Постановление Правительства Москвы от 09.12.2016 № 845-ПП

     ______________________________________________________________
     (Ф.И.О. руководителя  постоянно  действующего  исполнительного
органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или  иного
лица,  имеющего  право действовать от имени этого юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
     _____________________
          (подпись)

            М.П.                            "__" __________ 20__ г.

     ______________
     <1> Нужное указать.


                               Приложение 2
                               к заявлению о предоставлении
                               лицензии на медицинскую деятельность
                               (за исключением указанной
                               деятельности, осуществляемой
                               медицинскими организациями и другими
                               организациями, входящими в частную
                               систему здравоохранения, на
                               территории инновационного
                               центра "Сколково") в городе Москве


    Сведения о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для
                выполнения заявленных работ (услуг)

     ______________________________________________________________
   (наименование соискателя лицензии (лицензиата) и адрес места
                    осуществления деятельности)

|----------------------------------|------------------------------------------------------|
|Наименование медицинского изделия |Реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата |
|                                  |регистрации, срок действия)                           |
|----------------------------------|------------------------------------------------------|
|1                                 |2                                                     |
|----------------------------------|------------------------------------------------------|
|                                  |                                                      |
|----------------------------------|------------------------------------------------------|
|                                  |                                                      |
|----------------------------------|------------------------------------------------------|
     ______________________________________________________________
     (Ф.И.О. руководителя  постоянно  действующего  исполнительного
органа  юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного
лица,  имеющего право действовать от имени этого юридического  лица
или индивидуального предпринимателя)
     _______________________
            (подпись)

              М.П.                          "__" __________ 20__ г.


                               Приложение 3
                               к заявлению о предоставлении
                               лицензии на медицинскую деятельность
                               (за исключением указанной
                               деятельности, осуществляемой
                               медицинскими организациями и другими
                               организациями, входящими в частную
                               систему здравоохранения, на
                               территории инновационного
                               центра "Сколково") в городе Москве


    Опись прилагаемых документов для предоставления лицензии на
 медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,
    входящими в частную систему здравоохранения, на территории
         инновационного центра "Сколково") в городе Москве

|-----|-------------------------------------------------------------------------|------------|
|N    |Наименование документа                                                   |Количество  |
|п/п  |                                                                         |листов      |
|-----|-------------------------------------------------------------------------|------------|
|1    |2                                                                        |3           |
|-----|-------------------------------------------------------------------------|------------|
|1    |Заявление<1>                                                             |            |
|-----|-------------------------------------------------------------------------|------------|
|2    |Копии учредительных документов юридического лица<2>                      |            |
|-----|-------------------------------------------------------------------------|------------|
|3    |Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за       |            |
|     |переоформление лицензирующим органом лицензии<2>                         |            |
|-----|-------------------------------------------------------------------------|------------|
|4    |Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии           |            |
|     |принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании  |            |
|     |зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для          |            |
|     |выполнения заявленных работ (услуг), в случае, если права на указанное   |            |
|     |имущество не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на   |            |
|     |недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права          |            |
|     |зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях,        |            |
|     |строениях, сооружениях и (или) помещениях)<1>                            |            |
|-----|-------------------------------------------------------------------------|------------|
|5    |Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии           |            |
|     |принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании  |            |
|     |медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),   |            |
|     |необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)<1>                   |            |
|-----|-------------------------------------------------------------------------|------------|
|6    |Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений  |            |
|     |требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке <2>     |            |
|-----|-------------------------------------------------------------------------|------------|
|7    |Копии регистрационных удостоверений на медицинские изделия               |            |
|     |(оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимые для          |            |
|     |выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)<2>              |            |
|-----|-------------------------------------------------------------------------|------------|
|8    |Копии документов, подтверждающих наличие:                                |            |
|     |- у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя      |            |
|     |медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской      |            |
|     |деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации,  |            |
|     |ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего      |            |
|     |медицинского образования и (или) дополнительного профессионального       |            |
|     |образования, предусмотренного квалификационными требованиями к           |            |
|     |специалистам с высшим медицинским образованием в сфере здравоохранения,  |            |
|     |сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального       |            |
|     |образования и сертификата специалиста по специальности "Организация      |            |
|     |здравоохранения и общественное здоровье", а также наличие стажа работы   |            |
|     |по специальности не менее 5 лет<1>;                                      |            |
|     |- у руководителя структурного подразделения медицинской организации,     |            |
|     |осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего образования (для     |            |
|     |специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного         |            |
|     |профессионального образования, предусмотренного квалификационными        |            |
|     |требованиями к специалистам с высшим медицинским образованием в сфере    |            |
|     |здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с           |            |
|     |медицинским образованием), а также наличие стажа работы по специальности |            |
|     |не менее 5 лет<1>;                                                       |            |
|     |- у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования и |            |
|     |(или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного    |            |
|     |квалификационными требованиями к специалистам с высшим медицинским       |            |
|     |образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, при     |            |
|     |намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского        |            |
|     |образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности), |            |
|     |а также наличие стажа работы по специальности, не менее 5 лет - при      |            |
|     |наличии высшего медицинского образования, не менее 3 лет - при наличии   |            |
|     |среднего медицинского образования<1>                                     |            |
|-----|-------------------------------------------------------------------------|------------|
|9    |Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с соискателем       |            |
|     |лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее профессиональное  |            |
|     |образование, высшее и (или) дополнительное медицинское или иное          |            |
|     |необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное     |            |
|     |образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским     |            |
|     |образованием)<1>                                                         |            |
|-----|-------------------------------------------------------------------------|------------|
|10   |Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем     |            |
|     |лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое        |            |
|     |обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов,     |            |
|     |инструментов), необходимого профессионального образования и (или)        |            |
|     |квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на  |            |
|     |соответствующую деятельность <1>                                         |            |
|-----|-------------------------------------------------------------------------|------------|
|11   |Доверенность<1>                                                          |            |
|-----|-------------------------------------------------------------------------|------------|
     ______________________________________________________________
     (Ф.И.О. руководителя  постоянно  действующего  исполнительного
органа  юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного
лица,  имеющего право действовать от имени этого юридического  лица
или индивидуального предпринимателя)
     _________________________
             (подпись)

               М.П.                         "__" __________ 20__ г.

     ______________
     <1> Документы,  которые соискатель лицензии должен представить
самостоятельно.
     <2> Документы,  которые соискатель лицензии вправе представить
по собственной инициативе в случае подачи заявления и документов на
бумажном носителе.


