Постановление Совета министров Республики Крым от 21.10.2014 № 394

Заместитель Председателя

Совета министров Республики Крым –

руководитель Аппарата Совета

министров Республики Крым                                                                                                            Л. ОПАНАСЮК

Приложение 2

к постановлению Совета министров

Республики Крым

от  «21» октября 2014 года № 394

И.о. директора Фонда социального страхования Республики Крым от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

_____________________________

(Ф.И.О. должностного лица)

(причины или группы инвалидности)

(Ф.И.О. пострадавшего)

(место жительства и регистрации)

(идентификационный номер пострадавшего (инвалида) – плательщика налогов)

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу передать мне в собственность легковой автомобиль

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указать: марку, модель, регистрационный номер, номер кузова, год выпуска автомобиля)

полученный мной ранее в пользование по акту __________________________ ,

                                                                           (указать дату получения автомобиля)

как средство протезирования на основании заключения медико-социальной экспертизы.

Мне разъяснено, что я могу быть взят на учет на обеспечение очередным транспортным средством за счёт Фонда социального страхования не ранее, чем через 7 (семь) лет с момента получения вышеуказанного автомобиля в установленном порядке.

«_____»  ______________201__ года                 ____________________

(подпись)

Заявление зарегистрировано в подразделении (рабочем органе) Фонда социального страхования Республики Крым от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний  в городе (районе) _____________________________ в журнале регистрации учета от «___» ____________.201__ года за №.____.

__________________________

(Ф.И.О., подпись уполномоченного лица)

Заместитель Председателя

Совета министров Республики Крым –

руководитель Аппарата Совета

министров Республики Крым                                                    Л. ОПАНАСЮК