Постановление Администрации Смоленской области от 30.05.2017 № 353

Приложение № 2

к Административному регламенту

предоставления Департаментом

Смоленской  области по социальному

развитию государственной услуги

«Предоставление материальной помощи

гражданам пожилого возраста, инвалидам,

гражданам, находящимся в трудной

жизненной ситуации, детям-сиротам,

безнадзорным детям, детям, оставшимся

без попечения родителей (за исключением

детей, обучающихся в федеральных

образовательных организациях), в 2017 году»  

Форма     

В отдел (сектор) социальной защиты населения в __________ районе Департамента Смоленской бласти по социальному развитию

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении материальной помощи

        Я, ________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу: ___________________________________________,

_________________________________________ серия _______ № __________________

                                                                (вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________________________,

выдан (кем, дата выдачи)

адрес электронной почты (при наличии)__________________________________ __________,

прошу  оказать  мне  материальную  помощь,  так  как  нахожусь  в   трудной жизненной ситуации, которую не могу преодолеть самостоятельно ______________________________

____________________________________________________________________________________.

(указать факт сложной жизненной ситуации, являющийся основанием для

обращения за материальной помощью)

Членами моей семьи являются:

1. __________________________________________________________________________________;

2. __________________________________________________________________________________;

3. __________________________________________________________________________________;

4. __________________________________________________________________________________;

5. __________________________________________________________________________________.

Сообщаю, что ранее получал материальную помощь ____________________________________________________________________________________.

(от кого, когда и в каком размере, указывается в случае получения материальной помощи)

Прошу перечислить денежные средства на расчетный счет №_________________

банка (или кредитной организации)___________________________________________________ 

                                                                                          (наименование банка или кредитной организации)                                                                                                                           

либо  выдать мне сумму наличными денежными средствами.

           Я даю свое согласие  на  обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование и передачу) персональных   данных в соответствии с Федеральным законом «О персональных данных». Ознакомлен(а) с тем, что могу отказаться от обработки персональных данных, подав соответствующее заявление в отдел (сектор) социальной защиты населения.

____________                                                                                          ___________________

      (дата)                                                                                                                                                    (подпись заявителя)  

(линия отреза)

Расписка-уведомление

             Заявление и документы гр. ___________________________________________

                                                                                                        (фамилия, имя, отчество, заявителя)

приняты ________ и зарегистрированы № ____    ______________________________

                          (дата)                                                                       (подпись специалиста, принявшего документы)

Приложение № 3

к Административному регламенту

предоставления Департаментом

Смоленской  области по социальному

развитию государственной услуги

«Предоставление материальной помощи

гражданам пожилого возраста, инвалидам,

гражданам, находящимся в трудной жизненной

ситуации, детям-сиротам, безнадзорным детям,

детям, оставшимся без попечения родителей

(за исключением детей, обучающихся в

федеральных образовательных организациях),

в 2017 году»

БЛОК-СХЕМА

предоставления государственной услуги

(не прилагается)

Приложение № 4

к Административному регламенту

предоставления Департаментом Смоленской

области по социальному развитию

государственной услуги «Предоставление

материальной помощи гражданам пожилого

возраста,  инвалидам, гражданам, находящимся

в трудной жизненной ситуации, детям-сиротам

безнадзорным детям, детям, оставшимся

без попечения родителей (за исключением детей,

обучающихся в федеральных образовательных

организациях), в 2017 году»  

Форма

АКТ

материально-бытового обследования

1. Гражданин (гражданка) ____________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу __________________________________________________ .

2. Состав семьи:

№  п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Год рождения	Доходы

3. Жилищные условия гражданина (гражданки)____________________________________.

4. Категория обследуемого (ветеран  Великой Отечественной войны, пенсионер, инвалид и т.д.). Указать также,  какими  льготами  пользуется,   размер получаемой пенсии.

 ____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________.

5. Наличие подсобного хозяйства и приусадебного участка ____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________.

6. В чем заключается просьба  гражданина (гражданки)

____________________________________________________________________________________.

7. Дополнительные сведения ____________________________________________________________________________________.

8. Заключение ____________________________________________________________________________________.

Члены комиссии:

______________                                                                  _____________

(Ф.И.О., должность)                                                                                        (подпись)

_________________                                                                                   _______________

(Ф.И.О., должность)                                                                                        (подпись)

_________________                                                                                  _________________

(Ф.И.О., должность)                                                                                        (подпись)