Постановление Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 13.12.2016 № 14

Ф.И.О. членов семьи заявителя
Вид дохода		Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 месяца (руб.)
		1	2	3	общий
1.	Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка
2.	Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
3.	Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
4.	Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников
5.	Социальные выплаты из бюджетов всех уровней, государственных внебюджетных фондов и других источников
6.	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности семье (отдельным ее членам) или одиноко проживающему гражданину
7.	Другие доходы семьи или одиноко проживающего гражданина
Итого за 3 месяца

Прошу исключить из общей суммы дохода семьи уплаченные алименты в
сумме			руб.,
в пользу
		(указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)

5. Сообщаю сведения об имуществе, принадлежащем мне (моей семье) на праве собственности:

5.1. Недвижимое имущество

NN пп	Вид и наименование имущества	Вид собственности <*>	Место нахождения, площадь (кв. м)	Ф.И.О. члена семьи, являющегося собственником имущества
1	2	3	4	5
1.	Земельные участки <**>: 1) 2) 3)
2.	Жилые дома: 1) 2) 3)
3.	Квартиры: 1) 2) 3)
4.	Дачи: 1) 2) 3)
5.	Гаражи: 1) 2) 3)
6.	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

_______________________

<*> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля гражданина.

<**> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

5.2. Транспортные средства

NN пп	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности <*>	Место регистрации и срок эксплуатации	Ф.И.О. члена семьи, являющегося собственником имущества
1.	Автомобили легковые: 1) 2)
2.	Автомобили грузовые: 1) 2)
3.	Автоприцепы: 1) 2)
4.	Мототранспортные средства: 1) 2)
5.	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6.	Иные транспортные средства: 1) 2)

_________________________

<*> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля гражданина.

6. Выплаты на содействие самозанятости и стимулирование создания безработными гражданами, открывшими собственное дело, дополнительных рабочих мест для трудоустройства безработных граждан в течение последних пяти лет, предшествующих дате подачи заявления, мною и членами моей семьи, имеющими намерение участвовать в реализации мероприятий социальной адаптации,

_____________________________________

(указать получались/не получались)

7. Сообщаю об обстоятельствах, подтверждающих соблюдение дополнительных условий предоставления государственной социальной помощи и возможность реализации планируемых мероприятий социальной адаптации:

Обстоятельства, подтверждающие соблюдение дополнительных условий предоставления государственной социальной помощи	Ф.И.О. заявителя	Ф.И.О. члена семьи, имеющего намерение участвовать в реализации мероприятий социальной адаптации	Ф.И.О. члена семьи, имеющего намерение участвовать в реализации мероприятий социальной адаптации	Ф.И.О. члена семьи, имеющего намерение участвовать в реализации мероприятий социальной адаптации
1. Трудовые отношения (состоит/не состоит) <*>
2. Сведения о прохождении профессионального обучения по направлению органов службы занятости (за последние 5 лет) <*>
3. Наличие на праве пользования земельного участка (месторасположение, основание возникновения права) <*>
4. Иные обстоятельства

___________________________

<*> Указывается на наличие либо отсутствие обстоятельств и их краткое описание для выполнения мероприятий, перечисленных в пункте 1 настоящего заявления.

8. Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на назначение и выплату государственной социальной помощи, в течение двух недель со дня их наступления.

9. Достоверность предоставленных мною сведений подтверждаю ____________________________________________________________________.

(подпись)

10. Предупрежден(а) об ответственности по статье 159.2 Уголовного

кодекса Российской Федерации за представление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений при получении государственной социальной помощи на основании социального контракта, а также за умолчание о фактах, влекущих прекращение выплат по указанному контракту ____________________________________________________________________.

(подпись)

11. Согласен(на) на обработку предоставленных мною персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, необходимых для назначения и выплаты государственной социальной помощи на основании социального контракта, в том числе на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, имеющихся в распоряжении государственного казенного учреждения Рязанской области "Управление социальной защиты населения Рязанской области", с целью предоставления мер социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством. Согласие на обработку и передачу персональных данных действует в течение всего периода получения мер социальной поддержки либо до моего письменного отзыва данного согласия.