                              Приложение 2
                              к Административному регламенту
                              предоставления государственной услуги
                              "Лицензирование медицинской
                              деятельности в городе Москве"


Регистрационный номер:                от __________________________
___________________________________
(заполняется лицензирующим органом)   В Департамент здравоохранения
                                      города Москвы

                             Заявление
       о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
      (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
   медицинскими организациями и другими организациями, входящими
         в частную систему здравоохранения, на территории
         инновационного центра "Сколково") в городе Москве

     Регистрационный N _________ лицензии от "__" ________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________
___________________________________________________________________
               (наименование лицензирующего органа)
в связи с:
     - реорганизацией юридического лица в форме преобразования<1>;
     - реорганизацией юридического лица в форме слияния<1>;
     - изменением наименования юридического лица<1>;
     - изменением адреса места нахождения юридического лица<1>;
     - изменением места жительства,  имени,  фамилии и отчества  (в
случае  если  имеется) индивидуального предпринимателя,  реквизитов
документа, удостоверяющего его личность<1>;
     - намерением  заявителя  прекратить  осуществление медицинской
деятельности  по  одному  адресу  или   нескольким   адресам   мест
осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии<1>;
     - намерением заявителя прекратить  выполнение  работ  (услуг),
составляющих медицинскую деятельность и указанных в лицензии<1>;
     - истечением срока действия лицензии,  в  которой  указан  вид
деятельности, наименование которого изменено<1>.

|-----|-------------------------------------|---------------------------------------------|
|N п/п|Наименование сведений                |Сведения о лицензиате или его правопреемнике |
|-----|-------------------------------------|---------------------------------------------|
|1    |2                                    |3                                            |
|-----|-------------------------------------|---------------------------------------------|
|1    |Организационно-правовая форма и      |____________________________________________ |
|     |полное наименование юридического     |(полное наименование юридического лица/      |
|     |лица, фамилия, имя и (в случае если  |Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)      |
|     |имеется) отчество индивидуального    |                                             |
|     |предпринимателя, данные документа,   |                                             |
|     |удостоверяющего его личность         |                                             |
|-----|-------------------------------------|---------------------------------------------|
|2    |Сокращенное наименование юридического|____________________________________________ |
|     |лица (в случае, если имеется)        |(сокращенное наименование юридического лица) |
|-----|-------------------------------------|---------------------------------------------|
|3    |Фирменное наименование юридического  |____________________________________________ |
|     |лица (в случае, если имеется)        |(фирменное наименование юридического лица)   |
|-----|-------------------------------------|---------------------------------------------|
|4    |Адрес места нахождения юридического  |Адрес: _____________________________________ |
|     |лица / места жительства              |____________________________________________ |
|     |индивидуального предпринимателя      |                                             |
|-----|-------------------------------------|---------------------------------------------|
|5    |Государственный регистрационный номер|Государственный регистрационный номер:       |
|     |записи:                              |____________________________________________ |
|     |- о создании юридического лица;      |(записи о создании юридического лица/ записи |
|     |- о государственной регистрации      |о государственной регистрации индивидуального|
|     |индивидуального предпринимателя      |предпринимателя)                             |
|-----|-------------------------------------|---------------------------------------------|
|6    |Данные документа, подтверждающего    |____________________________________________ |
|     |внесение сведений о юридическом лице |(наименование органа, осуществившего         |
|     |в Единый государственный реестр      |государственную регистрацию)                 |
|     |юридических лиц / индивидуальном     |Адрес ______________________________________ |
|     |предпринимателе в Единый             |Дата государственной регистрации: __________ |
|     |государственный реестр индивидуальных|Бланк: серия _____________ N _______________ |
|     |предпринимателей с указанием адреса  |                                             |
|     |места нахождения органа,             |                                             |
|     |осуществившего государственную       |                                             |
|     |регистрацию                          |                                             |
|-----|-------------------------------------|---------------------------------------------|
|7    |Данные документа, подтверждающего    |____________________________________________ |
|     |внесение соответствующих изменений в |(наименование органа, осуществившего         |
|     |Единый государственный реестр        |государственную регистрацию)                 |
|     |юридических лиц / Единый             |____________________________________________ |
|     |государственный реестр индивидуальных|(наименование регистрирующего органа)        |
|     |предпринимателей                     |Дата государственной регистрации: __________ |
|     |                                     |Бланк: серия _____________ N _______________ |
|-----|-------------------------------------|---------------------------------------------|
|8    |Идентификационный номер              |ИНН ________________________________________ |
|     |налогоплательщика                    |                                             |
|-----|-------------------------------------|---------------------------------------------|
|9    |Адрес(а) мест осуществления          |Адрес ______________________________________ |
|     |лицензируемого вида деятельности.    |                                             |
|     |Выполняемые работы (услуги),         |Выполняемые работы (услуги) указываются в    |
|     |составляющие медицинскую деятельность|приложении к настоящему заявлению            |
|-----|-------------------------------------|---------------------------------------------|
|10   |Реквизиты документа, подтверждающего |Реквизиты документа: _______________________ |
|     |уплату государственной пошлины за    |(дата платежного поручения, номер платежного |
|     |переоформление лицензии              |поручения, сумма, назначение платежа)        |
|-----|-------------------------------------|---------------------------------------------|
|11   |Номер телефона, адрес электронной    |Телефон: ___________________________________ |
|     |почты, адрес сайта (в случае, если   |Электронная почта: _________________________ |
|     |имеется)                             |Сайт: ______________________________________ |
|-----|-------------------------------------|---------------------------------------------|
|12   |Информирование по вопросам           |По электронной почте <1>                     |
|     |лицензирования (указать в случае,    |____________________________________________ |
|     |если заявителю необходимо направлять |                                             |
|     |указанные сведения в электронной     |                                             |
|     |форме)                               |                                             |
|-----|-------------------------------------|---------------------------------------------|
|13   |Форма получения уведомления (при     |На бумажном носителе лично<1>.               |
|     |необходимости устранения выявленных  |На бумажном носителе направить заказным      |
|     |нарушений и (или) представления      |почтовым отправлением с уведомлением о       |
|     |документов, которые отсутствуют)     |вручении<1>                                  |
|-----|-------------------------------------|---------------------------------------------|
|14   |Форма получения лицензии             |На бумажном носителе лично<1>.               |
|     |                                     |На бумажном носителе направить заказным      |
|     |                                     |почтовым отправлением с уведомлением о       |
|     |                                     |вручении<1>.                                 |
|     |                                     |В форме электронного документа, подписанного |
|     |                                     |электронной подписью (в случае подачи запроса|
|     |                                     |через Портал)<1>                             |
|-----|-------------------------------------|---------------------------------------------|
|- намерением заявителя прекратить осуществление медицинской деятельности по одному адресу|
|или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии |
|-----|-------------------------------------|---------------------------------------------|
|15   |Адрес(а) мест осуществления          |Адрес: _____________________________________ |
|     |лицензируемого вида деятельности, на |Дата: ______________________________________ |
|     |котором(ых) лицензиат прекращает     |                                             |
|     |деятельность, с указанием работ      |                                             |
|     |(услуг).                             |                                             |
|     |Дата фактического прекращения        |                                             |
|     |деятельности                         |                                             |
|-----|-------------------------------------|---------------------------------------------|
|- намерением заявителя прекратить выполнение работ (услуг), составляющих медицинскую     |
|деятельность и указанных в лицензии<1>                                                   |
|-----|-------------------------------------|---------------------------------------------|
|16   |Выполняемые работы (услуги), которые |Выполняемые работы (услуги), которые         |
|     |лицензиат прекращает исполнять при   |лицензиат прекращает исполнять при           |
|     |осуществлении медицинской            |осуществлении медицинской деятельности       |
|     |деятельности.                        |                                             |
|     |Адрес(а) мест осуществления          |Адрес: _____________________________________ |
|     |лицензируемого вида деятельности на  |                                             |
|     |котором(ых) лицензиат прекращает     |                                             |
|     |деятельность.                        |                                             |
|     |Дата фактического прекращения        |Дата _______________________________________ |
|     |лицензиатом выполнения указанных в   |                                             |
|     |лицензии работ (услуг)               |                                             |
|-----|-------------------------------------|---------------------------------------------|
|- истечением срока действия лицензии, в которой указаны виды деятельности, наименования  |
|которых изменены                                                                         |
|-----|-------------------------------------|---------------------------------------------|
|17   |Выполняемые работы (услуги),         |Выполняемые работы (услуги) указываются в    |
|     |составляющие медицинскую             |приложении к заявлению.                      |
|     |деятельность.                        |                                             |
|     |Адрес(а) мест осуществления          |Адрес: _____________________________________ |
|     |лицензируемого вида деятельности.    |                                             |
|     |Подтверждение соблюдения лицензионных|                                             |
|     |требований                           |                                             |
|-----|-------------------------------------|---------------------------------------------|
     ______________________________________________________________
     (Ф.И.О. руководителя  постоянно  действующего  исполнительного
органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или  иного
лица,  имеющего  право действовать от имени этого юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
     ____________________
          (подпись)

