|
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к Порядку и условиям
назначения и выплаты вознаграждения
приемным родителям (родителю),
надбавки к вознаграждению
на каждого приемного ребенка, не достигшего
трехлетнего возраста либо имеющего отклонения
в психическом или физическом развитии
(форма)
|
N запроса
|
|
В территориально обособленное структурное
подразделение Министерства труда, занятости
и социальной защиты Республики Коми по вопросам
опеки и попечительства
|
________________________________________________________________________________________________________
(название города,
района)
Данные заявителя (физического лица)
|
Фамилия
|
|
|
Имя
|
|
|
Отчество
|
|
|
Дата рождения
|
|
Документ, удостоверяющий личность заявителя
|
Вид
|
|
|
Серия
|
|
Номер
|
|
|
Выдан
|
|
Дата выдачи
|
|
Адрес регистрации заявителя
|
Индекс
|
|
Регион
|
|
|
Район
|
|
Населенный пункт
|
|
|
Улица
|
|
|
Дом
|
|
Строение (корпус)
|
|
Квартира (офис, кабинет)
|
|
|
|
|
|
|
|
Адрес места жительства заявителя
|
Индекс
|
|
Регион
|
|
|
Район
|
|
Населенный пункт
|
|
|
Улица
|
|
|
Дом
|
|
Строение (корпус)
|
|
Квартира (офис, кабинет)
|
|
|
|
|
|
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении и выплате
вознаграждения приемным родителям (родителю)
Прошу назначить мне вознаграждение приемным родителям (родителю) на
каждого приемного ребенка
_______________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
_______________________________________________________________________________________.
дата рождения ребенка)
Подтверждаю, что мне разъяснена необходимость
обработки персональных данных в соответствии с требованиями Федерального
закона от 27.07.2006 г. № 152–ФЗ «О персональных данных» и Федерального
закона от 27.07.2010 г. № 210–ФЗ «Об организации предоставления
государственных и муниципальных услуг».
Я предупрежден(а), что выплата, предоставленная
неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными
сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату вознаграждения
или на исчисление его размера, взыскивается в установленном законодательством
порядке.
Обязуюсь уведомить
органы опеки и попечительства об обстоятельствах, влекущих прекращение
выплаты вознаграждения, в течение 10 рабочих дней со дня наступления данных
обстоятельств.
Я согласен(на) на проведение проверки
представленных мною сведений.
|
Способ
получения уведомления о предоставлении (об отказе в предоставлении) (нужное
подчеркнуть)
|
а) при личном обращении в (территориально
обособленное структурное подразделение Министерства или МФЦ);
б) почтовым отправлением;
в) по адресу электронной почты
|
|
Выплату
прошу произвести через
|
1) организацию почтовой связи ______________________
_________________________________________________;
2)кредитную организацию
___________________________;
отделения _________________ филиала
_____________
3)расчетный (лицевой) счет
|
Представлены следующие документы
|
N п/п
|
Наименование документа
|
Оригинал/копия
|
|
1.
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
5.
|
|
|
Место получения результата предоставления услуги
|
Место получения результата предоставления услуги
|
|
|
Способ получения результата
|
|
Данные представителя заявителя
|
Фамилия
|
|
|
Имя
|
|
|
Отчество
|
|
|
Дата рождения
|
|
Документ, удостоверяющий личность представителя
заявителя
|
Вид
|
|
|
Серия
|
|
Номер
|
|
|
Выдан
|
|
Дата выдачи
|
|
Адрес регистрации представителя заявителя
|
Индекс
|
|
Регион
|
|
|
Район
|
|
Населенный пункт
|
|
|
Улица
|
|
|
Дом
|
|
Строение (корпус)
|
|
Квартира (офис, кабинет)
|
|
|
|
|
|
|
|
Адрес места жительства представителя заявителя
|
Индекс
|
|
Регион
|
|
|
Район
|
|
Населенный пункт
|
|
|
Улица
|
|
|
Дом
|
|
Строение (корпус)
|
|
Квартира (офис, кабинет)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
____________________
Дата
|
________________________________________
Подпись/ФИО
|
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
(Линия отреза)
РАСПИСКА–УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы заявителя __________________________________________
На предоставление государственной услуги
__________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование государственной
услуги)
В виде (связи) ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Перечень представленных документов:
|
N п/п
|
Наименование документа
|
Количество листов
|
Оригинал/копия
|
Подлежит возврату
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Срок принятия решения
|
|
|
Контактный телефон территориально обособленного структурного
подразделения Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики
Коми
|
|
|
Режим работы
|
|
|
Регистрационный N
|
Дата приема документа
|
Подпись (фамилия, инициалы)
|
|
|
|
|
|
