ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
Москва
22 февраля 2017 г. № 45
О внесении изменений в Порядок организации и проведения
контроля объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию, утвержденный приказом
Федерального фонда обязательного медицинского страхования
от 1 декабря 2010 г. № 230
Зарегистрирован Минюстом России 4 мая 2017 г.
Регистрационный № 46609
В соответствии с главой 9 Федерального закона от 29 ноября
2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в
Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской
Федерации, 2010, № 49, ст. 6422; 2011, № 49, ст. 7047; 2012, № 49,
ст. 6758; 2013, № 27, ст. 3477; № 48, ст. 6165; 2016, № 1, ст. 52)
и в целях совершенствования организации и проведения контроля
объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской
помощи по обязательному медицинскому страхованию
п р и к а з ы в а ю:
Внести изменения в Порядок организации и проведения контроля
объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской
помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный
приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования
от 1 декабря 2010 г. № 230 (зарегистрирован Министерством юстиции
Российской Федерации 28 января 2011 г., регистрационный № 19614) с
изменениями, внесенными приказом Федерального фонда обязательного
медицинского страхования от 16 августа 2011 г. № 144
(зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации
9 декабря 2011 г., регистрационный № 22523), приказом Федерального
фонда обязательного медицинского страхования от 21 июля 2015 г.
№ 130 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации
27 июля 2015 г., регистрационный № 38182), приказом Федерального
фонда обязательного медицинского страхования от 29 декабря 2015 г.
№ 277 (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации
27 января 2016 г., регистрационный номер № 40813), согласно
приложению к настоящему приказу.
Председатель Н.Н.Стадченко
_____________
Приложение
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 22 февраля 2017 г. № 45
Изменения, вносимые в Порядок организации и проведения
контроля объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию, утвержденный приказом
Федерального фонда обязательного медицинского страхования
от 1 декабря 2010 г. № 230
1. В пункте 10 слова "(кроме контроля при осуществлении
расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за
пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого
выдан полис обязательного медицинского страхования)" исключить.
2. В пункте 14:
а) подпункт "а" изложить в следующей редакции:
"а) повторных обращений по поводу одного и того же
заболевания: в течение 15 дней - при оказании
амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней - при
повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента
предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской
помощи;";
б) подпункт "б" считать утратившим силу.
3. В пункте 17 слова "определяется планом проверок страховыми
медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным
территориальным фондом обязательного медицинского страхования в
соответствии с пунктом 51 настоящего Порядка, и" исключить.
4. Абзац первый пункта 19 изложить в следующей редакции:
"19. По итогам плановой или целевой медико-экономической
экспертизы специалистом-экспертом составляется акт
медико-экономической экспертизы в двух экземплярах: один передается
в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой
медицинской организации/территориальном фонде обязательного
медицинского страхования.
В случае отсутствия дефектов медицинской помощи/нарушений при
оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований
для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты
медицинской помощи) составляется акт медико-экономической
экспертизы в соответствии с приложением 10 к настоящему Порядку.
В случае выявления дефектов медицинской помощи/нарушений при
оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований
для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты
медицинской помощи) составляется акт медико-экономической
экспертизы в соответствии с приложением 3 к настоящему Порядку.".
5. В пункте 21 после слов "проводится путем проверки" добавить
слова "(в том числе с использованием автоматизированной системы)".
6. В пункте 25:
а) подпункт "е" изложить в следующей редакции:
"е) повторного обоснованного обращения по поводу одного и того
же заболевания: в течение 15 дней - при оказании
амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней - при
повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента
предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской
помощи;";
б) подпункт "ж" считать утратившим силу.
7. В пункте 30:
а) слова "определяется планом проверок страховыми медицинскими
организациями медицинских организаций, согласованным
территориальным фондом обязательного медицинского страхования в
соответствии с пунктом 51 настоящего Порядка, и" исключить.
б) цифру "0,8" заменить на цифру "0,5".