             М.П.                           "__" __________ 20__ г.

     ______________
     <1> Нужное указать.


                             Приложение 1
                             к заявлению о переоформлении лицензии
                             на медицинскую деятельность (за
                             исключением указанной деятельности,
                             осуществляемой медицинскими
                             организациями и другими организациями,
                             входящими в частную систему
                             здравоохранения, на территории
                             инновационного центра "Сколково")
                             в городе Москве


     Перечень выполняемых  работ (услуг),  составляющих медицинскую
деятельность, в городе Москве, которые ____________________________
___________________________________________________________________
    (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального
                         предпринимателя)
намерен осуществлять (осуществляет) по адресу  места  осуществления
медицинской деятельности: _________________________________________
___________________________________________________________________
     (указывается для каждого места осуществления деятельности
                             отдельно)

|------|----------------------------------------------------------|
|N п/п |Работы (услуги)                                           |
|------|----------------------------------------------------------|
|1     |2                                                         |
|------|----------------------------------------------------------|
|      |                                                          |
|------|----------------------------------------------------------|
|      |                                                          |
|------|----------------------------------------------------------|
|      |                                                          |
|------|----------------------------------------------------------|
|      |                                                          |
|------|----------------------------------------------------------|
|      |                                                          |
|------|----------------------------------------------------------|
|      |                                                          |
|------|----------------------------------------------------------|
     ______________________________________________________________
     (Ф.И.О. руководителя  постоянно  действующего  исполнительного
органа  юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного
лица,  имеющего право действовать от имени этого юридического  лица
или индивидуального предпринимателя)

     ______________________
           (подпись)

             М.П.                           "__" __________ 20__ г.

     ______________
     <1> Нужное указать.


                             Приложение 2
                             к заявлению о переоформлении лицензии
                             на медицинскую деятельность (за
                             исключением указанной деятельности,
                             осуществляемой медицинскими
                             организациями и другими организациями,
                             входящими в частную систему
                             здравоохранения, на территории
                             инновационного центра "Сколково")
                             в городе Москве


     Опись прилагаемых документов для переоформления лицензии
       на медицинскую деятельность (за исключением указанной
     деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и
        другими организациями, входящими в частную систему
       здравоохранения, на территории инновационного центра
                    "Сколково") в городе Москве

|----|-------------------------------------------------------------------|-----------|
|N   |Наименование документа                                             |Количество |
|п/п |                                                                   |листов     |
|----|-------------------------------------------------------------------|-----------|
|1   |2                                                                  |3          |
|----|-------------------------------------------------------------------|-----------|
|1   |Заявление<1>                                                       |           |
|----|-------------------------------------------------------------------|-----------|
|2   |Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за |           |
|    |переоформление лицензирующим органом лицензии<2>                   |           |
|----|-------------------------------------------------------------------|-----------|
|3   |Оригинал действующей лицензии<1>                                   |           |
|----|-------------------------------------------------------------------|-----------|
|4   |Доверенность                                                       |           |
|----|-------------------------------------------------------------------|-----------|
     ______________________________________________________________
     (Ф.И.О. руководителя  постоянно  действующего  исполнительного
органа  юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного
лица,  имеющего право действовать от имени этого юридического  лица
или индивидуального предпринимателя)

     _____________________
          (подпись)

            М.П.                           "__" ___________ 20__ г.

     ______________
     <1> Документы,    которые    лицензиат    должен   представить
самостоятельно.
     <2> Документы,   которые   лицензиат   вправе  представить  по
собственной инициативе в случае подачи заявления  и  документов  на
бумажном носителе.


                              Приложение 3
                              к Административному регламенту
                              предоставления государственной услуги
                              "Лицензирование медицинской
                              деятельности в городе Москве"


Регистрационный номер:                от __________________________
___________________________________
(заполняется лицензирующим органом)   В Департамент здравоохранения
                                      города Москвы

                             Заявление
       о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
      (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
  медицинскими организациями и другими организациями, входящими в
   частную систему здравоохранения, на территории инновационного
                центра "Сколково") в городе Москве

     Регистрационный N _________ лицензии от "__" ________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________
___________________________________________________________________
               (наименование лицензирующего органа)
в связи с:
     - намерением   лицензиата   осуществлять   лицензируемый   вид
деятельности по адресу места его  осуществления,  не  указанному  в
лицензии<1>;
     - намерением лицензиата выполнять новые работы (услуги), ранее
не указанные в лицензии<1>.

