Постановление Администрации Смоленской области от 13.12.2016 № 737

___________

* Заполнению подлежат все строки, в случае отсутствия информации ставится прочерк.

** В случае получения государственной поддержки в форме субсидий за счет бюджетных средств необходимо указать название получаемой субсидии и наименование структуры, предоставившей субсидию.

*** Рассчитывается на основании данных, указанных в форме РСВ-1 ПФР, за соответствующий отчетный год, а именно как отношение суммы показателей «Суммы выплат и иных вознаграждений, превышающие предельную величину базы для начисления страховых взносов» (графа 3 строки 203 подраздела 2.1 раздела 2 формы РСВ-1 ПФР) и «База для начисления страховых взносов на обязательное пенсионное страхование» (графа 3 строки 204 подраздела 2.1 раздела 2 формы РСВ-1 ПФР) к произведению показателя «Среднесписочная численность» (поле «Среднесписочная численность» титульного листа формы РСВ-1 ПФР)  и 12 месяцев года.

**** Указывается среднесписочная численность работников организации на основании формы РСВ-1 ПФР за соответствующий отчетный год (поле «Среднесписочная численность» титульного листа формы РСВ-1 ПФР).

***** Рассчитывается как разность между среднесписочной численностью работников за отчетный год и среднесписочной численностью работников за год, предшествующий отчетному году, на основании форм РСВ-1 ПФР за соответствующие годы (в случае если значение отрицательное, показатель принимается равным «0»).

****** Указывается среднесписочная численность работников за год, предшествующий отчетному году, на основании формы РСВ-1 ПФР за соответствующий год (в случае если происходит снижение среднесписочной численности работников, указывается среднесписочная численность работников за отчетный год на основании формы РСВ-1 ПФР за соответствующий год).

Приложение № 3

к Положению о порядке проведения конкурса

на предоставление субъектам малого и

среднего предпринимательства субсидий

на возмещение части затрат

на технологическое присоединение

к объектам электросетевого хозяйства

(в редакции постановления Администрации

Смоленской области от 13.12.2016 № 737)

Форма

АНКЕТА

субъекта малого и среднего предпринимательства

_______________________________________________________________

(полное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

Дата государственной регистрации____________________________________________.

ОГРН_____________________________________________________________________.

ИНН______________________________, КПП __________________________________.

Регистрационный номер в ПФ РФ: ____________________________________________.

Регистрационный номер в ФОМС: ____________________________________________.

Регистрационный номер в ФСС: ______________________________________________.

Руководитель субъекта малого и среднего предпринимательства
Фамилия, имя, отчество
Должность
Телефон
E-mail
Контактное лицо (исполнитель)
Фамилия, имя, отчество
Должность
Телефон
E-mail

Юридический адрес: ________________________________________________________

___________________________________________________________________________.

Адрес(а) осуществления предпринимательской деятельности (офис, производственное помещение, филиал, представительство, иное обособленное подразделение и т.д.):

№ п/п	Вид объекта	Адрес объекта	Выделен на отдельный баланс и имеет расчетный счет (да/нет)
1.
…

Категория субъекта малого или среднего предпринимательства (в соответствии с единым реестром субъектов малого и среднего предпринимательства):

Ё - микропредприятие;

Ё - является вновь созданным;

Ё - малое предприятие;

Ё - среднее предприятие.

Реквизиты банковского счета для перечисления субсидии:

Наименование банка
Расчетный счет (р/с)
Корр. счет (к/с)
БИК

Применяемая система (режим) налогообложения:

Ё - общий режим налогообложения (ОСН);

Ё - упрощенная система налогообложения (УСН);

Ё - система налогообложения в виде единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности (ЕНВД);

Ё - система налогообложения для сельскохозяйственных товаропроизводителей (ЕСХН);

Ё - патентная система налогообложения (ПСН).

Осуществляет следующие виды экономической деятельности (с указанием кодов ОКВЭД2):

основной (с ________ года): ________________________________________________;

дополнительные: ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Основные виды выпускаемой продукции (работ, услуг) ________________________

________________________________________________________________________

Субъект малого и среднего предпринимательства осуществляет инновации:

Ё  - осуществляет (при наличии указать, какие имеются подтверждающие документы):

Ё   - патент;

Ё   - лицензия;

Ё   - свидетельство;

Ё   - заявка на выдачу патента/ свидетельства;

Ё   - иное _____________________________________________________;

Ё  - планирует осуществлять;

Ё  - не осуществляет.

Субъект малого и среднего предпринимательства осуществляет свою деятельность и (или) осуществил технологическое присоединение к источнику электроснабжения энергопринимающих устройств, максимальная мощность которых составляет 1,5 МВт, на территории моногорода Дорогобужа и (или) на территории следующих муниципальных районов с уровнем регистрируемой безработицы свыше 2,0 по состоянию на 01.07.2016 и (или) со среднегодовой численностью населения за 2015 год менее 10 тыс. человек: Велижский, Глинковский, Демидовский, Дорогобужский, Духовщинский, Ельнинский, Ершичский, Кардымовский, Монастырщинский, Новодугинский, Починковский, Рославльский, Руднянский, Темкинский, Угранский, Хиславичский, Холм-Жирковский, Шумячский:

Ё  - осуществляет/ планирует осуществлять (указать, где именно) _______________;

Ё  - не осуществляет.

Сведения о получении в 2013-2016 годах государственной поддержки в рамках государственных программ Российской Федерации, областных государственных программ и муниципальных программ: ___________________________________________________.

Сведения о получении поддержки в организациях, образующих инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства:

Ё - МФО «Смоленский областной фонд поддержки предпринимательства» ________

__________________________________________________________________;

Ё - РИЦ-Смоленская область  ___________________________________________

Ё - ЦМИТ «ЯВИР» ____________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Откуда Вы узнали о предоставлении субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства:

Ё - сайт Администрации Смоленской области (www.admin-smolensk.ru);

Ё - сайт Департамента инвестиционного развития Смоленской области (dep.smolinvest.com);

Ё - Инвестиционный портал Смоленской области (www.smolinvest.com);

Ё - сайт муниципального образования (указать наименование муниципального образования): ____________________________________________________________;

Ё - средства массовой информации;

Ё - иное (указать): ___________________________________________________.

Достоверность представленных сведений гарантирую.

_________________________  ___________/____________________/

(должность руководителя субъекта малого    (подпись)                  (расшифровка подписи)

и среднего предпринимательства)

«___» ___________ 20__ г.

М.П.