Постановление Правительства Вологодской области от 19.06.2017 № 550

(подпись)

Приложение 4

к Порядку

Образец

______________________________________

Ф.И.О., адрес заявителя,

представителя заявителя)

______________________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

Сообщаем, что Ваше заявление на частичную оплату стоимости путевки в лагерь с дневным пребыванием рассмотрено. Средства на частичную оплату стоимости путевки не могут быть выделены по причине __________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

Руководитель организации

социального обслуживания _______________ _________________________

                                                                       (подпись) (расшифровка подписи)

«__»__________ 20__ года»

Приложение 2

к постановлению

Правительства области

от 19.06.2017 № 550

«Приложение 1

к Порядку

Образец

В

______________________________________

        (наименование организации социального

                              обслуживания)

от

______________________________________

             (фамилия, имя, отчество заявителя/

                    представителя заявителя)

______________________________________

 (адрес)

______________________________________

          (реквизиты документа, подтверждающего

            полномочия представителя заявителя*)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении путевки

Прошу предоставить путевку в организацию отдыха детей и их оздоровления ребенку (детям)

__________________________________________________________________

 (Ф.И.О. ребенка (детей), дата (даты) рождения ребенка (детей))

__________________________________________________________________

в связи с тем, что

__________________________________________________________________

 (краткое описание трудной жизненной ситуации, в которой находится ребенок (дети))

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

Сообщаю, что моя семья (нужное отметить):

 ___

|___| получает меры социальной поддержки (государственную социальную помощь)

 ___

|___| не получает меры социальной поддержки (государственную социальную помощь).

В случае если семья не получает меры социальной поддержки (государственную социальную помощь) (нужное отметить):

 ___

|___| Для подтверждения трудной жизненной ситуации прилагаю следующие документы:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(документы о доходах, справка, подтверждающая факт установления инвалидности, заключение психолого-медико-педагогической комиссии, документ о зачислении в специализированное учреждение)

 ___

|___| Трудная жизненная ситуация не может быть подтверждена документально, прошу провести обследование жилищно-бытового положения семьи.

Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для частичной оплаты стоимости путевки(ок) в лагерь с дневным пребыванием, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка, выданного органами записи актов гражданского состояния
Ф.И.О. ребенка (детей)
Дата и место рождения
Место регистрации рождения
если не представлен документ подтверждающий регистрацию (учет) ребенка по месту жительства (месту пребывания)
Адрес регистрации
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) (в том случае, если за частичной оплатой стоимости путевки обращается усыновитель ребенка)
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления ребенка
Место регистрации усыновления
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении (заполняется при обращении заявителя)		__________________ (подпись заявителя)
для определения среднедушевого дохода семьи, если семья не получает меры социальной поддержки и (или) государственную социальную помощь
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя)
в случае отсутствия дохода у заявителя или члена его семьи в связи с прохождением им военной службы по призыву
Ф.И.О. заявителя (члена семьи заявителя), призванного на военную службу
Место призыва
Дата призыва
Номер воинской части или ее наименование

* Заполняется в случае обращения представителя заявителя.

С условиями и порядком предоставления путевки ознакомлен(а).

Мне разъяснено об обязанности при невозможности использования полученной путевки не позднее чем за 7 дней до указанной в путевке даты начала смены в организации отдыха детей и их оздоровления вернуть путевку.

«__»__________20__г. __________________________________________________________________

(подпись заявителя, представителя заявителя)

«__»__________20__г. __________________________________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявку)

УВЕДОМЛЕНИЕ

об отказе в приеме документов

Документы и заявление о предоставлении путевки в организацию отдыха детей и их оздоровления возвращены

__________________________________________________________________

 (причина возврата, недостающие документы)

__________________________________________________________________

«__»___________ 20__ г. _

__________________________________________________________________

(дата) (подпись специалиста)

УВЕДОМЛЕНИЕ

о приеме документов

Документы и заявление о предоставлении путевки в организацию отдыха

детей и их оздоровления приняты.

«__»___________ 20__ г.

__________________________________________________________________

(дата) (подпись специалиста)»

Приложение 3

к постановлению

Правительства области

от 19.06.2017 № 550

«Приложение 2

к Порядку

Образец

В

______________________________________

 (наименование организации социального

                            обслуживания)

от

______________________________________

 (фамилия, имя, отчество заявителя/

        представителя заявителя)

______________________________________

                                  (адрес)

______________________________________

 (реквизиты документа, подтверждающего

    полномочия представителя заявителя*)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выделении средств

на частичную оплату стоимости путевки

Прошу выделить средства на оплату части стоимости путевки в организацию отдыха детей и их оздоровления для ребенка (детей)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 (Ф.И.О. ребенка (детей), дата (даты) рождения ребенка (детей))

в связи с тем, что

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

 (краткое описание трудной жизненной ситуации, в которой находится ребенок (дети))

Сообщаю, что моя семья (нужное отметить):

 ___

|___| получает меры социальной поддержки (государственную социальную помощь)

 ___

|___| не получает меры социальной поддержки (государственную социальную помощь).

В случае если семья не получает меры социальной поддержки (государственную социальную помощь) (нужное отметить):

 ___

|___| Для подтверждения трудной жизненной ситуации прилагаю следующие документы __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(документы о доходах, справка, подтверждающая факт установления инвалидности, заключение психолого-медико-педагогической комиссии, документ о зачислении в специализированное учреждение)

___

|___| Трудная жизненная ситуация не может быть подтверждена документально, прошу провести обследование жилищно-бытового положения семьи.

Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для частичной оплаты стоимости путевки(ок) в лагерь с дневным пребыванием, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка, выданного органами записи актов гражданского состояния
Ф.И.О. ребенка (детей)
Дата и место рождения
Место регистрации рождения
если не представлен документ подтверждающий регистрацию (учет) ребенка по месту жительства (месту пребывания)
Адрес регистрации
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) (в том случае, если за частичной оплатой стоимости путевки обращается усыновитель ребенка)
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления ребенка
Место регистрации усыновления
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении (заполняется при обращении заявителя)		__________________ (подпись заявителя)
для определения среднедушевого дохода семьи, если семья не получает меры социальной поддержки и (или) государственную социальную помощь
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя)
в случае отсутствия дохода у заявителя или члена его семьи в связи с прохождением им военной службы по призыву
Ф.И.О. заявителя (члена семьи заявителя), призванного на военную службу
Место призыва
Дата призыва
Номер воинской части или ее наименование

* Заполняется в случае обращения представителя заявителя.

Мне разъяснено об обязанности в случае отказа осуществить частичную оплату стоимости путевки не позднее чем за 15 дней до начала смены письменно уведомить организацию социального обслуживания об отказе от частичной оплаты стоимости путевки.

«__»_________ 20__ г. __________________________________________________________________

(подпись заявителя, представителя заявителя)

«__»_________ 20__ г. __________________________________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявку)

УВЕДОМЛЕНИЕ

об отказе в приеме документов

Документы и заявление о выделении средств на частичную оплату стоимости путевки возвращены

__________________________________________________________________

 (причина возврата, недостающие документы)

__________________________________________________________________

«__»__________ 20__ г.

__________________________________________________________________

(дата) (подпись специалиста)

УВЕДОМЛЕНИЕ

о приеме документов

Документы и заявление о предоставлении путевки в организацию отдыха детей и их оздоровления приняты.

«__»__________ 20__ г.

__________________________________________________________________

(дата) (подпись специалиста)»

Приложение 4

к постановлению

Правительства области

от 19.06.2017 № 550

«Приложение 1

к Порядку

Образец

В

______________________________________

        (наименование организации социального

                            обслуживания)

______________________________________

от

______________________________________

            (фамилия, имя, отчество заявителя/

                представителя заявителя)

______________________________________

                                          (адрес)

______________________________________

       (реквизиты документа, подтверждающего

        полномочия представителя заявителя*)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу оплатить стоимость проезда на междугородном транспорте ребенку (детям)

__________________________________________________________________

 (Ф.И.О. ребенка (детей) полностью, дата рождения)

__________________________________________________________________

до

__________________________________________________________________

 (наименование организации отдыха детей и их оздоровления)

и обратно.

Ребенку (детям):

предоставлена бесплатная путевка	**
произведена частичная оплата стоимости путевки
самостоятельно приобретена путевка

в

__________________________________________________________________

 (наименование организации отдыха детей и их оздоровления)

на смену с «__»_________ по «__»__________ года.

Описание трудной жизненной ситуации, в которой находится ребенок (дети)***

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Сообщаю, что моя семья (нужное отметить)

 ___

|___| получает меры социальной поддержки (государственную социальную помощь)

 ___

|___| не получает меры социальной поддержки (государственную социальную помощь).

В случае если семья не получает меры социальной поддержки (государственную социальную помощь) (нужное отметить):

 ___

|___|Для подтверждения трудной жизненной ситуации прилагаю следующие документы __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(документы о доходах, справка, подтверждающая факт установления инвалидности, заключение психолого-медико-педагогической комиссии, документ о зачислении в специализированное учреждение)

 ___

|___| Трудная жизненная ситуация не может быть подтверждена документально, прошу провести обследование жилищно-бытового положения семьи.

Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для частичной оплаты стоимости путевки(ок) в лагерь с дневным пребыванием, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка, выданного органами записи актов гражданского состояния
Ф.И.О. ребенка (детей)
Дата и место рождения
Место регистрации рождения
если не представлен документ подтверждающий регистрацию (учет) ребенка по месту жительства (месту пребывания)
Адрес регистрации
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) (в том случае, если за частичной оплатой стоимости путевки обращается усыновитель ребенка)
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления ребенка
Место регистрации усыновления
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении (заполняется при обращении заявителя)		__________________ (подпись заявителя)
для определения среднедушевого дохода семьи, если семья не получает меры социальной поддержки и (или) государственную социальную помощь
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя)
в случае отсутствия дохода у заявителя или члена его семьи в связи с прохождением им военной службы по призыву
Ф.И.О. заявителя (члена семьи заявителя), призванного на военную службу
Место призыва
Дата призыва
Номер воинской части или ее наименование

«__»__________ 20__ г.

__________________________________________________________________

(подпись заявителя, представителя заявителя)

«__»__________ 20__ г.

__________________________________________________________________

(подпись специалиста)

* Заполняется в случае обращения представителя заявителя.

** Отметить нужное.

*** Заполняется в случае самостоятельного приобретения путевки и при этом в отношении ребенка заявителя в текущем году не принималось решение о постановке на учет в качестве нуждающегося в предоставлении путевки или в качестве нуждающегося в выделении средств на частичную оплату стоимости путевки в организацию отдыха детей и их оздоровления.»