|-----|----------------------------------------|----------------------------------------------|
|N    |Наименование сведений                   |Сведения о лицензиате или правопреемнике      |
|п/п  |                                        |                                              |
|-----|----------------------------------------|----------------------------------------------|
|1    |2                                       |3                                             |
|-----|----------------------------------------|----------------------------------------------|
|1    |Организационно-правовая форма и полное  |_____________________________________________ |
|     |наименование юридического лица, фамилия,|(полное наименование юридического лица/ Ф.И.О.|
|     |имя, отчество (в случае, если имеется), |индивидуального предпринимателя)              |
|     |данные документа, удостоверяющего       |                                              |
|     |личность индивидуального предпринимателя|                                              |
|-----|----------------------------------------|----------------------------------------------|
|2    |Сокращенное наименование юридического   |_____________________________________________ |
|     |лица (в случае, если имеется)           |(сокращенное наименование юридического лица)  |
|-----|----------------------------------------|----------------------------------------------|
|3    |Фирменное наименование юридического лица|_____________________________________________ |
|     |(в случае, если имеется)                |(фирменное наименование юридического лица)    |
|-----|----------------------------------------|----------------------------------------------|
|4    |Адрес места нахождения юридического     |Адрес: ______________________________________ |
|     |лица, адрес места жительства            |                                              |
|     |индивидуального предпринимателя         |                                              |
|-----|----------------------------------------|----------------------------------------------|
|5    |Государственный регистрационный номер:  |Государственный регистрационный номер: ______ |
|     |- записи о создании юридического лица;  |(записи о создании юридического лица/ записи о|
|     |записи о государственной регистрации    |государственной регистрации индивидуального   |
|     |индивидуального предпринимателя         |предпринимателя                               |
|-----|----------------------------------------|----------------------------------------------|
|6    |Идентификационный номер                 |ИНН _________________________________________ |
|     |налогоплательщика                       |                                              |
|-----|----------------------------------------|----------------------------------------------|
|7    |Реквизиты документа, подтверждающего    |Реквизиты документа: ________________________ |
|     |уплату государственной пошлины за       |(дата платежного поручения, номер платежного  |
|     |переоформление лицензии                 |поручения, сумма, назначение платежа)         |
|-----|----------------------------------------|----------------------------------------------|
|8    |Номер телефона, адрес электронной почты,|Телефон: ____________________________________ |
|     |адрес сайта (в случае, если имеется)    |Электронная почта: __________________________ |
|     |                                        |Сайт: _______________________________________ |
|-----|----------------------------------------|----------------------------------------------|
|9    |Информирование по вопросам              |По электронной почте<1>                       |
|     |лицензирования                          |_____________________________________________ |
|     |(указать в случае, если заявителю       |                                              |
|     |необходимо направлять указанные сведения|                                              |
|     |в электронной форме)                    |                                              |
|-----|----------------------------------------|----------------------------------------------|
|10   |Форма получения уведомления (при        |На бумажном носителе лично<1>.                |
|     |необходимости устранения выявленных     |На бумажном носителе направить заказным       |
|     |нарушений и (или) представления         |почтовым отправлением с уведомлением о        |
|     |документов, которые отсутствуют)        |вручении<1>                                   |
|-----|----------------------------------------|----------------------------------------------|
|11   |Форма получения лицензии                |На бумажном носителе лично<1>.                |
|     |                                        |На бумажном носителе направить заказным       |
|     |                                        |почтовым отправлением с уведомлением о        |
|     |                                        |вручении<1>                                   |
|     |                                        |В форме электронного документа, подписанного  |
|     |                                        |электронной подписью (в случае подачи запроса |
|     |                                        |через Портал)<1>                              |
|-----|----------------------------------------|----------------------------------------------|
|- намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его      |
|осуществления, не указанному в лицензии                                                      |
|-----|----------------------------------------|----------------------------------------------|
|12   |Сведения о новых адресах мест           |Адрес: ______________________________________ |
|     |осуществления лицензируемого вида       |                                              |
|     |деятельности. Сведения о новых работах  |Указываются в приложении 1 к настоящему       |
|     |(услугах), которые лицензиат намерен    |заявлению                                     |
|     |выполнять при осуществлении медицинской |                                              |
|     |деятельности                            |                                              |
|-----|----------------------------------------|----------------------------------------------|
|13   |Сведения о наличии документов,          |Реквизиты документов: _______________________ |
|     |подтверждающих наличие у лицензиата     |(наименование документа, кадастровый (или     |
|     |принадлежащих ему на праве собственности|условный) номер, номер записи государственной |
|     |или на ином законном основании зданий,  |регистрации, дата записи государственной      |
|     |строений, сооружений и (или) помещений, |регистрации)                                  |
|     |необходимых для выполнения заявленных   |                                              |
|     |работ (услуг)                           |                                              |
|-----|----------------------------------------|----------------------------------------------|
|14   |Сведения о документах, подтверждающих   |Сведения ____________________________________ |
|     |наличие у лицензиата принадлежащих ему  |_____________________________________________ |
|     |на праве собственности или на ином      |_____________________________________________ |
|     |законном основании медицинских изделий  |                                              |
|     |(оборудования, аппаратов, приборов,     |                                              |
|     |инструментов), необходимых для          |                                              |
|     |выполнения заявленных работ (услуг) по  |                                              |
|     |указанному новому адресу                |                                              |
|-----|----------------------------------------|----------------------------------------------|
|15   |Сведения о наличии санитарно-           |Реквизиты санитарно-эпидемиологического       |
|     |эпидемиологического заключения о        |заключения: _________________________________ |
|     |соответствии помещений по указанному    |(дата и N санитарно-эпидемиологического       |
|     |новому адресу требованиям санитарных    |заключения, N бланка заключения)              |
|     |правил, выданного в установленном       |                                              |
|     |порядке                                 |                                              |
|-----|----------------------------------------|----------------------------------------------|
|16   |Сведения о государственной регистрации  |Указываются в приложении 2 к настоящему       |
|     |медицинских изделий (оборудования,      |заявлению                                     |
|     |аппаратов, приборов, инструментов),     |                                              |
|     |необходимых для выполнения лицензиатом  |                                              |
|     |заявленных работ (услуг)                |                                              |
|-----|----------------------------------------|----------------------------------------------|
|17   |Сведения о документах, подтверждающих   |Сведения ____________________________________ |
|     |наличие заключивших с лицензиатом       |_____________________________________________ |
|     |трудовые договоры работников, имеющих   |_____________________________________________ |
|     |среднее, высшее и (или) дополнительное  |                                              |
|     |медицинское или иное необходимое для    |                                              |
|     |выполнения заявленных работ (услуг)     |                                              |
|     |профессиональное образование и          |                                              |
|     |сертификат специалиста (для специалистов|                                              |
|     |с медицинским образованием)             |                                              |
|-----|----------------------------------------|----------------------------------------------|
|18   |Сведения о документах, подтверждающих   |Сведения ____________________________________ |
|     |наличие у заключивших с лицензиатом     |_____________________________________________ |
|     |трудовые договоры работников,           |_____________________________________________ |
|     |осуществляющих техническое обслуживание |                                              |
|     |медицинских изделий (оборудования,      |                                              |
|     |аппаратов, приборов, инструментов),     |                                              |
|     |необходимого профессионального          |                                              |
|     |образования и (или) квалификации, либо  |                                              |
|     |наличие договора с организацией, имеющей|                                              |
|     |лицензию - на осуществление             |                                              |
|     |соответствующей деятельности            |                                              |
|-----|----------------------------------------|----------------------------------------------|
|- намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ   |
|(услуг), составляющих медицинскую деятельность                                               |
|-----|----------------------------------------|----------------------------------------------|
|19   |Сведения о новых работах (услугах),     |Указываются в приложении 1 к настоящему       |
|     |которые лицензиат намерен выполнять при |заявлению.                                    |
|     |осуществлении медицинской деятельности. |                                              |
|     |Адрес(а) мест(а) осуществления          |Адрес: ______________________________________ |
|     |лицензируемого вида деятельности, на    |                                              |
|     |котором лицензиат намерен выполнять     |                                              |
|     |новые работы (услуги)                   |                                              |
|-----|----------------------------------------|----------------------------------------------|
|20   |Сведения о документах, подтверждающих   |Реквизиты документов: _______________________ |
|     |наличие у лицензиата принадлежащих ему  |(наименование документа, кадастровый (или     |
|     |на праве собственности или на ином      |условный) номер, номер записи государственной |
|     |законном основании зданий, строений,    |регистрации, дата записи государственной      |
|     |сооружений и (или) помещений,           |регистрации)                                  |
|     |необходимых для выполнения заявленных   |                                              |
|     |работ (услуг), в случае, если права на  |                                              |
|     |указанное имущество не зарегистрированы |                                              |
|     |в Едином государственном реестре прав на|                                              |
|     |недвижимое имущество и сделок с ним (в  |                                              |
|     |случае, если такие права                |                                              |
|     |зарегистрированы в указанном реестре, - |                                              |
|     |сведения об этих зданиях, строениях,    |                                              |
|     |сооружениях и (или) помещениях)         |                                              |
|-----|----------------------------------------|----------------------------------------------|
|21   |Сведения о документах, подтверждающих   |Сведения ____________________________________ |
|     |наличие у лицензиата принадлежащих ему  |_____________________________________________ |
|     |на праве собственности или на ином      |_____________________________________________ |
|     |законном основании медицинских изделий  |                                              |
|     |(оборудования, аппаратов, приборов,     |                                              |
|     |инструментов), необходимых для          |                                              |
|     |выполнения заявленных работ (услуг)     |                                              |
|-----|----------------------------------------|----------------------------------------------|
|22   |Сведения о наличии                      |Реквизиты санитарно-эпидемиологического       |
|     |санитарно-эпидемиологического заключения|заключения: _________________________________ |
|     |о соответствии помещений по указанному  |(дата и N санитарно-эпидемиологического       |
|     |новому адресу требованиям санитарных    |заключения, N бланка заключения)              |
|     |правил, выданного в установленном       |                                              |
|     |порядке                                 |                                              |
|-----|----------------------------------------|----------------------------------------------|
|23   |Сведения о государственной регистрации  |Указываются в приложении 2 к настоящему       |
|     |медицинских изделий (оборудования,      |заявлению                                     |
|     |аппаратов, приборов, инструментов),     |                                              |
|     |необходимых для выполнения лицензиатом  |                                              |
|     |заявленных работ (услуг)                |                                              |
|-----|----------------------------------------|----------------------------------------------|
|24   |Сведения о документах, подтверждающих   |Сведения ____________________________________ |
|     |наличие заключивших с лицензиатом       |_____________________________________________ |
|     |трудовые договоры работников, имеющих   |_____________________________________________ |
|     |среднее, высшее и (или) дополнительное  |                                              |
|     |медицинское или иное необходимое для    |                                              |
|     |выполнения заявленных работ (услуг)     |                                              |
|     |профессиональное образование и          |                                              |
|     |сертификат специалиста (для специалистов|                                              |
|     |с медицинским образованием)             |                                              |
|-----|----------------------------------------|----------------------------------------------|
|25   |Сведения о документах, подтверждающих   |Сведения ____________________________________ |
|     |наличие у заключивших с лицензиатом     |_____________________________________________ |
|     |трудовые договоры работников,           |_____________________________________________ |
|     |осуществляющих техническое обслуживание |                                              |
|     |медицинских изделий (оборудования,      |                                              |
|     |аппаратов, приборов, инструментов),     |                                              |
|     |необходимого профессионального          |                                              |
|     |образования и (или) квалификации, либо  |                                              |
|     |наличие договора с организацией, имеющей|                                              |
|     |лицензию на осуществление               |                                              |
|     |соответствующей деятельности            |                                              |
|-----|----------------------------------------|----------------------------------------------|
     ______________________________________________________________
     (Ф.И.О. руководителя  постоянно  действующего  исполнительного
органа  юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного
лица,  имеющего право действовать от имени этого юридического  лица
или индивидуального предпринимателя)

