Постановление Администрации Псковской области от 30.01.2017 № 27

составил: ______________________________________ рублей ______ коп.,

из них:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма (руб., коп.)	Место получения дохода (с указанием юридического адреса), лицо, от которого получены алименты
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2	Денежное довольствие
3	Пенсии, пособия, стипендии, компенсации
4	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности
5	Полученные алименты
6	Доходы, полученные от собственности, в т.ч. от сдачи имущества в аренду
7	Иные виды денежных доходов

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи алименты, выплаченные в сумме _________________________________ руб. ___ коп., удерживаемые ___________________________________________________.

(основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица,

в чью пользу производятся удержания)

Характеристика жилого помещения (отметить (X) или (V)):

Собственник		Содержание и ремонт		Капитальный ремонт
Наниматель		Содержание и ремонт		Наем
Общая площадь (кв. м)		Количество комнат		Количество зарегистрированных в данном помещении		Количество имеющих право на льготы
Центральное отопление		Газовое отопление		Электричество, отопление		Печное отопление
Природный газ		Газовая колонка		Баллонный газ		Счетчик на газ
Холодное водоснабжение		Горячее водоснабжение		Водоотведение (канализация)		Счетчик на холодную воду
						Счетчик на горячую воду
Электроэнергия		Вывоз мусора		Выгребная канализация		Лифт
						Мусоропровод

Выплату прошу произвести:

1) через отделение почтовой связи N ___________________________;

2) на лицевой банковский счет N _______________________________

в ________________________________.

   (название банка и его реквизиты)

О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение права на ежемесячное пособие на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, обязуюсь сообщить не позднее месячного срока.

Правильность представленных мною сведений подтверждаю, предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации.

Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных.

В целях реализации моих прав на государственную поддержку _____

________________________________________________________________

(территориальное управление или уполномоченное учреждение)

вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных в течение необходимого срока, за исключением размещения их в общедоступных источниках.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________;

                          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _________________________________________________________;

                          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _________________________________________________________;

                          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _________________________________________________________.

                          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

"____" ___________ 20____ г.     _____________    ______________________

                                                            (подпись)        (расшифровка подписи)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"____" _________ 20____ г.       ______________________________________

                                                               (должность лица, принявшего заявление)

____________   ______________   _____________________

        (дата)               (подпись)           (расшифровка подписи)

Приложение N 4

к Положению о порядке

предоставления мер социальной

поддержки многодетным семьям

В территориальное управление или

уполномоченное учреждение

__________________________________

от _______________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: __________

__________________________________

паспорт: серия ________ N ________

выдан ____________________________

__________________________________

(дата выдачи, кем выдан)

телефон __________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении ежегодной денежной выплаты на приобретение

твердого топлива при наличии печного отопления многодетной семье

Прошу назначить и выплатить мне ежегодную денежную выплату за 20____ год на приобретение твердого топлива.

Заявляю, что за период с "__" _______ 20__ г. по "__" _______ 20__ г. общий доход моей семьи, состоящей из:

Ф.И.О. члена семьи	Дата рождения	Степень родства	Место жительства

составил: ______________________________________ рублей ______ коп.,

из них:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма (руб., коп.)	Место получения дохода (с указанием юридического адреса), лицо, от которого получены алименты
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2	Денежное довольствие
3	Пенсии, пособия, стипендии, компенсации
4	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности
5	Полученные алименты
6	Доходы, полученные от собственности, в т.ч. от сдачи имущества в аренду
7	Иные виды денежных доходов

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи алименты, выплаченные в сумме _________________________________ руб. ___ коп., удерживаемые ___________________________________________________.

(основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица,

в чью пользу производятся удержания)

Выплату прошу произвести:

1) через отделение почтовой связи N ___________________________;

2) на лицевой банковский счет N _______________________________

в _______________________________________________________________.

(название банка и его реквизиты)

О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение права на ежегодную денежную выплату на приобретение твердого топлива, обязуюсь сообщить не позднее месячного срока.

Правильность представленных мною сведений подтверждаю, предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации.

Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных.

В целях реализации моих прав на государственную поддержку _____

________________________________________________________________

(территориальное управление или уполномоченное учреждение)

вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных в течение необходимого срока, за исключением размещения их в общедоступных источниках.

Прилагаю справку жилищно-эксплуатационной организации о наличии печного отопления.

"____" ____________ 20__ г.   _______________    ______________________

                                                            (подпись)             (расшифровка подписи)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"____" _________ 20____ г.       ______________________________________

                                                               (должность лица, принявшего заявление)

____________   ______________   _____________________

        (дата)               (подпись)           (расшифровка подписи)

Приложение N 5

к Положению о порядке

предоставления мер социальной

поддержки многодетным семьям

В территориальное управление или

уполномоченное учреждение

__________________________________

от _______________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: __________

__________________________________

паспорт: серия ________ N ________

выдан ____________________________

__________________________________

(дата выдачи, кем выдан)

телефон __________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выплате компенсации за приобретение месячного проездного билета

Прошу назначить мне компенсацию  а приобретение месячных проездных билетов на детей, обучающихся в общеобразовательных организациях.

Заявляю, что за период с "__" _______ 20__ г. по "__" _______ 20__ г. общий доход моей семьи, состоящей из:

Ф.И.О. члена семьи	Дата рождения	Степень родства	Место жительства

составил: ______________________________________ рублей ______ коп.,

из них:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма (руб., коп.)	Место получения дохода (с указанием юридического адреса), лицо, от которого получены алименты
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2	Денежное довольствие
3	Пенсии, пособия, стипендии, компенсации
4	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности
5	Полученные алименты
6	Доходы, полученные от собственности, в т.ч. от сдачи имущества в аренду
7	Иные виды денежных доходов

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи алименты, выплаченные в сумме _________________________________ руб. ___ коп., удерживаемые ___________________________________________________.

(основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица,

в чью пользу производятся удержания)

Выплату прошу произвести:

1) через отделение почтовой связи N ___________________________;

2) на лицевой банковский счет N _______________________________

в _______________________________________________________________.

(название банка и его реквизиты)

О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение права на ежегодную денежную выплату на приобретение твердого топлива, обязуюсь сообщить не позднее месячного срока.

Правильность представленных мною сведений подтверждаю, предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации.

Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных.

В целях реализации моих прав на государственную поддержку _____

________________________________________________________________

(территориальное управление или уполномоченное учреждение)

вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных в течение необходимого срока, за исключением размещения их в общедоступных источниках.

"____" ____________ 20__ г.   _______________    ______________________

                                                            (подпись)             (расшифровка подписи)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"____" _________ 20____ г.       ______________________________________

                                                               (должность лица, принявшего заявление)

____________   ______________   _____________________

        (дата)               (подпись)           (расшифровка подписи)

Приложение N 6

к Положению о порядке

предоставления мер социальной

поддержки многодетным семьям

        УГЛОВОЙ ШТАМП

  территориального управления

или уполномоченного учреждения

  дата _________ N ______

СПРАВКА

о праве на выплату компенсации за приобретение месячного проездного

билета для обучающихся общеобразовательных учреждений,

предусмотренную подпунктом 4 пункта 2 статьи 2 Закона области

от 11 января 2005 г. N 402-ОЗ "О социальной поддержке

многодетных семей"

Дана гражданке (гражданину) _________________________________,

                                                                        (фамилия, имя, отчество)

проживающей(ему) по адресу: _____________________________________,

________________________________________________________________.

паспорт: серия ______ N __________ выдан ___________________________

________________________________________________________________,

в том, что она (он) имеет право на выплату компенсации за приобретение месячного проездного билета для обучающихся общеобразовательных учреждений, предусмотренную подпунктом 4 пункта 2 статьи 2 Закона области от 11 января 2005 г. N 402-ОЗ "О социальной поддержке многодетных семей".

Действительна при предъявлении документа, удостоверяющего личность.

________________________________________________________________

(наименование должности руководителя территориального

управления или уполномоченного учреждения)

____________   ______________   _____________________

        (дата)               (подпись)           (расшифровка подписи)

Приложение N 7

к Положению о порядке

предоставления мер социальной

поддержки многодетным семьям

В территориальное управление или

уполномоченное учреждение

__________________________________

от _______________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: __________

__________________________________

паспорт: серия ________ N ________

выдан ____________________________

__________________________________

(дата выдачи, кем выдан)

телефон __________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении социальной выплаты на приобретение жилого

помещения

Прошу предоставить социальную выплату на приобретение жилого помещения в соответствии с  аконом области от 11 января 2005 г. N 402-ОЗ "О социальной поддержке многодетных семей" многодетной семье в составе:

супруг _____________________________________________________

                                                         (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ____ N _______, выданный ____________________________

"__" _______ г., проживает по адресу: ______________________________;

супруга _____________________________________________________

                                                         (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ____ N _______, выданный ____________________________

"__" _______ г., проживает по адресу: ______________________________;

дети:

________________________________________________________________,

                                                         (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) (ненужное вычеркнуть): серия ____ N _________, выданное(ый) "___" __________ ____ г.,

проживает по адресу: _____________________________________________;

__________________________________________________________,

                                                         (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) (ненужное вычеркнуть): серия ____ N _________, выданное(ый) "___" __________ ____ г.,

проживает по адресу: _____________________________________________;

__________________________________________________________,

                                                         (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) (ненужное вычеркнуть): серия ____ N _________, выданное(ый) "___" __________ ____ г.,

проживает по адресу: _____________________________________________;

Правильность представленных мною сведений подтверждаю, предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации.

Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных.

В целях реализации моих прав на государственную поддержку _____

________________________________________________________________

(территориальное управление или уполномоченное учреждение)

вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных в течение необходимого срока, за исключением размещения их в общедоступных источниках.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________;

                          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _________________________________________________________;

                          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _________________________________________________________;

                          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _________________________________________________________.

                          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

"____" ___________ 20____ г.     _____________    ______________________

                                                            (подпись)        (расшифровка подписи)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"____" _________ 20____ г.       ______________________________________

                                                               (должность лица, принявшего заявление)

____________   ______________   _____________________

        (дата)               (подпись)           (расшифровка подписи)

Приложение N 8

к Положению о порядке

предоставления мер социальной

поддержки многодетным семьям

СВИДЕТЕЛЬСТВО

о праве на получение социальной выплаты

на приобретение жилого помещения

Настоящим свидетельством удостоверяется, что многодетной семье в составе:

супруг

___________________________________________________________,

                                            (Ф.И.О., дата рождения)

супруга

___________________________________________________________,

                                            (Ф.И.О., дата рождения)

дети:

___________________________________________________________,

                                            (Ф.И.О., дата рождения)

___________________________________________________________,

                                            (Ф.И.О., дата рождения)

___________________________________________________________,

                                            (Ф.И.О., дата рождения)

___________________________________________________________,

                                            (Ф.И.О., дата рождения)

гарантируется предоставление социальной выплаты в размере ___________ рублей на приобретение жилого помещения.

Свидетельство  действительно  в  течение шести месяцев с даты выдачи до "____" ____________ 20____ г. (включительно).

Дата выдачи: "___" ________ 20_ г.

Начальник

Главного государственного

управления социальной защиты

населения Псковской области

_________   ___________   ________________________

      (дата)          (подпись)          (расшифровка подписи)"