Постановление Губернатора Санкт-Петербурга от 28.08.2016 № 69-пг

(ФИО, должность руководителя юридического лица)
"		"		20		г.
М.П.							(подпись)

Приложение

к заявлению о переоформлении лицензии

на осуществление деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных

веществ и их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии (правопреемник)
(наименования лицензиата)
представил в лицензирующий орган Комитет по здравоохранению
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (* нужное указать) I. В связи с: * реорганизацией юридического лица в форме преобразования * реорганизацией юридического лица в форме слияния * изменением наименования юридического лица * изменением адреса места нахождения юридического лица * изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности * изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии * прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии * прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии * истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, наименование которого изменено

№ п/п	Наименование документа	Количество листов
1	Заявление для переоформления*
2	Оригинал действующей лицензии на бумажном носителе или лицензию в форме электронного документа, подписанного электронной подписью*
3	Документ, подтверждающий право лица представлять интересы заявителя*

II. В связи с:

* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

№ п/п	Наименование документа	Количество листов
1	Заявление для переоформления*
2	Оригинал действующей лицензии на бумажном носителе или лицензию в форме электронного документа, подписанного электронной подписью*
3	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления лицензируемого вида деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним*
4	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления лицензируемого вида деятельности (на объекты недвижимости), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним**
5	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемого вида деятельности*
6	Документ, подтверждающий право лица представлять интересы заявителя*
* Документы, которые лицензиат должен представить самостоятельно. ** Документы, которые лицензиат представить по собственной инициативе.

Документы сдал		Документы принял:
лицензиат/
представитель лицензиата		(ФИО, должность, подпись)
		Дата
(ФИО, должность, подпись)
		Входящий номер
(реквизиты документа, подтверждающего право лица представлять интересы заявителя)		Количество листов
М.П.

Приложение № 4

к Административному регламенту

Комитета по здравоохранению по

предоставлению государственной услуги

по лицензированию деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений (в части

деятельности по обороту наркотических

средств и психотропных веществ, внесенных

в списки I, II и III перечня наркотических

средств, психотропных веществ и их

прекурсоров, подлежащих контролю в

Российской Федерации, за исключением

деятельности, осуществляемой организациями

оптовой торговли лекарственными средствами

и аптечными организациями, подведомственными

федеральным органам исполнительной власти)

В Комитет по здравоохранению
									(полное наименование заявителя)
Исх. №
от "			"			20		г.

Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в части деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации)
(полное наименование юридического лица)
(место нахождения юридического лица)
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в части деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации), выданной
(наименование лицензирующего органа)
Номер и дата регистрации лицензии
Руководитель юридического лица
		(подпись)			(ФИО)
М.П.

Приложение № 5

к Административному регламенту

Комитета по здравоохранению по

предоставлению государственной услуги

по лицензированию деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений (в части

деятельности по обороту наркотических

средств и психотропных веществ, внесенных

в списки I, II и III перечня наркотических

средств, психотропных веществ и их

прекурсоров, подлежащих контролю в

Российской Федерации, за исключением

деятельности, осуществляемой организациями

оптовой торговли лекарственными средствами

и аптечными организациями, подведомственными

федеральным органам исполнительной власти)

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В Комитет по здравоохранению

Заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в части деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации)

Регистрационный №

лицензии от

"

"

20

г.,

предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

№ п/п	Сведения о лицензиате
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5	Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан _____________________________________ (орган, выдавший документ) _____________________________________ Дата выдачи __________________________ Бланк: серия _________№ _______________ Адрес _______________________________ _____________________________________
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия ___________ № ____________
9	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих лицензируемую деятельность
10	Дата фактического прекращения лицензируемой деятельности
11	Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)
12	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа	* На бумажном носителе * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа
_______________ * Нужное указать

(ФИО, должность руководителя юридического лица)
"		"		20		г.
М.П.							(подпись)

Приложение № 6

к Административному регламенту

Комитета по здравоохранению по

предоставлению государственной услуги

по лицензированию деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений (в части

деятельности по обороту наркотических

средств и психотропных веществ, внесенных

в списки I, II и III перечня наркотических

средств, психотропных веществ и их

прекурсоров, подлежащих контролю в

Российской Федерации, за исключением

деятельности, осуществляемой организациями

оптовой торговли лекарственными средствами

и аптечными организациями, подведомственными

федеральным органам исполнительной власти)

Регистрационный номер:		от
	(заполняется лицензирующим органом)
В Комитет по здравоохранению