8. В подпункте "а" пункта 33 после слов "средней
продолжительности лечения," добавить слова "укороченных или
удлиненных сроков лечения,".
9. В подпункте "б" пункта 34 слова ", разделенным по возрасту,
полу и другим признакам" исключить.
10. Пункт 37 изложить в следующей редакции:
"37. Экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим
проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется
экспертное заключение (приложение 11 к настоящему Порядку),
содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества
медицинской помощи, на основании которого составляется акт
экспертизы качества медицинской помощи.
В случае отсутствия дефектов медицинской помощи/нарушений при
оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований
для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты
медицинской помощи) составляется акт экспертизы качества
медицинской помощи в соответствии с приложением 6 к настоящему
Порядку.
В случае выявления дефектов медицинской помощи/нарушений при
оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований
для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты
медицинской помощи) составляется акт экспертизы качества
медицинской помощи в соответствии с приложением 5 к настоящему
Порядку.
В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона
результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные в
соответствии с приложением 5 к настоящему Порядку, являются
основанием для применения к медицинской организации мер,
предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора
на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате
медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)
(приложение 8 к настоящему Порядку).
Страховые медицинские организации на основании актов
экспертизы качества медицинской помощи готовят предложения по
улучшению качества медицинской помощи и направляют в
территориальный фонд обязательного медицинского страхования с
приложением планов мероприятий по устранению нарушений в оказании
медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества
медицинской помощи, представленных медицинскими организациями.".
11. Пункт 43 изложить в следующей редакции:
"43. Количество случаев, подвергаемых реэкспертизе,
определяется количеством поводов для их проведения в соответствии с
пунктами 40, 41 настоящего Порядка, и составляет:
а) от числа первичных медико-экономических экспертиз не менее:
8% - в круглосуточном стационаре;
8% - в дневном стационаре;
0,8% - при амбулаторно-поликлинической помощи;
3% - скорой медицинской помощи вне медицинской организации;
б) от числа первичных экспертиз качества медицинской помощи не
менее:
5% - в круглосуточном стационаре;
3% - в дневном стационаре;
0,5% - при амбулаторно-поликлинической помощи;
1,5% - скорой медицинской помощи вне медицинской организации.
В течение календарного года реэкспертизе должны быть
подвергнуты все страховые медицинские организации, осуществляющие
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, по
случаям оказания медицинской помощи во всех медицинских
организациях.".
12. В пункте 52 после слов "соответствующего запроса
медицинскую," добавить слова "в том числе в электронном виде при
использовании электронной медицинской карты,".
13. Пункт 57 дополнить абзацем следующего содержания:
"Медицинская организация уведомляет территориальный фонд
обязательного медицинского страхования в случае непредставления
страховой медицинской организацией акта в установленный срок.".
14. В пункте 58:
а) в абзаце втором после слов "и один экземпляр" добавить
слова "с планом мероприятий по устранению нарушений в оказании
медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества
медицинской помощи,";
б) дополнить абзацем следующего содержания:
"Страховая медицинская организация рассматривает протокол
разногласий в течение 10 рабочих дней с момента его получения и
направляет в медицинскую организацию результаты рассмотрения
протокола.".
15. В подпункте "б" пункта 66 слова "(по страховому случаю,
при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при
оказании медицинской помощи)" исключить.
16. В пункте 67:
а) абзац первый дополнить словами "с учетом результатов
рассмотрения протокола разногласия (при наличии) по пункту 58 и по
пункту 74 (при наличии) настоящего Порядка.";
б) абзац третий дополнить словами ", превышение установленного
времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой
медицинской помощи в экстренной форме;".
17. В пункте 73:
а) подпункт "в" изложить в следующей редакции:
"в) материалы внутреннего контроля по оспариваемому случаю.";
б) дополнить абзацем следующего содержания:
"К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля
качества медицинской помощи (при наличии).".
