Указание Центрального банка Российской Федерации от 07.12.2015 № 3882-У

Раздел 3. Размер вознаграждения страхового брокера за осуществление консультационной деятельности и иной связанной с оказанием услуг по страхованию деятельности

Наименование показателя	Код строки	Всего за отчетный период
1	2	3
Вознаграждение, полученное за осуществление консультационной деятельности	100
Вознаграждение, полученное за осуществление иной связанной с оказанием услуг по страхованию деятельности	110
Итого	120

Раздел 4. Информация об операциях, подлежащих обязательному контролю, сообщения о которых приняты Федеральной службой по финансовому мониторингу

Наименование показателя	Код строки	Всего за отчетный период
1	2	3
Количество операций, подлежащих обязательному контролю, сообщения о которых приняты Федеральной службой по финансовому мониторингу, ед.	100

Должностное лицо, ответственное

за составление отчетности   __________________ __________________

                               (должность)          (Ф.И.О.)

____________________________     __________________________

(номер контактного телефона)       (адрес электронной почты)

Руководитель страхового брокера – юридического лица

(страховой брокер – индивидуальный предприниматель) _________     ________________________

                                                    (подпись)      (расшифровка подписи)

«___» ______________ 20___ г.

Приложение 2

к Указанию Банка России

от  7  декабря  2015 года №  3882-У

«О внесении изменений в Указание Банка России

от 19 декабря 2014 года № 3499-У

«О формах, сроках и порядке составления

и представления форм статистической отчетности

страховыми брокерами в Центральный банк

Российской Федерации»

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	Основной государственный регистрационный номер  (ОГРН)	Основной  государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)	Регистрационный номер записи в едином государственном реестре субъектов страхового дела  (ЕГРССД)

СВЕДЕНИЯ О ФИНАНСОВЫХ ПОКАЗАТЕЛЯХ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТРАХОВОГО БРОКЕРА

за январь –______________ 20 ____ г.

Полное наименование организации/фамилия, имя, отчество  индивидуального предпринимателя(последнее – при наличии)___________________________________________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________________________________

Код формы по ОКУД 0420104

Квартальная

тыс. руб.

Раздел 1. Собственные средства страхового брокера – юридического лица

Наименование показателя	Код строки	На начало отчетного года	На конец отчетного периода
1	2	3	4
Уставный капитал	100
Собственные акции (доли), выкупленные у акционеров (участников)	110	(    )	(    )
Переоценка внеоборотных активов	120
Добавочный капитал (без переоценки)	130
Резервный капитал	140
Нераспределенная прибыль (непокрытый убыток)	150
Итого собственных средств	160
Справочно
Заемные средства	200

Раздел 2.  Денежные средства и банковские вклады (депозиты) страхового брокера

Подраздел 2.1. Денежные средства страхового брокера

Номер строки	ИНН/TIN кредитной организации	Регистрационный номер кредитной организации  (код СВИФТ)	Код страны регистрации кредитной организации	Наименова-ние кредитной организации	Код валюты денеж-ных средств	Стоимость денежных средств на конец отчетного периода
						всего	из нее на специальном банковском счете
1	2	3	4	5	6	7	8
2.1.1. Денежная наличность
1	х	х	х	х			х
2	х	х	х	х			х
Итого	х	х	х	х	х		х
2.1.2. Денежные средства на счетах в кредитных организациях
1
2
Итого	х	х	х	х	х
2.1.3. Прочие денежные средства
1	х	х	х	х			х
2	х	х	х	х			х
Итого	х	х	х	х	х		х
Итого по подраз-делу 2.1	х	х	х	х	х		х

Подраздел 2.2. Банковские вклады (депозиты) страхового брокера

Номер строки	ИНН/TIN кредитной организации	ОГРН кредит-ной органи-зации	Код страны регис-трации кредит-ной органи-зации	Наимено-вание кредит-ной органи-зации	Код валюты банков-ского вклада (депози-та)	Стоимость банковского вклада (депозита) на конец отчетного периода
						всего	из нее стоимость вклада, удостоверенного депозитным сертификатом
1	2	3	4	5	6	7	8
1
2
Итого по подразделу 2.2	х	х	х	х	х

Раздел 3. Сведения о банковских гарантиях, полученных страховым брокером

Номер строки	ИНН/TIN кредитной организации, выдавшей банковскую гарантию	Регистрационный номер кредитной организации (код СВИФТ)	Код страны регистрации кредитной организации	Наименование кредитной организации	Код валюты банковской гарантии	Сумма банковской гарантии	Дата начала срока действия банковской гарантии	Дата окончания срока действия банковской гарантии
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1
2
Итого	х	х	х	х	х		х	х