Постановление правительства Воронежской области от 11.02.2010 № 71

  (должность, Ф.И.О. и подпись сотрудника, ответственного за выдачу   
                            путевок, дата)                            



Приложение №2
к Порядку
предоставления отдельным категориям
граждан путевок на санаторно-курортное
лечение и бесплатного проезда
на междугородном транспорте
к месту лечения и обратно
     (В  редакции  Постановления  правительства Воронежской области
от 29.02.2012 г. N 136)

                              ЖУРНАЛ
РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЙ НА ПОЛУЧЕНИЕ ПУТЕВКИ НА САНАТОРНО- КУРОРТНОЕ
ЛЕЧЕНИЕ И ВЫДАЧИ БЕСПЛАТНЫХ ПУТЕВОК НА САНАТОРНО- КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В СООТВЕТСТВИИ С ПУНКТОМ 1.1 ЧАСТИ 1 СТАТЬИ 6.2 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА
ОТ 17 ИЮЛЯ 1999 ГОДА № 178-ФЗ «О ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ»

|————————|——————|—————————————————|——————————|—————————————————|—————————|———————————|——————————|——————————————|——————————|
|Дата    |№ п/п |Ф.И.О., подпись  |Адрес,    |Медицинские      |         |Предоставля|          |Наименование  |Дата      |
|        |      |заявителя        |телефон   |показания  к     |         |емые       |          |санатория и   |выдачи    |
|        |      |                 |          |санаторно-курортн|         |путевки (в |          |срок          |путевки,  |
|        |      |                 |          |ому  лечению     |         |случае     |          |              |          |
|        |      |                 |          |                 |         |отказа     |          |              |          |
|        |      |                 |          |                 |         |указать    |          |              |          |
|————————|——————|—————————————————|——————————|—————————————————|—————————|———————————|——————————|——————————————|——————————|
|        |      |                 |          |рекомендуемый    |регион   |причину)   |          |выданной      |подпись   |
|        |      |                 |          |                 |         |           |          |              |          |
|————————|——————|—————————————————|——————————|—————————————————|—————————|———————————|——————————|——————————————|——————————|
|        |      |                 |          |профиль лечения  |         |здравница  |дата      |путевки       | заявителя|
|        |      |                 |          |                 |         |           |          |              |          |
|————————|——————|—————————————————|——————————|—————————————————|—————————|———————————|——————————|——————————————|——————————|
|   1    |  2   |        3        |    4     |        5        |    6    |     7     |    8     |      9       |    10    |
|————————|——————|—————————————————|——————————|—————————————————|—————————|———————————|——————————|——————————————|——————————|

 
Приложение № 3
к Порядку
предоставления отдельным категориям 
граждан путевок на санаторно-курортное
лечение и бесплатного проезда
на междугородном транспорте
к месту лечения и обратно
     (Дополнено  -  Постановление правительства Воронежской области
от 29.02.2012 г. N 136)
     (В  редакции  Постановления  правительства Воронежской области
от 06.03.2014 г. N 196)

Бланк  КУВО  «УСЗН» района
     (В  редакции  Постановления  правительства Воронежской области
от 06.03.2014 г. N 196)

                                                             Ф.И.О.
                                                              Адрес




                  Уважаемый (ая) _______________!

    Ваше  заявление  от  ________  20 _ г.об обеспечении бесплатной 
путевкой     на     санаторно-курортное    лечение    по    профилю    
__________________________________________  с  прилагаемыми  к нему 
документами  в  соответствии  с  Федеральным  законом от 17.07.1999 
№178-ФЗ «О государственной социальной помощи» рассмотрено.
    Вы  включены в электронный реестр граждан, ожидающих путевку на 
санаторно-курортное    лечение.   По   мере   поступления   путевок   
соответствующего профиля лечения Вы будете проинформированы о сроке 
получения путевки.


