Постановление Правительства Новгородской области от 13.03.2017 № 73

                                            (дата выдачи)

                              _____________________________________

                                             (кем выдан)

                             СОГЛАСИЕ

         на обработку персональных данных представляемого

     Я, __________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

__________________________________________________________________,

                       (адрес представителя)

документ, удостоверяющий личность: ________________________________

серия___________ №_____________, выдан ___________________________,

                                               (кем, когда)

действующий (ая) на основании _____________________________________

                                    (вид и реквизиты документа,

__________________________________________________________________,

             подтверждающего полномочие представителя)

от имени и в интересах ____________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

__________________________________________________________________,

                         представляемого)

                      (адрес представляемого)

документ, удостоверяющий личность представляемого: ________________

серия ___________ № _______________, выдан ________________________

                                               (кем, когда)

__________________________________________________________________,

настоящим    даю   свое   согласие    департаменту  здравоохранения

Новгородской      области,      расположенному      по      адресу:

пл.Победы-Софийская,  д.1,  Великий  Новгород, 173005, на обработку

персональных данных представляемого.

     Согласие  дается  мной  для целей, связанных с предоставлением

дополнительных   мер   социальной   поддержки  отдельных  категорий

медицинских  работников  в  2017-2019  годах, и распространяется на

следующую информацию:

___________________________________________________________________

     (перечень персональных данных, на обработку которых дается

                             согласие)

__________________________________________________________________.

     Я  проинформирован  (а) о том, что под обработкой персональных

данных  понимаются  действия  (операции)  с персональными данными в

рамках  выполнения  Федерального  закона  от  27  июля  2006 года №

152-ФЗ

     "О   персональных   данных",  конфиденциальность  персональных

данных  соблюдается в рамках исполнения законодательства Российской

Федерации.

     Настоящее  согласие  предоставляется  на  осуществление  любых

действий,  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или

без  использования  таких  средств  в  отношении  моих персональных

данных,  которые  необходимы  или  желаемы для достижения указанных

выше  целей,  включая  сбор,  систематизацию, накопление, хранение,

уточнение    (обновление,   изменение),   использование,   передачу

(распространение,     предоставление,    доступ),    обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных.

     Данное  согласие  действует  до  момента  отзыва  согласия  на

обработку   персональных   данных,  мне  разъяснен  порядок  отзыва

согласия на обработку персональных данных.

"___"__________20___ года ____________________________ И.О. Фамилия

                                    (подпись)

                    ___________________________