18.Пункт 77 дополнить абзацем следующего содержания:
"При несогласии территориального фонда обязательного
медицинского страхования по месту страхования с результатами
медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества
медицинской помощи, территориальные фонды обязательного
медицинского страхования согласовывают кандидатуру
специалиста-эксперта и/или эксперта качества медицинской помощи и
территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит
соответствующую экспертизу повторно.".
19. В приложениях 3, 5 к настоящему Порядку слово "(целевой)"
исключить.
20. В приложении 6 к настоящему Порядку:
а) слово "(плановой)" заменить словом "(сводный)";
б) слова "Выявленные дефекты медицинской помощи/нарушения при
оказании медицинской помощи (в соответствии с Перечнем оснований
для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи - Приложение 8 к
настоящему Порядку):" заменить словами "Проверено случаев оказания
медицинской помощи:";
в) таблицу изложить в следующей редакции:
|---|-------------|------------|------------|---|---------|-------|
| № | № полиса | Вид, № | Даты |Код|Оплачено |Служеб-|
|п/п|обязательного| медицинской| обращений |МКБ|за меди- | ная |
| |медицинского |документации|------|-----| | цинские |отметка|
| | страхования | |начало|конец| | услуги | |
|---|-------------|------------|------|-----|---|---------|-------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|---|-------------|------------|------|-----|---|---------|-------|
| | | | | | | | |
|---|-------------|------------|------|-----|---|---------|-------|
г) слова "Из них признано содержащими дефекты медицинской
помощи/нарушения при оказании медицинской помощи: _________________
Подлежат неоплате/уменьшению оплаты _________ случаев на сумму
______ руб.
Штраф по _____________ случаям на сумму ________________ руб."
исключить.
21. В приложении 8 к настоящему Порядку:
а) пункт 3.11. признать утратившим силу;
б) подпункт 1.1.3. пункта 1.1., пункт 3.5., пункт 4.2.,
подпункт 4.6.1. пункта 4.6. изложить в следующих редакциях:
"1.1.3. нарушение условий оказания медицинской помощи, в том
числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в
плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи
при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме.";
"3.5. Нарушения при оказании медицинской помощи (в частности,
дефекты лечения, преждевременная выписка), вследствие которых, при
отсутствии положительной динамики в состоянии здоровья,
потребовалось повторное обоснованное обращение застрахованного лица
за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 15
дней со дня завершения амбулаторного лечения; повторная
госпитализация в течение 30 дней со дня завершения лечения в
стационаре; повторный вызов скорой медицинской помощи в течение 24
часов от момента предшествующего вызова.";
"4.2. Отсутствие в первичной медицинской документации
результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов,
дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния
здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия
предоставления медицинской помощи и провести оценку качества
оказанной медицинской помощи.";
"4.6.1. Некорректное применение тарифа, требующее его замены
по результатам экспертизы.";
в) пункт 4.6. дополнить новым подпунктом 4.6.2:
"4.6.2. Включение в счет на оплату медицинской
помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе
сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи
пациенту.".
22. В приложении 10 к настоящему Порядку:
а) слово "(плановой)" исключить;
б) таблицу изложить в следующей редакции:
|---|-------------|------------|------------|---|---------|-------|
| № | № полиса | Вид, № | Даты |Код|Оплачено |Служеб-|
|п/п|обязательного| медицинской| обращений |МКБ|за меди- | ная |
| |медицинского |документации|------|-----| | цинские |отметка|
| | страхования | |начало|конец| | услуги | |
|---|-------------|------------|------|-----|---|---------|-------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|---|-------------|------------|------|-----|---|---------|-------|
| | | | | | | | |
|---|-------------|------------|------|-----|---|---------|-------|
в) слова "Признаны содержащими дефекты/нарушения _____________
случаев на сумму ____________ рублей.
Не предъявлено для медико-экономической экспертизы __________.
Подлежат неоплате/уменьшению оплаты _________ случаев на сумму
____________ рублей.
Штраф по ____________ случаям на сумму ______________ рублей."
исключить.
_____________