Директор КУВО 
«УСЗН» района» 
     (В  редакции  Постановления  правительства Воронежской области
от 06.03.2014 г. N 196)
          _______________                  Ф.И.О.».
                                                      (подпись)

Приложение № 3
к Порядку предоставления отдельным категориям 
граждан путевок на санаторно-курортное лечение 
и  бесплатного проезда на междугородном транспорте 
к месту лечения и обратно


     (Утратило   силу  -  Постановление  правительства  Воронежской
области от 20.10.2011 г. N 904)



Приложение № 4
к Порядку
предоставления отдельным категориям 
граждан путевок на санаторно-курортное
лечение и бесплатного проезда
на междугородном транспорте
к месту лечения и обратно
     (В  редакции  Постановлений  правительства Воронежской области
от 29.02.2012 г. N 136; от 06.03.2014 г. N 196)


Ф.И.О.
                                                                                                                               Адрес
Бланк  КУВО
«УСЗН» района
     (В  редакции  Постановления  правительства Воронежской области
от 06.03.2014 г. N 196)
Уважаемый (ая)_________________!

    Филиалом КУВО «УСЗН» рассмотрено Ваше заявление от __________ о 
постановке   на   учет   для   получения   бесплатной   путевки  на  
санаторно-курортное лечение и прилагаемые к нему документы.
    Уведомляем  Вас  о  том,  что  включить  Вас  в реестр граждан, 
ожидающих путевку на санаторно-курортное лечение, не представляется 
возможным по причине*:
    1)  утраты права на получение социальных услуг, предусмотренных 
пунктом  1.1  части  1 статьи 6.2 Федерального закона от 17.07.1999 
№178-ФЗ «О государственной социальной помощи»;
    2)  отказа  от набора социальных услуг, предусмотренных пунктом 
1.1  части  1 статьи 6.2 Федерального закона от 17.07.1999 № 178-ФЗ 
«О государственной социальной помощи»;
    3) непредставление необходимых документов.
    Отказ  в постановке на учет для получения бесплатной путевки на 
санаторно-курортное  лечение  может быть обжалован в соответствии с 
действующим законодательством.

Управляющий филиалом 
КУВО «УСЗН» 
____________ района
Воронежской области                              __________   Ф.И.О.
(подпись)
*необходимое подчеркнуто                                                   


Приложение № 5 
к Порядку
предоставления отдельным категориям 
граждан путевок на санаторно-курортное
лечение и бесплатного проезда
на междугородном транспорте
к месту лечения и обратно
     (В  редакции  Постановлений  правительства Воронежской области
от 29.02.2012 г. N 136; от 06.03.2014 г. N 196)

Бланк  КУВО
«УСЗН» района
     (В  редакции  Постановления  правительства Воронежской области
от 06.03.2014 г. N 196)
Ф.И.О.
                                                                                                                               Адрес

                       У В Е Д О М Л Е Н И Е

    Сообщаем,  что  Вы  состоите  на учете для получения путевки на 
санаторно-курортное лечение по профилю _______________, № в очереди 
_____.




Управляющий филиалом 
КУВО «УСЗН» 
____________ района
Воронежской области                              __________   Ф.И.О.
(подпись)




дата


Приложение №6 
к Порядку 
предоставления отдельным категориям 
граждан путевок на санаторно-курортное
лечение и бесплатного проезда
на междугородном транспорте
к месту лечения и обратно
     (Дополнено  -  Постановление правительства Воронежской области
от 29.02.2012 г. N 136)
     (В  редакции  Постановления  правительства Воронежской области
от  06.03.2014  г.  N  196; от 17.12.2015 № 1007)

