Постановление Губернатора Вологодской области от 24.03.2017 № 70

______________________________________________________________________

(наименование должности и Ф.И.О. руководителя  (подпись) юридического лица,

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право

действовать от имени этого лица)

М. П.»

Приложение 3

к постановлению

Губернатора области

от 27.03.2017 № 70

«Приложение 1

к Административному регламенту

Форма

Регистрационный номер: __________________________________ (заполняется лицензирующим органом)

от ____________________ В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных веществ и

их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц	Выдан _________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________________________ Бланк: серия _________________________________________ № _________________________________________ Адрес _________________________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________________________ Бланк: серия _________________________________________ № _________________________________________ Адрес _________________________________________
9.	Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности. Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня)	_________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) _________________________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)
10.	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)	Реквизиты документов: _________________________________________
11.	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»	Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны: _________________________________________ (Указать № и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)
12.	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»	Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации: _________________________________________ (Указать № и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)
13.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если соискателем лицензии является медицинская организация)	Выдан _________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________________________ Регистрационный № _________________________________________
14.	Сведения об уплате государственной пошлины	Платежное поручение №: _________________________________________ Дата платежа: _________________________________________ КПП плательщика: _________________________________________ Сумма перечисленных средств: _________________________________________ Дата отметки банка о списании денежных средств с лицевого счета: _________________________________________
15.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
16.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
17.	Форма получения лицензии	____* На бумажном носителе лично ____* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении ____* В форме электронного документа

* Нужное указать.

___________________________________________________________________,

(Ф.И.О. руководителя юридического лица, уполномоченного представителя)

«___» ______________ 20___ г.

_________

(подпись)

М.П.»

Приложение 4

к постановлению

Губернатора области

от 24.03.2017 № 70

«Приложение 2

к Административному регламенту

Форма

Регистрационный номер: __________________________________________ (заполняется лицензирующим органом)

от ____________________ В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на деятельность по обороту

наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

регистрационный №

___________________________________________________________________,

выданной

___________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок с ___________________ по __________________

в связи с:

_____*реорганизацией юридического лица в форме преобразования

_____* реорганизацией юридических лиц в форме слияния

_____*изменением наименования юридического лица

_____*изменением места нахождения юридического лица

_____*изменением адресов мест осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности

_____*изменение перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

_____*истечением срока действия лицензии на виды деятельности, наименования которых изменены

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование* (если имеется)
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности. В случае прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии, в заявлении о переоформлении лицензии указываются адреса, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена. При намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, указываются сведения о работах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращается.	_____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) _____________________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)
6.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности При намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, указываются этот адрес и сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении деятельности, связанной с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений по этому адресу (п. а, б, в, г). При намерении лицензиата выполнять новые работы, составляющие лицензируемый вид деятельности, указываются сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении данных работ (п. а, б) (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня)	_____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) _____________________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085) Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям: а) сведения, подтверждающие наличие у лицензиата помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации): _____________________________________ б) сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность установленным требованиям к оснащению инженерно-техническими средствами охраны: _____________________________________ в) сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу: _____________________________________ г) сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если лицензиатом является медицинская организация) _____________________________________
7.	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
8.	Основной государственный регистрационный номер
9.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан _____________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________________________ Бланк: серия _____________________________________ № _____________________________________
10.	Идентификационный номер налогоплательщика
11.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Наименование _____________________________________ Код подразделения _____________________________________ Адрес налоговой инспекции _____________________________________
12.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _____________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________________________ Бланк: серия _____________________________________ № _____________________________________
13.	Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц	Выдан _____________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________________________ Бланк: серия _____________________________________ № _____________________________________
14.	Сведения об уплате государственной пошлины	Платежное поручение № _____________________________________ Дата платежа: _____________________________________ КПП плательщика: _____________________________________ Сумма перечисленных средств: _____________________________________ Дата отметки банка о списании денежных средств с лицевого счета: _____________________________________
15.	Контактный телефон, факс
16.	Адрес электронной почты (при наличии)
17.	Форма получения лицензии	____* На бумажном носителе лично ____* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении ____* В форме электронного документа

* Нужное указать.

___________________________________________________________________,

(Ф.И.О. руководителя юридического лица, уполномоченного представителя)

«___» ___________ 20___ г.

_________

(подпись)

М.П.»