Постановление Правительства Тверской области от 08.02.2017 № 25-пп

                                                                                 подпись                                   Ф.И.О.                                          дата

Секретарь конкурсной комиссии       _______________________   ___________________________   __________________

Приложение 4

к Порядку присуждения и

осуществления выплаты стипендии

Губернатора Тверской области

молодым журналистам региональных

средств массовой информации

Тверской области

Руководителю аппарата

Правительства Тверской области

____________________________

от __________________________

____________________________

(Ф.И.О.)

Заявление

Прошу Вас осуществить начисление мне стипендии Губернатора Тверской области молодым журналистам региональных средств массовой информации Тверской области на основании распоряжения Правительства Тверской области от ______________ 20__г. №____ на р/с_____________________________.

К заявлению прилагаю:

* ксерокопию паспорта;

* ксерокопию Свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;

* ксерокопию Страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования;

* ксерокопию сберегательной книжки (в случае отсутствия банковской карты);

* платежные реквизиты банка получателя (при наличии банковской карты).

На обработку персональных данных согласен(на).

                                                                                        ___________________

                                                                                                                      (личная подпись)

Приложение 5

к Порядку присуждения и осуществления

выплаты стипендии Губернатора

Тверской области молодым м

региональных средств массовой

информации Тверской области

Творческий отчет стипендиата Губернатора Тверской области

__________________________________

(Ф.И.О.)

с________ по _______    ______  года

___________________________________

(наименование СМИ)

№ п/п	Название материала	Наименование программы, дата и время выхода материала / наименование газеты, номер выпуска, дата публикации, номер полосы
1
2
3
4
5
6

Подпись стипендиата  ________________________ /Расшифровка подписи/

Подпись главного редактора   ___________________ /Расшифровка подписи/

                                                                  М.П.*

*При наличии.

Приложение 6

к Порядку присуждения и осуществления

выплаты стипендии Губернатора

Тверской области молодым м

региональных средств массовой

информации Тверской области

Отчет

о расходовании средств областного бюджета Тверской области,

предусмотренных на выплату стипендии Губернатора Тверской области

молодым журналистам региональных средств массовой информации Тверской области

Раздел бюджетной классификации	Количество стипендиатов Губернатора Тверской области, которым была выплачена стипендия, чел.		Бюджетные ассигнования, предусмотренные в областном бюджете Тверской области на 20__г., тыс. руб.		Фактически выплаченная стипендия за 20__г., тыс. руб.
	за год	за отчетный период	на год	на __квартал	за год, нарастающим итогом	за отчетный период
1	2	3	4	5	6	7

Руководитель структурного

подразделения __________________________/Расшифровка подписи/