Руководителю департамента
труда и социального развития
Воронежской области

от __________________________________
(фамилия)
____________________________________,
(имя, отчество)
проживающего по адресу: _____________
_____________________________________
телефон ____________________________,
являющегося______________________________
(указать льготную категорию)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  выдать  мне  бесплатную  путевку  на санаторно-курортное 
лечение  в  соответствии  с рекомендуемым профилем лечения согласно 
медицинскому заключению.
    Медицинская  справка  №  ___________  от  _____________________  
прилагается.
    Заявление  об  отказе  от  услуги по предоставлению бесплатного 
санаторно-курортного  лечения,  предусмотренной пунктом 1.1 части 1 
статьи  6.2  Федерального  закона  от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ «О 
государственной  социальной  помощи», на 20__ год в территориальное 
отделение  Пенсионного  фонда  Российской  Федерации не подавал(а). 
______________________________________________________________________
(число, месяц и год подачи заявления)      (личная подпись заявителя)
_______________________________________________________________________

    Право  на  получение  в  20______  году  бесплатной  путевки на 
санаторно-курортное  лечение  в  соответствии с пунктом 1.1 части 1 
статьи  6.2  Федерального  закона  от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ «О 
государственной  социальной помощи» по данным Федерального регистра 
лиц,  имеющих право на получение государственной помощи, проверено. 

_______________________________________________________________________
 (должность, Ф.И.О. и подпись сотрудника, ответственного за выдачу
                          путевок, дата)

    В   случае   отказа  от  санаторно-курортной  путевки  обязуюсь  
возвратить  ее  в  филиал  КУВО «УСЗН» по месту получения путевки в 
срок не позднее 7 дней до начала срока ее действия.

    Подтверждаю   свое   согласие  на  обработку,  в  том  числе  в  
автоматизированном  режиме,  моих персональных данных; персональных 
данных представляемого мною лица (в случае, если заявитель является 
законным  представителем или представителем по доверенности), в том 
числе  данных:  документа, удостоверяющего личность, номеров СНИЛС, 
справки  по форме № 070/у  и  иных  персональных  данных,  в  целях  предоставления   государственных   услуг   оператору   персональных 
данных филиала казенного учреждения Воронежской области «Управление 
социальной защиты населения Воронежской области» района Воронежской 
области, расположенного по адресу:
(В   редакции   Постановления   правительства  Воронежской  области
от 17.12.2015 № 1007)

    Цель     обработки    персональных    данных:    предоставление    
государственной услуги.

    Согласие  действительно  до  его  отзыва. Согласие на обработку 
персональных  данных  может  быть  отозвано  мною путем направления 
оператору письменного отзыва.


« ____» _______________ 20 __ г.           ___________________
(подпись заявителя)


Приложение № 7
к Порядку 
предоставления отдельным категориям 
граждан путевок на санаторно-курортное
лечение и бесплатного проезда
на междугородном транспорте
к месту лечения и обратно
     (Дополнено  -  Постановление правительства Воронежской области
от 29.02.2012 г. N 136)

Ф.И.О.
                                                                                                                               Адрес
Бланк
 Департамента


                 Уважаемый (ая)_________________!

    Департамент  уведомляет  Вас об отказе в предоставлении путевки 
на санаторно-курортное лечение по причине*:
    1)  утраты права на получение социальных услуг, предусмотренных 
пунктом  1.1  части  1 статьи 6.2 Федерального закона от 17.07.1999 
№178-ФЗ «О государственной социальной помощи»;
    2)  отказа  от набора социальных услуг, предусмотренных пунктом 
1.1части  1статьи 6.2 Федерального закона от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О 
государственной социальной помощи»;
    3) предоставления путевки на санаторно-курортное лечение;
    4)  выезда  в  другое  место  жительства за пределы Воронежской 
области.

    Отказ     в     предоставлении     бесплатной     путевки    на    
санаторно-курортное  лечение  может быть обжалован в соответствии с 
действующим законодательством.



Заместитель руководителя департамента                     Ф.И.О.

