Закон Санкт-Петербурга от 19.12.2003 № 734-110

Приложение 3

к Закону Санкт-Петербурга

"О выборах депутатов

муниципальных советов в

Санкт-Петербурге"

от 10 декабря 2003 года

№ 734-110

Подписной лист

в поддержку выдвижения кандидата в депутаты

муниципального совета муниципального образования

наименование муниципального образования
(фамилия, имя, отчество кандидата, дата и место рождения, образование, основное место работы или службы,
занимая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий),
адрес места жительства, вид, серия и номер документа, удостоверяющего личность,
наименование или код органа, выдавшего данный документ, дата его выдачи, сведения о судимостях кандидата,
гражданство, в том числе гражданство иностранного государства с указанием даты и оснований его приобретения)
Подписной лист удостоверяю:
	(фамилия, имя, отчество кандидата, подпись кандидата и дата ее внесения)

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте до 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)		Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт, и дата его выдачи	Дата внесения подписи	Подпись
Подписной лист удостоверяю:
			(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт, лица, собиравшего подписи)

(подпись лица, собирающего подписи, и дата ее внесения)