     _______________________
           (подпись)

              М.П.                         "__" ___________ 20__ г.

     ______________
     <1> Нужное указать.


                             Приложение 1
                             к заявлению о переоформлении лицензии
                             на медицинскую деятельность (за
                             исключением указанной деятельности,
                             осуществляемой медицинскими
                             организациями и другими организациями,
                             входящими в частную систему
                             здравоохранения, на территории
                             инновационного центра "Сколково")
                             в городе Москве


     Перечень выполняемых работ (услуг),  составляющих  медицинскую
деятельность, в городе Москве, которые ____________________________
___________________________________________________________________
    (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального
                         предпринимателя)
намерен осуществлять  (осуществляет)  по адресу места осуществления
медицинской деятельности: _________________________________________
___________________________________________________________________
     (указывается для каждого места осуществления деятельности
                             отдельно)

|------|----------------------------------------------------------|
|N п/п |Работы (услуги)                                           |
|------|----------------------------------------------------------|
|1     |2                                                         |
|------|----------------------------------------------------------|
|      |                                                          |
|------|----------------------------------------------------------|
|      |                                                          |
|------|----------------------------------------------------------|
|      |                                                          |
|------|----------------------------------------------------------|
|      |                                                          |
|------|----------------------------------------------------------|
|      |                                                          |
|------|----------------------------------------------------------|
|      |                                                          |
|------|----------------------------------------------------------|
     ______________________________________________________________
     (Ф.И.О. руководителя  постоянно  действующего  исполнительного
органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или  иного
лица,  имеющего  право действовать от имени этого юридического лица
или индивидуального предпринимателя)

     ___________________
         (подпись)

            М.П.                        "__" ______________ 20__ г.

     ______________
     <1> Нужное указать.


                             Приложение 2
                             к заявлению о переоформлении лицензии
                             на медицинскую деятельность (за
                             исключением указанной деятельности,
                             осуществляемой медицинскими
                             организациями и другими организациями,
                             входящими в частную систему
                             здравоохранения, на территории
                             инновационного центра "Сколково")
                             в городе Москве


    Сведения о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для
                выполнения заявленных работ (услуг)
  ______________________________________________________________
       (наименование лицензиата и адрес места осуществления
                           деятельности)

|--------------------------|------------------------------------------------------|
|Наименование медицинского |Реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата |
|изделия                   |регистрации, срок действия)                           |
|--------------------------|------------------------------------------------------|
|1                         |2                                                     |
|--------------------------|------------------------------------------------------|
|                          |                                                      |
|--------------------------|------------------------------------------------------|
     ______________________________________________________________
     (Ф.И.О. руководителя  постоянно  действующего  исполнительного
органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или  иного
лица,  имеющего  право действовать от имени этого юридического лица
или индивидуального предпринимателя)

     ______________________
           (подпись)

              М.П.                       "__" _____________ 20__ г.


                             Приложение 3
                             к заявлению о переоформлении лицензии
                             на медицинскую деятельность (за
                             исключением указанной деятельности,
                             осуществляемой медицинскими
                             организациями и другими организациями,
                             входящими в частную систему
                             здравоохранения, на территории
                             инновационного центра "Сколково")
                             в городе Москве