*необходимое подчеркнуть


Приложение № 8
к Порядку
предоставления отдельным категориям 
граждан путевок на санаторно-курортное
лечение и бесплатного проезда
на междугородном транспорте
к месту лечения и обратно
     (Дополнено  -  Постановление правительства Воронежской области
от 29.02.2012 г. N 136)
     (В  редакции  Постановления  правительства Воронежской области
от  06.03.2014  г.  N  196; от 17.12.2015 № 1007)

Управляющему филиалом
 КУВО «УСЗН»

от __________________________________
(фамилия)
____________________________________,
(имя, отчество)
проживающего по адресу: _____________
_____________________________________
телефон ____________________________,
являющегося______________________________
(указать льготную категорию)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  предоставить мне специальный талон (именное направление) 
на проезд к месту лечения и обратно.
Основание: 
    1.     Санаторно-курортная     путевка    №    ___________    в    
санаторно-курортное                                      учреждение                                      
_____________________________________ со сроком заезда с________ по 
_________, выданная ______________________________________________.

    2.  Талон  №  2  на  получение  специального  талона  (именного  
направления)  на  проезд  к месту лечения для получения медицинской 
помощи,  выданный  _____________________  «____»_________  20___ г. 
прилагается.

    Заявление  об  отказе  от  услуги по предоставлению бесплатного 
проезда  к месту лечения и обратно, предусмотренной пунктом 2 части 
1  статьи  6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ «О 
государственной  социальной  помощи», на 20__ год в территориальное 
отделение  Пенсионного  фонда  Российской  Федерации не подавал(а). 

_______________________________________________________________
(число, месяц и год подачи заявления)     (личная подпись заявителя)

    В   случае   отказа  от  санаторно-курортной  путевки  обязуюсь  
одновременно  возвратить  специальный талон (именное направление) в 
филиал  КУВО  «УСЗН» по месту получения путевки в срок не позднее 7 
дней до начала срока ее действия.

    Подтверждаю   свое   согласие  на  обработку,  в  том  числе  в  
автоматизированном  режиме,  моих персональных данных; персональных 
данных представляемого мною лица (в случае, если заявитель является 
законным  представителем или представителем по доверенности), в том 
числе  данных:  документа, удостоверяющего личность, номеров СНИЛС, 
справки  по  форме № 070/у  и  иных  персональных  данных, в  целях  предоставления  государственных   услуг   оператору    персональных 
данных филиала казенного учреждения Воронежской области «Управление 
социальной защиты населения Воронежской области» района Воронежской 
области, расположенного по адресу:
(В   редакции   Постановления   правительства  Воронежской  области
от 17.12.2015 № 1007)

    Цель     обработки    персональных    данных:    предоставление    
государственной услуги.
    Согласие  действительно  до  его  отзыва. Согласие на обработку 
персональных  данных  может  быть  отозвано  мною путем направления 
оператору письменного отзыва.
« ____» _______________ 20__ г.         ___________________
 (подпись заявителя)


Приложение №9
к Порядку
предоставления отдельным категориям
граждан путевок на санаторно-курортное
лечение и бесплатного проезда
на междугородном транспорте
к месту лечения и обратно
     (Дополнено  -  Постановление правительства Воронежской области
от 29.02.2012 г. N 136)

                              ЖУРНАЛ
РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЙ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ БЕСПЛАТНОГО ПРОЕЗДА К МЕСТУ
  ЛЕЧЕНИЯ И ОБРАТНО В СООТВЕТСТВИИ С ПУНКТОМ 2 ЧАСТИ1 СТАТЬИ 6.2
       ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 17 ИЮЛЯ 1999 ГОДА № 178-ФЗ «О
 ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ» (ВЫДАЧА СПЕЦИАЛЬНОГО ТАЛОНА И
                   (ИЛИ) ИМЕНННОГО НАПРАВЛЕНИЯ)

