение мероприятий в области

социальной политики, осуществления деятельности

в сфере культуры и искусства

 ЗАЯВЛЕНИЕ НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСЕ СОЦИАЛЬНО ЗНАЧИМЫХ ПРОЕКТОВ "ГУБЕРНСКОЕ СОБРАНИЕ ОБЩЕСТВЕННОСТИ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ"

(полное наименование некоммерческой организации (далее - НКО)
(полное наименование номинации)
(полное наименование проекта)
Сокращенное название НКО
Организационно-правовая форма
Дата регистрации
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц
Основной государственный регистрационный номер
Код по ОКПО
Код(ы) по ОКВЭД
ИНН
КПП
Номер расчетного счета
Наименование банка
БИК
Номер корреспондентского счета
Юридический адрес
Почтовый адрес
Телефон
Сайт в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
Адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Количество и наименования территорий Иркутской области, где были реализованы проекты НКО
Численность работников
Численность добровольцев
Численность учредителей (участников, членов)
Информация о видах деятельности, осуществляемых НКО (в соответствии с уставом)
Информация о проекте, представленном в составе заявки на участие в конкурсе социально значимых проектов "Губернское собрание общественности Иркутской области"
Стадия реализации проекта (пилотный; сколько лет реализуется)
Критерии оценки проекта	Базовый показатель		Плановый показатель
Количество и наименования территорий Иркутской области, где реализуется проект НКО
Количество и наименование НКО, участвующих в реализации коалиционного проекта
Количество добровольцев, которых планируется привлечь к реализации проекта
Количество благополучателей
Количество материалов в средствах массовой информации
Количество новых рабочих мест, в том числе для инвалидов
Сроки реализации мероприятий проекта, для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия
Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта
Запрашиваемый размер субсидии из областного бюджета
Предполагаемая сумма софинансирования проекта за счет внебюджетных источников (в том числе труд волонтеров, спонсорская помощь)
Документы, подтверждающие результаты реализации проекта (опросы, анкеты, материалы в СМИ)
Краткое описание мероприятий проекта, для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия
Краткое описание кадрового потенциала НКО

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие конкурсе социально значимых проектов "Губернское собрание общественности Иркутской области" (далее - конкурс), подтверждаю.

С условиями конкурса и предоставления субсидии из областного бюджета на проведение мероприятий в области социальной политики (далее - субсидия), осуществления деятельности в сфере культуры и искусства ознакомлен и согласен.

     _____________________________   ____________   ____________________________

     (наименование должности        (подпись)           (фамилия, инициалы)

     руководителя НКО)

     "___" __________ 20__ г. М.П.".

Приложение 6

к Положению

о проведении конкурса социально значимых

проектов "Губернское собрание общественности

Иркутской области", порядке определения объема

и предоставления субсидий из областного бюджета

социально ориентированным некоммерческим

организациям на проведение мероприятий в области

социальной политики, осуществления деятельности

в сфере культуры и искусства

 ПЛАНИРУЕМЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЭФФЕКТИВНОСТИ И РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ РЕАЛИЗАЦИИ СОЦИАЛЬНО ЗНАЧИМОГО ПРОЕКТА СОЦИАЛЬНО ОРИЕНТИРОВАННОЙ НЕКОММЕРЧЕСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

№	Наименование мероприятия	Кол-во благополучателей	Кол-во волонтеров	Кол-во рабочих мест	Кол-во муниципальных образований	Кол-во материалов в СМИ о реализации мероприятия	Кол-во привлеченных средств	Другое
1.
2.
3.
4.
5.
Всего

     _____________________________   ____________   ____________________________

     (наименование должности        (подпись)           (фамилия, инициалы)

     руководителя НКО)

     "___" __________ 20__ г. М.П."