     Опись прилагаемых документов для переоформления лицензии
       на медицинскую деятельность (за исключением указанной
     деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и
        другими организациями, входящими в частную систему
       здравоохранения, на территории инновационного центра
                    "Сколково") в городе Москве

|-----|-------------------------------------------------------------------------|----------|
|N    |Наименование документа                                                   |Количество|
|п/п  |                                                                         |листов    |
|-----|-------------------------------------------------------------------------|----------|
|1    |2                                                                        |3         |
|-----|-------------------------------------------------------------------------|----------|
|1    |Заявление<1>                                                             |          |
|-----|-------------------------------------------------------------------------|----------|
|2    |Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за       |          |
|     |переоформление лицензирующим органом лицензии<2>                         |          |
|-----|-------------------------------------------------------------------------|----------|
|3    |Оригинал действующей лицензии<1>                                         |          |
|-----|-------------------------------------------------------------------------|----------|
|4    |Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии           |          |
|     |принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании  |          |
|     |зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для          |          |
|     |выполнения заявленных работ (услуг), в случае, если права на указанное   |          |
|     |имущество не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на   |          |
|     |недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права          |          |
|     |зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях,        |          |
|     |строениях, сооружениях и (или) помещениях)<1>                            |          |
|-----|-------------------------------------------------------------------------|----------|
|5    |Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии           |          |
|     |принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании  |          |
|     |медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),   |          |
|     |необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)<1>                   |          |
|-----|-------------------------------------------------------------------------|----------|
|6    |Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений  |          |
|     |требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке <2>     |          |
|-----|-------------------------------------------------------------------------|----------|
|7    |Копии регистрационных удостоверений на медицинские изделия               |          |
|     |(оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимые для          |          |
|     |выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)<2>              |          |
|-----|-------------------------------------------------------------------------|----------|
|8    |Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с соискателем       |          |
|     |лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее профессиональное  |          |
|     |образование, высшее и (или) дополнительное медицинское или иное          |          |
|     |необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное     |          |
|     |образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским     |          |
|     |образованием)<1>                                                         |          |
|-----|-------------------------------------------------------------------------|----------|
|9    |Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем     |          |
|     |лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое        |          |
|     |обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов,     |          |
|     |инструментов), необходимого профессионального образования и (или)        |          |
|     |квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на  |          |
|     |соответствующую деятельность <1>                                         |          |
|-----|-------------------------------------------------------------------------|----------|
|10   |Доверенность<1>                                                          |          |
|-----|-------------------------------------------------------------------------|----------|
     ______________________________________________________________
     (Ф.И.О. руководителя  постоянно  действующего  исполнительного
органа  юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного
лица,  имеющего право действовать от имени этого юридического  лица
или индивидуального предпринимателя)

     ______________________
           (подпись)

             М.П.                        "__" _____________ 20__ г.

     ______________
     <1> Документы,   которые    лицензиат    должен    представить
самостоятельно.
     <2> Документы,  которые  лицензиат   вправе   представить   по
собственной  инициативе  в  случае подачи заявления и документов на
бумажном носителе.


                              Приложение 4
                              к Административному регламенту
                              предоставления государственной услуги
                              "Лицензирование медицинской
                              деятельности в городе Москве"


                                      В Департамент здравоохранения
                                      города Москвы

                             Заявление
      о прекращении медицинской деятельности в городе Москве

     Регистрационный N _______________________ лицензии
от "__" ____________ 20__ г., предоставленной _____________________
___________________________________________________________________
               (наименование лицензирующего органа)

|----|------------------------------------|----------------------------------------------|
|N   |Наименование сведений               |Сведения о заявителе                          |
|п\п |                                    |                                              |
|----|------------------------------------|----------------------------------------------|
|1   |2                                   |3                                             |
|----|------------------------------------|----------------------------------------------|
|1   |Организационно-правовая форма и     |_____________________________________________ |
|    |полное наименование юридического    |(полное наименование юридического лица/ Ф.И.О.|
|    |лица, фамилия, имя, отчество (в     |индивидуального предпринимателя)              |
|    |случае если имеется)                |                                              |
|    |индивидуального предпринимателя     |                                              |
|----|------------------------------------|----------------------------------------------|
|2   |Сокращенное наименование (в случае, |_____________________________________________ |
|    |если имеется)                       |(сокращенное наименование юридического лица)  |
|----|------------------------------------|----------------------------------------------|
|3   |Фирменное наименование (в случае,   |_____________________________________________ |
|    |если имеется)                       |(фирменное наименование юридического лица)    |
|----|------------------------------------|----------------------------------------------|
|4   |Адрес места нахождения юридического |Адрес: ______________________________________ |
|    |лица/места жительства               |                                              |
|    |индивидуального предпринимателя     |                                              |
|----|------------------------------------|----------------------------------------------|
|5   |Государственный регистрационный     |Государственный регистрационный номер:        |
|    |номер:                              |_____________________________________________ |
|    |- записи о создании юридического    |(записи о создании юридического лица/ записи о|
|    |лица;                               |государственной регистрации индивидуального   |
|    |- записи о государственной          |предпринимателя                               |
|    |регистрации индивидуального         |                                              |
|    |предпринимателя                     |                                              |
|----|------------------------------------|----------------------------------------------|
|6   |Данные документа,                   |_____________________________________________ |
|    |подтверждающего внесение сведений о |(наименование органа, осуществившего          |
|    |юридическом лице в Единый           |государственную регистрацию)                  |
|    |государственный реестр юридических  |Адрес: ______________________________________ |
|    |лиц /Единый государственный реестр  |Дата государственной регистрации: ___________ |
|    |индивидуальных предпринимателей, с  |Бланк: серия _____________ N ________________ |
|    |указанием адреса места нахождения   |                                              |
|    |органа, осуществившего              |                                              |
|    |государственную регистрацию         |                                              |
|----|------------------------------------|----------------------------------------------|
|7   |Идентификационный номер             |ИНН _________________________________________ |
|    |налогоплательщика                   |                                              |
|----|------------------------------------|----------------------------------------------|
|8   |Данные документа о постановке       |_____________________________________________ |
|    |лицензиата на учет в налоговом      |(наименование налогового органа)              |
|    |органе                              |Дата постановки на учет: ____________________ |
|    |                                    |Бланк: серия ____________ N _________________ |
|    |                                    |                                              |
|----|------------------------------------|----------------------------------------------|
|9   |Адреса (а) мест осуществления       |Адрес: ______________________________________ |
|    |лицензируемого вида деятельности и  |                                              |
|    |перечень работ (услуг),             |                                              |
|    |составляющих медицинскую            |                                              |
|    |деятельность, по которым            |                                              |
|    |прекращается деятельность           |                                              |
|----|------------------------------------|----------------------------------------------|
|10  |Дата фактического прекращения       |Дата ________________________________________ |
|    |деятельности                        |                                              |
|----|------------------------------------|----------------------------------------------|
|11  |Номер телефона, адрес электронной   |Телефон: ____________________________________ |
|    |почты (в случае, если имеется)      |Электронная почта: __________________________ |
|----|------------------------------------|----------------------------------------------|
|12  |Форма получения юридическим лицом   |На бумажном носителе лично<1>.                |
|    |уведомления о решении               |На бумажном носителе направить заказным       |
|    |лицензирующего органа               |почтовым отправлением с уведомлением о        |
|    |                                    |вручении<1>.                                  |
|----|------------------------------------|----------------------------------------------|
     ______________________________________________________________
     (Ф.И.О. руководителя  постоянно  действующего  исполнительного
органа  юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного
лица,  имеющего право действовать от имени этого юридического  лица
или индивидуального предпринимателя)

     _____________________
           (подпись)

             М.П.                        "__" _____________ 20__ г.