|-------|-----|--------------|-----------|-----------|-----------|-----------------|-----------|----------|-------------|------------|-----------|
|Дата   |№ п/п|   Ф.И.О.,    |  Адрес,   |    Год    | Категория |  Основание на   |     №     | Маршрут  |    Срок     | Отметка о  | Примеча-  |
|       |     |   подпись    |  телефон  | рождения  |           |     выдачу      |специаль-но|следования|  действия   |   выдаче   |    ние    |
|       |     |  заявителя   |           |           |           |  специального   |го талона и|          |специаль-ного| специаль-  |           |
|       |     |              |           |           |           | талона и (или)  |   (или)   |          |  талона и   |ного талона |           |
|       |     |              |           |           |           |     именное     | именного  |          |    (или)    |  и (или)   |           |
|       |     |              |           |           |           |   направление   |направле-ни|          |  именного   |  именного  |           |
|       |     |              |           |           |           |                 |     я     |          | направления |направле-ния|           |
|       |     |              |           |           |           |                 |           |          |             |            |           |
|-------|-----|--------------|-----------|-----------|-----------|-----------------|-----------|----------|-------------|------------|-----------|
|   1   |  2  |      3       |     4     |     5     |     6     |        7        |     8     |    9     |     10      |     11     |    12     |
|-------|-----|--------------|-----------|-----------|-----------|-----------------|-----------|----------|-------------|------------|-----------|


Приложение № 10
к Порядку 
предоставления отдельным категориям 
граждан путевок на санаторно-курортное
лечение и бесплатного проезда
на междугородном транспорте
к месту лечения и обратно
     (Дополнено  -  Постановление правительства Воронежской области
от 29.02.2012 г. N 136)
     (В  редакции  Постановления  правительства Воронежской области
от 06.03.2014 г. N 196)

Ф.И.О.
                                                                                                                               Адрес
Бланк
 филиала

                 Уважаемый (ая)_________________!

    Филиалом КУВО «УСЗН» рассмотрено Ваше заявление от __________ о 
выдаче   специального   талона   и  или  (именного  направления)  и  
прилагаемые к нему документы рассмотрены.
    Уведомляем  Вас о том, что выдать Вам специальный талон и (или) 
именное  направление  не  представляется  возможным  по  причине*:  
    1)  утраты права на получение социальных услуг, предусмотренных 
пунктом  2  части  1  статьи  6.2 Федерального закона от 17.07.1999 
№178-ФЗ «О государственной социальной помощи»;
    2) отказа от набора социальных услуг, предусмотренных пунктом 2 
части  1  статьи  6.2 Федерального закона от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О 
государственной социальной помощи»;
    3) непредставление необходимых документов.
    Отказ в выдаче специального талона и (или) именного направления 
может    быть    обжалован    в    соответствии    с    действующим    
законодательством.


Управляющий филиалом 
КУВО «УСЗН» 
____________ района
Воронежской области                              __________   Ф.И.О.
(подпись)
*необходимое подчеркнуть


Приложение  № 11
к Порядку
предоставления отдельным категориям 
граждан путевок на санаторно-курортное
лечение и бесплатного проезда
на междугородном транспорте
к месту лечения и обратно
     (Дополнено  -  Постановление правительства Воронежской области
от 29.02.2012 г. N 136) 
     (В  редакции  Постановления  правительства Воронежской области
от  06.03.2014  г.  N  196; от 17.12.2015 № 1007)

Руководителю департамента
труда и социального развития
Воронежской области

от _________________________________
(фамилия)
___________________________________,
(имя, отчество)
проживающего по адресу: ____________
____________________________________
телефон ___________________________,
являющегося ____________________________
(указать льготную категорию)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу предоставить мне компенсацию расходов на оплату проезда _________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
(указать цель поездки: на санаторно-курортное лечение или на лечение
                  по направлению органов здравоохранения)
_______________________________________________________________________    
Прилагаю документы:
  1. Копия паспорта ____ № ___________, выданного_______________________
"___"___________ 20___ г.
 2. Отрывной талон санаторно-курортной путевки №______ серия  _________.
3. Талон № 2, выданный________________________ "____"__________ 20___г.
 4. Проездные документы: _______________________________________________
                               (указать направление и стоимость проезда)
                            _______________________________________________
                            _______________________________________________                                                 
_______________________________________________________________________