Уведомление

об устранении грубого нарушения лицензионных требований, повлекших

за собой назначение административного наказания

в виде административного приостановления деятельности лицензиата

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование
3	Адрес места нахождения юридического лица
4	Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица
5	Идентификационный номер налогоплательщика
6	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
7	Регистрационный номер и дата предоставления лицензии, наименование лицензирующего органа
8	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих деятельность
9	Дата и срок приостановления деятельности
10	Основание приостановления деятельности
11	Номер телефона, адрес электронной почты
12	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа	* На бумажном носителе * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа
* Нужное указать

(ФИО, должность руководителя юридического лица)
"		"		20		г.
М.П.							(подпись)

Приложение № 7

к Административному регламенту

Комитета по здравоохранению по

предоставлению государственной услуги

по лицензированию деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений (в части

деятельности по обороту наркотических

средств и психотропных веществ, внесенных

в списки I, II и III перечня наркотических

средств, психотропных веществ и их

прекурсоров, подлежащих контролю в

Российской Федерации, за исключением

деятельности, осуществляемой организациями

оптовой торговли лекарственными средствами

и аптечными организациями, подведомственными

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В Комитет по здравоохранению

(полное наименование заявителя)

Исх. №

от "

"

20

г.

Заявление о предоставлении информации по вопросам лицензирования

Просим предоставить информацию по вопросам лицензирования:

Заявитель

(подпись)

(ФИО)

М.П.

Приложение № 8

к Административному регламенту

Комитета по здравоохранению по

предоставлению государственной услуги

по лицензированию деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений (в части

деятельности по обороту наркотических

средств и психотропных веществ, внесенных

в списки I, II и III перечня наркотических

средств, психотропных веществ и их

прекурсоров, подлежащих контролю в

Российской Федерации, за исключением

деятельности, осуществляемой организациями

оптовой торговли лекарственными средствами

и аптечными организациями, подведомственными

федеральным органам исполнительной власти)

		Руководителю
		(наименование соискателя лицензии/лицензиата)
Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче соискателем лицензии (лицензиатом) заявления о предоставлении (переоформлении) лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
В соответствии с частью 8 ст.13 (частью 12 ст.18) Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений", Положением о Комитете по здравоохранению, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 27.12.2013 № 1070, Комитетом по здравоохранению по заявлению
(наименование соискателя лицензии/лицензиата)
о предоставлении (переоформлении) лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (регистрационный № ____________ от "__" ________ 20__ г.) и прилагаемых к нему документов установлено: - заявление о предоставлении (переоформлении) лицензии оформлено с нарушением требований, установленных частью 1 ст.13 (ст.18) Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
(указываются выявленные нарушения)
- документы, указанные в части 3 ст.13 (ст.18) Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", представлены не в полном объеме.
Среди представленных документов отсутствуют:
(указывается перечень документов)
Комитет по здравоохранению уведомляет о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов в тридцатидневный срок с момента вручения настоящего уведомления. В случае непредставления соискателем лицензии (лицензиатом) в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления на предоставление (переоформление) лицензии и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов представленное ранее заявление о предоставлении (переоформлении) лицензии и прилагаемые к нему документы подлежат возврату соискателю лицензии (лицензиату).
Председатель Комитета по здравоохранению
	(подпись)			(ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение № 9

к Административному регламенту

Комитета по здравоохранению по

предоставлению государственной услуги

по лицензированию деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений (в части

деятельности по обороту наркотических

средств и психотропных веществ, внесенных

в списки I, II и III перечня наркотических

средств, психотропных веществ и их

прекурсоров, подлежащих контролю в

Российской Федерации, за исключением

деятельности, осуществляемой организациями

оптовой торговли лекарственными средствами

и аптечными организациями, подведомственными

федеральным органам исполнительной власти)

		Руководителю
		(наименование соискателя лицензии/лицензиата)
Уведомление об отказе в предоставлении (переоформлении) лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
В соответствии со ст.14 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений", Положением о Комитете по здравоохранению, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 27.12.2013 № 1070, в результате рассмотрения Комитетом по здравоохранению заявления
(наименование соискателя лицензии, лицензиата)
о предоставлении (переоформлении) лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и прилагаемых к нему документов (регистрационный входящий № _______ от "___" ________ 20__г.), Комитет по здравоохранению уведомляет об отказе в предоставлении (переоформлении) лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по причине наличия оснований, предусмотренных частью 7 статьи 14 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"
(указывается мотивированное обоснование причин отказа)
Реквизиты акта проверки соискателя лицензии (лицензиата):			от			20			г. №
Председатель Комитета по здравоохранению
	(подпись)						(ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)