     ______________
     <1> Нужное указать.


                              Приложение 5
                              к Административному регламенту
                              предоставления государственной услуги
                              "Лицензирование медицинской
                              деятельности в городе Москве"


                                      В Департамент здравоохранения
                                      города Москвы

                             Заявление
     о предоставлении дубликата/копии лицензии на медицинскую
деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
  медицинскими организациями и другими организациями, входящими в
   частную систему здравоохранения, на территории инновационного
                центра "Сколково") в городе Москве

___________________________________________________________________
              (полное наименование юридического лица,
              Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________
    (место нахождения юридического лица/адрес места жительства
                 индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________
     (государственный регистрационный номер записи о создании
         юридического лица/ о государственной регистрации
                 индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________
            (идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить    дубликат/копию   лицензии   на   медицинскую
деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими  организациями  и  другими организациями,  входящими в
частную  систему  здравоохранения,  на  территории   инновационного
центра "Сколково") в городе Москве, выданной ______________________
___________________________________________________________________
               (наименование лицензирующего органа)
     Номер и дата регистрации лицензии ____________________________
     Реквизиты документа,  подтверждающего  уплату  государственной
пошлины за предоставление дубликата лицензии ______________________
___________________________________________________________________
  (дата платежного поручения, номер платежного поручения, сумма,
                        назначение платежа)
     Форма получения дубликата/копии лицензии:
     На бумажном носителе лично<1>.
     На бумажном носителе направить заказным почтовым  отправлением
с уведомлением о вручении<1>.
     Контактный телефон ___________________________________________

     Руководитель постоянно действующего
     исполнительного органа
     юридического лица /
     индивидуальный предприниматель

     "__" __________ 20__ г.  _________________  __________________
                                  (подпись)           (Ф.И.О.)

                                    М.П.

     ______________
     <1> Нужное указать.


                              Приложение 6
                              к Административному регламенту
                              предоставления государственной услуги
                              "Лицензирование медицинской
                              деятельности в городе Москве"


                                   Наименование соискателя лицензии
                                   Адрес места нахождения/ места
                                   жительства соискателя лицензии

                            Уведомление
      о необходимости устранения выявленных нарушений и (или)
   представления отсутствующих документов при подаче соискателем
   лицензии заявления о предоставлении лицензии на осуществление
 медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,
          входящими в частную систему здравоохранения, на
           территории инновационного центра "Сколково")

     В соответствии с частью 8 статьи  13  Федерального  закона  от
4 мая   2011 г.   N 99-ФЗ   "О лицензировании    отдельных    видов
деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от
16 апреля 2012 г. N 291 "О лицензировании медицинской  деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную  систему
здравоохранения, на территории инновационного  центра  "Сколково")"
Департаментом здравоохранения города Москвы по заявлению __________
___________________________________________________________________
                (наименование соискателя лицензии)
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(регистрационный N ________ от "__" ________ 20__ г.) и прилагаемых
к нему документов установлено:
     - заявление о предоставлении лицензии оформлено  с  нарушением
требований, установленных частью 1 статьи 13 Федерального закона от
4 мая   2011 г.   N 99-ФЗ   "О лицензировании    отдельных    видов
деятельности": ____________________________________________________
___________________________________________________________________
                  (указать выявленные нарушения)
     - документы, указанные в части 3 статьи 13 Федерального закона
от  4 мая  2011 г.  N 99-ФЗ   "О лицензировании   отдельных   видов
деятельности",   представлены   не   в   полном    объеме.    Среди
представленных документов отсутствуют: ____________________________
___________________________________________________________________
                   (указать перечень документов)
     Департамент  здравоохранения  города   Москвы   уведомляет   о
необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления
отсутствующих документов в тридцатидневный срок с момента  вручения
настоящего уведомления.
     В    случае    непредставления    соискателем    лицензии    в
тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного  заявления  на
предоставление лицензии и (или) в полном объеме прилагаемых к  нему
документов представленное ранее заявление о предоставлении лицензии
и  прилагаемые  к  нему  документы  подлежат  возврату   соискателю
лицензии.
     Начальник Управления
     лицензирования и
     аккредитации Департамента
     здравоохранения города Москвы _____________  _________________
                                     (подпись)         (Ф.И.О.)

     Исполнитель (Ф.И.О., телефон)


                              Приложение 7
                              к Административному регламенту
                              предоставления государственной услуги
                              "Лицензирование медицинской
                              деятельности в городе Москве"


                                        Наименование лицензиата
                                        Адрес места нахождения/
                                        места жительства лицензиата

                            Уведомление
      о необходимости устранения выявленных нарушений и (или)
   представления отсутствующих документов при подаче заявления о
  переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим медицинскую
деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
  медицинскими организациями и другими организациями, входящими в
   частную систему здравоохранения, на территории инновационного
                        центра "Сколково")

     В соответствии с частью 12 статьи 18  Федерального  закона  от
4 мая   2011 г.   N 99-ФЗ   "О лицензировании    отдельных    видов
деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от
16 апреля 2012 г. N 291 "О лицензировании медицинской  деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями, входящими  в  частную  систему  здравоохранения,  на
территории  инновационного   центра   "Сколково")",   Департаментом
здравоохранения города Москвы по заявлению ________________________
___________________________________________________________________
                     (наименование лицензиата)
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(регистрационный  N  от " " 20 г.) и прилагаемых к нему документов/
представленных в связи с:
     - реорганизацией юридического лица в форме преобразования<1>;
     - реорганизацией юридического лица в форме слияния<1>;
     - изменением наименования юридического лица<1>;
     - изменением адреса места нахождения юридического лица<1>;
     - изменением места жительства, имени, фамилии  и  отчества  (в
случае если имеется)  индивидуального  предпринимателя,  реквизитов
документа, удостоверяющего его личность<1>;
     - прекращением деятельности по одному  адресу  или  нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии<1>;
     - прекращением   выполняемых   работ   (услуг),   составляющих
лицензируемый вид деятельности<1>;
     - истечением срока действия лицензии,  в  которой  указан  вид
деятельности, наименование которого изменено<1>;
     - намерением   лицензиата   осуществлять   лицензируемый   вид
деятельности по адресу места его  осуществления,  не  указанному  в
лицензии<1>;
     - намерением  лицензиата  внести  изменения  в   указанный   в
лицензии   перечень   выполняемых   работ   (услуг),   составляющих
медицинскую деятельность<1> _______________________________________
                                        (нужное подчеркнуть)
установлено:
     - заявление о переоформлении лицензии оформлено  с  нарушением
требований, установленных статьей 18 Федерального закона  от  4 мая
2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________
                  (указать выявленные нарушения)
     - документы, указанные статьей 18 Федерального закона от 4 мая
2011 г.  N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных  видов  деятельности",
представлены  не  в полном объеме.  Среди представленных документов
отсутствуют: ______________________________________________________
___________________________________________________________________
                   (указать перечень документов)
     Департамент  здравоохранения  города   Москвы   уведомляет   о
необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления
отсутствующих документов в тридцатидневный срок с момента  вручения
настоящего уведомления.
     В случае непредставления лицензиатом  в  тридцатидневный  срок
надлежащим  образом  оформленного   заявления   на   переоформление
лицензии и (или) в полном  объеме  прилагаемых  к  нему  документов
представленное  ранее  заявление  о   переоформлении   лицензии   и
прилагаемые к нему документы подлежат возврату лицензиату.

     Начальник Управления
     лицензирования и
     аккредитации Департамента
     здравоохранения города Москвы ________________  ______________
                                       (подпись)        (Ф.И.О.)

     Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

     ______________
     <1> Нужное указать.


                              Приложение 8
                              к Административному регламенту
                              предоставления государственной услуги
                              "Лицензирование медицинской
                              деятельности в городе Москве"


                            Блок-схема
        Предоставление (отказ в предоставлении) лицензии на
                     медицинскую деятельность

             (См. официальный источник опубликования)

        Переоформление (отказ в переоформлении) лицензии на
    медицинскую деятельность (реорганизация юридического лица в
   форме преобразования, реорганизация юридического лица в форме
   слияния, изменение наименования юридического лица, изменение
    адреса места нахождения юридического лица, изменение места
   жительства, имени, фамилии и отчества (в случае если имеется)
      индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,
     удостоверяющего его личность, прекращение деятельности по
      одному адресу или нескольким адресам мест осуществления
    деятельности, указанным в лицензии, прекращение выполняемых
     работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид
   деятельности, по истечении срока действия лицензии, в которой
      указан вид деятельности, наименование которого изменено

             (См. официальный источник опубликования)

        Переоформление (отказ в переоформлении) лицензии на
   медицинскую деятельность при намерении заявителя осуществлять
   медицинскую деятельность по адресу места ее осуществления, не
    указанному в лицензии, либо выполнять новые работы (услуги)

             (См. официальный источник опубликования)

       Предоставление дубликата лицензии и копии лицензии на
                     медицинскую деятельность

             (См. официальный источник опубликования)


                               Приложение 2
                               к постановлению Правительства Москвы
                               от 9 декабря 2016 г. N 845-ПП


                 Внесение изменений в приложение 1
   к Административному регламенту предоставления государственной
   услуги "Лицензирование деятельности по обороту наркотических
  средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
     наркосодержащих растений в городе Москве" приложения 2 к
                постановлению Правительства Москвы
                  от 16 декабря 2015 г. N 894-ПП

|----|-------------------------------------------|-----------------------------------------------|
|N   |Наименование сведения                      |Сведения о соискателе лицензий                 |
|п\п |                                           |                                               |
|----|-------------------------------------------|-----------------------------------------------|
|1   |2                                          |3                                              |
|----|-------------------------------------------|-----------------------------------------------|
|11  |Сведения о наличии заключений органов      |Реквизиты заключения органов внутренних дел    |
|    |внутренних дел Российской Федерации,       |Российской Федерации о соответствии объектов и |
|    |предусмотренных абзацем третьим пункта 3   |помещений, в которых осуществляется            |
|    |статьи 10 Федерального закона от 8 января  |деятельность, связанная с оборотом             |
|    |1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и|наркотических средств и психотропных веществ,  |
|    |психотропных веществах"                    |установленным требованиям к оснащению этих     |
|    |                                           |объектов и помещений инженерно-техническими    |
|    |                                           |средствами охраны:                             |
|    |                                           |(указать N и дату выдачи заключения,           |
|    |                                           |наименование территориального органа внутренних|
|    |                                           |дел Российской Федерации, выдавшего заключение)|
|----|-------------------------------------------|-----------------------------------------------|
|12  |Сведения о наличии заключений органов      |Реквизиты заключения органов внутренних дел    |
|    |внутренних дел Российской Федерации,       |Российской Федерации об отсутствии у           |
|    |предусмотренных абзацем пятым пункта 3     |работников, которые в соответствии со своими   |
|    |статьи 10 Федерального закона от 8 января  |служебными обязанностями должны иметь доступ к |
|    |1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и|наркотическим средствам и психотропным         |
|    |психотропных веществах"                    |веществам, непогашенной или неснятой судимости |
|    |                                           |за преступление средней тяжести, тяжкое, особо |
|    |                                           |тяжкое преступление или преступление, связанное|
|    |                                           |с незаконным оборотом наркотических средств,   |
|    |                                           |психотропных веществ, их прекурсоров либо с    |
|    |                                           |незаконным культивированием наркосодержащих    |
|    |                                           |растений, в том числе за преступление,         |
|    |                                           |совершенное за пределами Российской Федерации: |
|    |                                           |(указать N и дату выдачи заключения,           |
|    |                                           |наименование территориального органа внутренних|
|    |                                           |дел Российской Федерации, выдавшего заключение)|
|----|-------------------------------------------|-----------------------------------------------|


                               Приложение 3
                               к постановлению Правительства Москвы
                               от 9 декабря 2016 г. N 845-ПП


                 Внесение изменений в приложение 2
     к заявлению о предоставлении лицензии на деятельность по
     обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
  прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в городе
        Москве приложения 1 к Административному регламенту
       предоставления государственной услуги "Лицензирование
    деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
     веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
      растений в городе Москве" приложения 2 к постановлению
        Правительства Москвы от 16 декабря 2015 г. N 894-ПП

|----|----------------------------------------------------------------------------------|----------|
|N   |Наименование документа                                                            |Количество|
|п/п |                                                                                  |листов    |
|----|----------------------------------------------------------------------------------|----------|
|1   |2                                                                                 |3         |
|----|----------------------------------------------------------------------------------|----------|
|9   |Копия заключения органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии       |          |
|    |объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность по обороту            |          |
|    |наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III      |          |
|    |Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих  |          |
|    |контролю в Российской Федерации, установленным требованиям к оснащению этих       |          |
|    |объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны<2>                  |          |
|----|----------------------------------------------------------------------------------|----------|
|10  |Копия заключения органов внутренних дел Российской Федерации об отсутствии у      |          |
|    |работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны      |          |
|    |иметь доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или |          |
|    |неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое          |          |
|    |преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических      |          |
|    |средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием  |          |
|    |наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами   |          |
|    |Российской Федерации<2>                                                           |          |
|----|----------------------------------------------------------------------------------|----------|


                               Приложение 4
                               к постановлению Правительства Москвы
                               от 9 декабря 2016 г. N 845-ПП


                 Внесение изменений в приложение 3
   к Административному регламенту предоставления государственной
   услуги "Лицензирование деятельности по обороту наркотических
          средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
     культивированию наркосодержащих растений в городе Москве"
         приложения 2 к постановлению Правительства Москвы
                  от 16 декабря 2015 г. N 894-ПП

|------|---------------------------------|--------------------------------------------------------|
|N п/п |Наименование сведений            |Сведения о лицензиате или правопреемнике                |
|------|---------------------------------|--------------------------------------------------------|
|1     |2                                |3                                                       |
|------|---------------------------------|--------------------------------------------------------|
|15    |Сведения о наличии заключений    |Реквизиты заключения органов внутренних дел Российской  |
|      |органов внутренних дел Российской|Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых|
|      |Федерации, предусмотренных       |осуществляется деятельность, связанная с оборотом       |
|      |абзацем третьим пункта 3 статьи  |наркотических средств и психотропных веществ,           |
|      |10 Федерального закона от        |установленным требованиям к оснащению этих объектов и   |
|      |8 января 1998 г. N 3-ФЗ          |помещений инженерно-техническими средствами охраны      |
|      |"О наркотических средствах и     |(Указать N и дату выдачи заключения, наименование       |
|      |психотропных веществах"          |территориального органа внутренних дел Российской       |
|      |                                 |Федерации, выдавшего заключение)                        |
|------|---------------------------------|--------------------------------------------------------|