NN пп	Ф.И.О. членов семьи, имеющих намерение участвовать в реализации мероприятий социальной адаптации	Согласен на обработку персональных данных (подпись)	Согласен на заключение социального контракта (подпись)
1
2
3

____ ________________ 20___ г. _______________________

                                 (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Должность и подпись специалиста/ расшифровка подписи

_________________________________________

                       (линия отреза)

Расписка-уведомление

 о принятии заявления для предоставления государственной услуги

 "Оказание государственной социальной помощи на основании социального

 контракта"

____________________________________________________________________

(Ф.И.О. Заявителя)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Должность и подпись специалиста/ расшифровка подписи

Приложение № 5

к административному регламенту

предоставления государственной

услуги "Оказание государственной

социальной помощи на основании

социального контракта"

На бланке структурного подразделения Учреждения
	(Ф.И.О. заявителя)
	(Ф.И.О. представителя заявителя)
	(адрес заявителя)

УВЕДОМЛЕНИЕ

N _____ от _______________ 201__ г.

(число, месяц)

об отказе в приеме документов, необходимых для

предоставления ГКУ РО "Управление социальной защиты

населения Рязанской области" государственной услуги

"Оказание государственной социальной помощи

на основании социального контракта"

В соответствии с Административным регламентом предоставления государственной услуги "Оказание государственной социальной помощи на основании социального контракта", утвержденного Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от __________________ № ___, в приеме документов для предоставления указанной государственной услуги согласно заявлению от________________ отказано по следующим основаниям:

Должностное лицо, ответственное

за прием документов ________ ________________________

 (подпись) (фамилия, имя, отчество)

Приложение № 6

к административному регламенту

предоставления государственной

услуги "Оказание государственной

социальной помощи на основании

социального контракта"

СОЦИАЛЬНЫЙ КОНТРАКТ № ____

"____"_________20__ г.

Государственное казенное учреждение Рязанской области "Управление социальной защиты населения Рязанской области" (далее - Управление) в лице директора Управления ______________________________, действующего на основании Устава, и гражданин ______________________________(далее - Заявитель), руководствуясь Постановлением Правительства Рязанской области от 17 декабря 2014 г. № 387 «О государственной социальной помощи на основании социального контракта" (далее - Постановление), заключили настоящий социальный Контракт о нижеследующем.

1. Предмет Контракта

Предметом настоящего Контракта являются взаимные обязательства между Управлением и Заявителем по реализации программы социальной адаптации, являющейся приложением к настоящему Контракту, в соответствии с Постановлением в целях стимулирования активных действий Заявителя по преодолению трудной жизненной ситуации.

2. Права и обязанности сторон

2.1. Управление имеет право:

- запрашивать у третьих лиц (предприятий, налоговых органов и других организаций) дополнительные сведения о доходах и имуществе Заявителя и членов его семьи для их проверки и определения нуждаемости;

- использовать полученную информацию при решении вопроса об оказании или отказе в оказании государственной социальной помощи на основании социального Контракта;

- прекращать выплату государственной социальной помощи на основании социального Контракта, в случаях и в порядке, установленном Положением о государственной социальной помощи на основании социального контракта, утвержденным Постановлением;

- осуществлять сопровождение социального контракта и контроль за выполнением Программы социальной адаптации на всех этапах выполнения социального Контракта;

- инициировать вопросы о корректировке Программы социальной адаптации, изменения срока социального Контракта.

2.2. Управление обязуется:

- предоставлять Заявителю государственную социальную помощь в объемах и в сроки, предусмотренные настоящим Контрактом.

3. Права и обязанности Заявителя

3.1. Заявитель имеет право:

- на получение государственной социальной помощи в виде ежемесячного социального пособия и (или) единовременной социальной выплаты на реализацию Программы социальной адаптации на всех этапах выполнения социального Контракта.

3.2. Заявитель обязан:

- выполнять условия социального контракта и Программу социальной адаптации в полном объеме, предпринимать активные действия по выходу из трудной жизненной ситуации;

- расходовать полученные в соответствии с настоящим Контрактом денежные средства на цели, предусмотренные Программой социальной адаптации;

- взаимодействовать с Управлением в процессе исполнения Программы социальной адаптации;

- предоставлять Отчеты об исполнении мероприятий Программы социальной адаптации и о расходовании предоставленных денежных средств (далее - Отчет) в следующие сроки: первый Отчет не позднее 8 числа месяца, следующего за месяцем заключения контракта; далее ежемесячно до 8 числа, последний Отчет предоставляется не позднее дня окончания действия контракта;

- одновременно с Отчетом предоставлять:

кассовые (товарные) чеки, договоры и другие документы, подтверждающие расходование денежной выплаты по социальному Контракту,

иные сведения, необходимые для определения эффективности оказания социальной помощи в виде единовременного социального пособия и (или) денежной выплаты, и социальных услуг по социальному Контракту, по запросу Управления;

- известить Управление об изменениях, являвшихся основанием для назначения либо продолжения оказания ему (его семье) государственной социальной помощи: сведений о составе семьи, доходах, принадлежащем ему (его семье) имуществе на праве собственности, в течение двух недель со дня наступления указанных изменений;

- допускать сотрудников Управления для обследования материально-бытовых условий своих (своей семьи), проводимого в целях контроля за исполнением Программы социальной адаптации;

- возвратить ежемесячное социальное пособие и (или) единовременную социальную выплату по социальному контракту в областной бюджет в случае нецелевого расходования, несоблюдения сроков предоставления Отчетов о выполнении мероприятий Программы и иных отчетных документов, расторжения Контракта по инициативе Заявителя.

4. Размер, срок и порядок выплаты государственной социальной

помощи на основании социального Контракта

4.1. Размер единовременной социальной выплаты по социальному Контракту составляет ___________ рублей.

4.2. Размер ежемесячного социального пособия по социальному Контракту составляет _______ рублей.

4.3. Выплата ежемесячного социального пособия, единовременной социальной выплаты осуществляется государственным казенным учреждением Рязанской области "Центр социальных выплат Рязанской области" с месяца, следующего за месяцем подписания социального Контракта, путем перечисления денежных средств на лицевой счет Заявителя, открытый в кредитной организации.

5. Порядок изменения и основания прекращения Контракта

5.1. Изменения в настоящий Контракт вносятся путем заключения дополнительных соглашений в форме письменных документов, подписанных обеими Сторонами.

5.2. Контракт может быть прекращен по основаниям, предусмотренным Постановлением.

6. Ответственность сторон

6.1. Заявитель несет ответственность в соответствии с действующим законодательством за предоставление недостоверных или неполных сведений, указанных в заявлении на назначение государственной социальной помощи, исполнение настоящего контракта, программы социальной адаптации.

6.2. Управление несет ответственность за предоставление Заявителю государственной социальной помощи в объемах и в сроки, предусмотренные Контрактом.

7. Срок действия социального Контракта

Социальный Контракт вступает в силу с момента подписания и действует по ___________ 20__ г.

8. Прочие положения

Настоящий социальный контракт составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из Сторон.

9. Реквизиты и подписи сторон

Заявитель:

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Адрес

Контактный телефон

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер документа

Кем выдан

Дата выдачи

Наименование кредитной организации

Номер филиала

Номер лицевого счета

Подпись

Дата

Управление:

Наименование
Юридический адрес
ИНН
КПП
Банковские реквизиты
Руководитель
Дата

Приложение № 7

к административному регламенту

предоставления государственной

услуги "Оказание государственной

социальной помощи на основании

социального контракта"

ПРОГРАММА

социальной адаптации малоимущей семьи

(малоимущего одиноко проживающего гражданина)

(далее - Программа)

1. Сведения о Заявителе (семье Заявителя)

Заявитель (Ф.И.О., дата рождения, род занятий)
Супруг (Ф.И.О., дата рождения, род занятий)
Супруга (Ф.И.О., дата рождения, род занятий)
Дети (Ф.И.О., дата рождения, род занятий)
Другие члены семьи (Ф.И.О., дата рождения, степень родства, род занятий)
Адрес регистрации по месту жительства
Адрес регистрации по месту пребывания
Адрес фактического проживания
Жилищные условия
Санитарная культура
Среднедушевой доход до заключения социального контракта
Основные источники доходов
Наличие личного подсобного хозяйства
Натуральные поступления из личного подсобного хозяйства
Меры социальной поддержки, которыми пользуется
Характер взаимоотношений в семье (психологический климат)
Трудная жизненная ситуация (ситуация (ситуации), объективно нарушающая жизнедеятельность, которую Заявитель (семья Заявителя) не может преодолеть самостоятельно)
Причины трудной жизненной ситуации

2. Перечень мероприятий Программы

(заполняется только в отношении мероприятий, для исполнения которых услуги необходимы)

NN пп	Наименование мероприятия	Исполнители	Сроки исполнения	Органы (организации), предоставляющие услуги <*>