    Заявление  об  отказе  от  услуги по предоставлению бесплатного 
проезда  к месту лечения и обратно, предусмотренной пунктом 2 части 
1  статьи  6.2  Федерального закона от 17 июля1999 года № 178-ФЗ «О 
государственной  социальной  помощи», на 20__ год в территориальное 
отделение  Пенсионного  фонда  Российской Федерации не подавал (а). 
______________________________________________________________________
(число, месяц и год подачи заявления)       (личная подпись заявителя)                                                                                                                                                     

    Подтверждаю   свое   согласие  на  обработку,  в  том  числе  в  
автоматизированном  режиме,  моих персональных данных; персональных 
данных представляемого мною лица (в случае, если заявитель является 
законным  представителем или представителем по доверенности), в том 
числе  данных:  документа, удостоверяющего личность, номеров СНИЛС, 
справки по форме № 070/у  и  иных  персональных  данных,   в  целях  предоставления  государственных   услуг   оператору    персональных 
данных филиала казенного учреждения Воронежской области «Управление 
социальной защиты населения Воронежской области» района Воронежской 
области, расположенного по адресу:
(В   редакции   Постановления   правительства  Воронежской  области
от 17.12.2015 № 1007)

    Цель     обработки    персональных    данных:    предоставление    
государственной услуги.
    Согласие  действительно  до  его  отзыва. Согласие на обработку 
персональных  данных  может  быть  отозвано  мною путем направления 
оператору письменного отзыва.
« ____» _______________ 20 __ г.          ____________________
 (подпись заявителя)                                                                                                                       

Расписка-уведомление,
выдаваемая филиалом КУВО «Управление социальной защиты
населения Воронежской области»_________________  района федеральным льготным
категориям граждан при приеме документов на выплату компенсации 
расходов на оплату проезда к месту лечения и обратно
 
                             Заявление
гражданина ________________________________________________________________
                       (фамилия, имя, отчество, льготная категория)
    от «___»_____________20__ г., 
проживающего по адресу:________________________________________________ ,
и прилагаемые документы: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
для выплаты компенсации расходов на оплату проезда к месту лечения и обратно  
приняты филиалом казенного учреждения Воронежской области «Управление
социальной защиты населения Воронежской области» __________________________
района "____"___________ 20 _ г. Регистрационный № _________.

_________________________________________________________________________».
(должность, Ф.И.О. и подпись сотрудника, ответственного за выдачу путевок, дата)


Приложение №12
к Порядку
предоставления отдельным категориям
граждан путевок на санаторно-курортное
лечение и бесплатного проезда
на междугородном транспорте
к месту лечения и обратно
     (Дополнено  -  Постановление правительства Воронежской области
от 29.02.2012 г. N 136)

                              ЖУРНАЛ
РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЙ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ БЕСПЛАТНОГО ПРОЕЗДА К МЕСТУ
  ЛЕЧЕНИЯ И ОБРАТНО В СООТВЕТСТВИИ С ПУНКТОМ 2 ЧАСТИ1 СТАТЬИ 6.2
       ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 17 ИЮЛЯ 1999 ГОДА № 178-ФЗ «О
ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ» (ВЫПЛАТА КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ НА
                 ПРОЕЗД К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ И ОБРАТНО)

|-------|-----|------------|--------|-----------|------------------|---------|---------------------|------------|---------|-------------|--------|
|Дата   |№ п/п|  Ф.И.О.,   | Адрес, | Категория |   Основание на   |  Срок   |Основание на выплату |    Срок    |Марш-рут |    Сумма    | Приме- |
|       |     |  подпись   |телефон |           |     выплату      | лечения |компенсации расходов |санаторно-ку|следова-н|компенсации в| чание  |
|       |     | заявителя  |        |           |   компенсации    |         |  на проезд к месту  |  рортного  |   ия    |соответствии |        |
|       |     |            |        |           |расходов на проезд|         |санаторно-курортного |  лечения   |         | с решением  |        |
|       |     |            |        |           |к месту лечения и |         | лечения и обратно** |            |         |департамента |        |
|       |     |            |        |           |     обратно*     |         |                     |            |         |             |        |
|-------|-----|------------|--------|-----------|------------------|---------|---------------------|------------|---------|-------------|--------|
|   1   |  2  |     3      |   4    |     5     |        6         |    7    |          8          |     9      |   10    |     11      |   12   |
|-------|-----|------------|--------|-----------|------------------|---------|---------------------|------------|---------|-------------|--------|

    *копия  направления  на  лечение,  талон  №  2,  оформленные  в  
соответствии  с Приказом Министерства здравоохранения и социального 
развития  РФ  от  05.10.2005  №617  «О  порядке направления граждан 
органами  исполнительной  власти  субъектов  Российской Федерации в 
сфере  здравоохранения  к  месту  лечения  при  наличии медицинских 
показаний»
    ** номер путевки на санаторно-курортное лечение


Приложение № 13
к Порядку
предоставления отдельным категориям
граждан путевок на санаторно-курортное
лечение и бесплатного проезда
на междугородном транспорте
к месту лечения и обратно
     (Дополнено  -  Постановление правительства Воронежской области
от 29.02.2012 г. N 136)


Бланк Департамента
                                                                Ф.И.О.
                                                                 Адрес


                 Уважаемый (ая)_________________!

    Ваше   заявление  от  _______20__  г.  с  прилагаемыми  к  нему  
документами  о  выплате  компенсации  расходов  на оплату проезда к 
месту  лечения  и  обратно,  в соответствии с Приказом Министерства 
здравоохранения  и  социального  развития  Российской  Федерации от 
29.12.2004  №  328  «Об  утверждении  порядка предоставления набора 
социальных  услуг  отдельным  категориям  граждан» и постановлением 
правительства   Воронежской   области   от   11.02.2010  №  71  «Об  
утверждении  Порядка  предоставления  отдельным  категориям граждан 
путевок  на  санаторно-курортное  лечение  и бесплатного проезда на 
междугородном  транспорте  к месту лечения и обратно», рассмотрено. 
    Принято решение о назначении Вам компенсации расходов на оплату 
проезда  к  месту  лечения  и обратно согласно предоставленных Вами 
документов о понесенных расходах в сумме ________ рублей.


Заместитель  руководителя  департамента                             Ф.
И.О.».


Приложение № 14
к Порядку
предоставления отдельным категориям
граждан путевок на санаторно-курортное
лечение и бесплатного проезда
на междугородном транспорте
к месту лечения и обратно
     (Дополнено  -  Постановление правительства Воронежской области
от 29.02.2012 г. N 136)


                                                                Ф.И.О.
                                                                      
                                                                 Адрес
Бланк
 Департамента

                 Уважаемый (ая)_________________!

    Департамент  уведомляет  Вас  об  отказе  в выплате компенсации 
расходов  на  оплату проезда к месту лечения и обратно по причине*: 
    1)  утраты права на получение социальных услуг, предусмотренных 
пунктом  2  части  1  статьи  6.2 Федерального закона от 17.07.1999 
№178-ФЗ «О государственной социальной помощи»;
    2) отказа от набора социальных услуг, предусмотренных пунктом 2 
части  1  статьи  6.2 Федерального закона от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О 
государственной социальной помощи»;
    3) непредставление необходимых документов.
    Отказ  в выплате компенсации расходов на оплату проезда к месту 
лечения и обратно может быть обжалован в соответствии с действующим 
законодательством.


Заместитель руководителя департамента                     Ф.И.О.
      *необходимое подчеркнуть ».